Millised ravimid võivad põhjustada sekundaarset afs. Antifosfolipiidide sündroom: mis on ohtlik? Antifosfolipiidide sündroomi laboratoorsed kriteeriumid

Antifosfolipiidsündroom (APS) on omandatud autoimmuunhaigus, mille puhul immuunsüsteem toodab antikehi (antifosfolipiidseid antikehi, aPL) inimese enda rakumembraanides või teatud verevalkudes olevate fosfolipiidide vastu. Sel juhul täheldatakse vere hüübimissüsteemi kahjustusi, patoloogiat raseduse ja sünnituse ajal, trombotsüütide arvu vähenemist, samuti mitmeid neuroloogilisi, naha- ja kardiovaskulaarseid häireid.

Antifosfolipiidide sündroomi naha ilmingud

Haigus kuulub trombofiilsete rühma. See tähendab, et selle peamine manifestatsioon on erinevate veresoonte korduv tromboos.

Esimest korda esitas teavet spetsiifiliste autoantikehade rollist hüübimissüsteemi häirete tekkes, aga ka haiguse iseloomulikest sümptomitest 1986. aastal inglise reumatoloog G. R. W. Hughes ja 1994. aastal rahvusvahelisel sümpoosionil. Londonis tehti ettepanek kasutada mõistet "Hughes'i sündroom".

Antifosfolipiidide sündroomi levimus elanikkonnas ei ole täielikult uuritud: erinevatel andmetel leitakse tervete inimeste verest spetsiifilisi antikehi 1–14% juhtudest (keskmiselt 2–4%), nende arv suureneb vanus, eriti krooniliste haiguste esinemisel. Siiski on haiguse esinemissagedus noortel (isegi tõenäolisem lastel ja noorukitel) oluliselt kõrgem kui eakatel.

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on fosfolipiidivastased antikehad heterogeenne immunoglobuliinide rühm, mis reageerib erineva struktuuriga negatiivselt või neutraalselt laetud fosfolipiididega (näiteks kardiolipiinivastased antikehad, beeta-2-glükoproteiini vastased antikehad, luupuse antikoagulant).

Märgitakse, et naised haigestuvad 5 korda sagedamini kui mehed, haripunkt langeb keskeas (umbes 35 aastat).

Sünonüümid: Hughesi sündroom, fosfolipiidide sündroom, fosfolipiidsete antikehade sündroom.

Põhjused ja riskitegurid

Haiguse põhjused pole veel kindlaks tehtud.

Märgitakse, et mõnede viirus- ja bakteriaalsete infektsioonide taustal tekib fosfolipiidivastaste antikehade taseme mööduv tõus:

• C-hepatiit;
• infektsioonid, mida põhjustavad Epstein-Barri viirus, inimese immuunpuudulikkuse viirus, tsütomegaloviirus, parvoviirus B19, adenoviirus, herpes zoster, leetrid, punetised, gripiviirused;
• pidalitõbi;
• tuberkuloos ja teiste mükobakterite põhjustatud haigused;
• salmonelloos;
• stafülokoki ja streptokoki infektsioonid;
• Q palavik; ja jne.

Haiguse arengut ei ole võimalik meditsiini praegusel arengutasemel ära hoida.

Teatavasti on antifosfolipiidide sündroomiga patsientidel esinemissagedus erinevatesse autoimmuunhaigustesse suurem kui elanikkonnas keskmiselt. Selle fakti põhjal viitavad mõned teadlased geneetilisele eelsoodumusele haigusele. Selle juhtumi tõestuseks on toodud statistilised andmed, mille kohaselt 33% APS-iga patsientide sugulastest olid antifosfolipiidsete antikehade kandjad.

Kõige sagedamini mainitakse Euroopa ja Ameerika populatsioonides kolmepunktilist geneetilist mutatsiooni, mis võivad olla seotud haiguse tekkega: Leideni mutatsioon (vere hüübimisfaktori V mutatsioon), protrombiini G20210A geeni mutatsioon ja defekt 5,10-metüleentetrahüdrofolaadi reduktaasi C677T geen.

Haiguse vormid

Eristatakse järgmisi antifosfolipiidide sündroomi alatüüpe:

• antifosfolipiidide sündroom (areneb mis tahes haiguse taustal, sagedamini autoimmuunne, tuvastati 1985. aastal);
• primaarne antifosfolipiidide sündroom (kirjeldatud 1988. aastal);
• katastroofiline (CAPS, kirjeldatud 1992. aastal);
• seronegatiivne (SNAFS, eraldati 2000. aastal eraldi rühmaks);
• tõenäoline APS ehk preantifosfolipiidide sündroom (kirjeldatud 2005. aastal).

2007. aastal tuvastati sündroomi uued sordid:

• mikroangiopaatiline;
• korduv katastroof;
• rist.

Seoses muude patoloogiliste seisunditega klassifitseeritakse antifosfolipiidide sündroom järgmiselt:

• esmane (on iseseisev haigus, mis ei ole seotud teiste patoloogiatega);
• sekundaarne (areneb kaasuva süsteemse erütematoosluupuse või muude autoimmuunhaiguste, luupuselaadse sündroomi, infektsioonide, pahaloomuliste kasvajate, vaskuliidi, teatud ravimite farmakoteraapia taustal).

Sümptomid

Antifosfolipiidsete antikehade tsirkulatsiooniga seotud kliiniline pilt süsteemses vereringes varieerub asümptomaatilisest antikehade kandmisest kuni eluohtlike ilminguteni. Tegelikult võib antifosfolipiidide sündroomi kliinilises pildis osaleda mis tahes organ.

Antifosfolipiidide sündroomi peamised ilmingud on erinevate veresoonte korduv tromboos.

Antikehad võivad negatiivselt mõjutada hüübimissüsteemi regulatiivseid protsesse, põhjustades nende patoloogilisi muutusi. Samuti tuvastati aPL mõju loote arengu põhifaasidele: viljastatud munaraku implantatsiooni (fikseerumise) raskused emakaõõnde, platsenta verevoolu häired, platsenta puudulikkuse teke.

Peamised seisundid, mille ilmnemine võib viidata antifosfolipiidide sündroomi esinemisele:

• korduv tromboos (eriti alajäsemete süvaveenid ja ajuarterid, süda);
• korduv kopsuemboolia;
• ajuvereringe mööduvad isheemilised häired;
• insult;
• episündroom;
• koreiformne hüperkinees;
• hulgi neuriit;
• migreen;
• põiki müeliit;
• sensoneuraalne kuulmislangus;
• mööduv nägemise kaotus;
• paresteesia (tuimustunne, roomav roomamine);
• lihaste nõrkus;
• pearinglus, peavalud (kuni väljakannatamatud);
• intellektuaalse sfääri rikkumised;
• müokardiinfarkt;
• südame klapiaparaadi kahjustus;
• krooniline isheemiline kardiomüopaatia;
• intrakardiaalne tromboos;
• arteriaalne ja pulmonaalne hüpertensioon;
• maksa, põrna, soolte või sapipõie südameinfarkt;
• pankreatiit;
• astsiit;
• neeruinfarkt;
• äge neerupuudulikkus;
• proteinuuria, hematuuria;
• nefrootiline sündroom;
• nahakahjustus (livedo reticularis - esineb enam kui 20% patsientidest, tromboflebiitilised haavandid, sõrmede ja varvaste gangreen, erineva intensiivsusega mitmed hemorraagid, lilla varba sündroom);
• sünnituspatoloogia, esinemissagedus - 80% (loote kadu, sagedamini II ja III trimestril, hiline preeklampsia, preeklampsia ja eklampsia, emakasisene kasvupeetus, enneaegne sünnitus);
• trombotsütopeenia 50 kuni 100 x 10 9 / l.

Diagnostika

Paljude sümptomite tõttu, mis võivad haigust avaldada, on diagnoosimine sageli keeruline.

Antifosfolipiidsündroomi diagnoosimise täpsuse parandamiseks formuleeriti 1999. aastal klassifitseerimiskriteeriumid, mille kohaselt loetakse diagnoos kinnitatuks, kui esineb (vähemalt) ühe kliinilise ja ühe laboratoorse tunnuse kombinatsioon.

Märgitakse, et naised kannatavad antifosfolipiidide sündroomi all 5 korda sagedamini kui mehed, haripunkt toimub keskeas (umbes 35 aastat).

Kliinilised kriteeriumid (anamneesiandmete põhjal) on veresoonte tromboos (üks või mitu mis tahes kaliibriga veresoonte tromboosi episoodi mis tahes kudedes või elundites ja tromboos peab olema instrumentaalselt või morfoloogiliselt kinnitatud) ja raseduse patoloogia (üks loetletud võimalustest või nende kombinatsioon):

• üks või mitu normaalse loote emakasisese surma juhtu pärast 10. rasedusnädalat;
• üks või mitu normaalse loote enneaegse sünnituse juhtu enne 34. rasedusnädalat raske preeklampsia või eklampsia või raske platsentapuudulikkuse tõttu;
• kolm või enam järjestikust normaalse raseduse spontaanse katkemise juhtumit (kumma vanema anatoomiliste defektide, hormonaalsete häirete ja kromosoomianomaaliate puudumisel) enne 10. rasedusnädalat.

Laboratoorsed kriteeriumid:

• kardiolipiini IgG või IgM isotüübi antikehad, mis tuvastati seerumis keskmises või kõrges kontsentratsioonis vähemalt 2 korda vähemalt 12 nädalat hiljem standardiseeritud ensüümi immuunanalüüsi (ELISA) abil;
• beeta-2-glükoproteiin-1 IgG- ja (või) IgM-isotüübi antikehad, mis tuvastati seerumis keskmises või kõrges kontsentratsioonis vähemalt 2 korda vähemalt 12 nädalat hiljem standardmeetodil (ELISA);
• luupuse antikoagulant plasmas kahel või enamal uuringujuhtumil vähemalt 12-nädalase intervalliga, määratud vastavalt rahvusvahelistele soovitustele.

Antifosfolipiidide sündroom loetakse kinnitatuks, kui on täidetud üks kliiniline ja üks laboratoorsed kriteeriumid. Haigus on välistatud, kui kliiniliste ilminguteta või ilma aPL-i kliiniliste ilminguteta antifosfolipiid-antikehi tuvastatakse vähem kui 12 nädala või üle 5 aasta jooksul.

Ravi

Puuduvad üldtunnustatud rahvusvahelised standardid haiguse raviks; immunosupressiivsed ravimid ei ole näidanud piisavat efektiivsust.

Antifosfolipiidide sündroomi farmakoteraapia on peamiselt suunatud tromboosi ennetamisele, kasutatakse järgmist:

• kaudsed antikoagulandid;
• trombotsüütide vastased ained;
• lipiidide taset alandavad ained;
• aminokinoliini preparaadid;
• antihüpertensiivsed ravimid (vajadusel).

Võimalikud tüsistused ja tagajärjed

Peamine oht antifosfolipiidide sündroomiga patsientidele on trombootilised tüsistused, mis mõjutavad ettearvamatult mis tahes organeid, mille tulemuseks on ägedad häired elundi verevoolus.

Fertiilses eas naistel on lisaks märkimisväärsed tüsistused:

• raseduse katkemine;
• emakasisene kasvupeetus platsenta verevoolu kahjustuse ja kroonilise hüpoksia tagajärjel;
• platsenta eraldumine;
• gestoos, preeklampsia, eklampsia.

Erinevatel andmetel leitakse tervete inimeste veres antifosfolipiidseid antikehi 1–14% juhtudest (keskmiselt 2–4%), nende arv suureneb koos vanusega, eriti krooniliste haiguste esinemisel.

Prognoos

Arteriaalset tromboosi, kõrget trombootiliste tüsistuste esinemissagedust ja trombotsütopeeniat peetakse APS-i letaalsuse suhtes ebasoodsateks prognostilisteks teguriteks ning luupuse antikoagulandi olemasolu on üheks laboratoorseks markeriks. Haiguse kulg, trombootiliste tüsistuste raskusaste ja levimus on ettearvamatud.

Ärahoidmine

Haiguse arengut ei ole võimalik meditsiini praegusel arengutasemel ära hoida. Sellegipoolest võimaldab pidev dispanservaatlus hinnata trombootiliste tüsistuste tekkeriski, sageli neid ennetada ja õigeaegselt avastada kaasuvaid haigusi.

YouTube'i video artikli teemal:

Antifosfolipiidide sündroomi (APS) korral naistel, kellel on tavaline raseduse katkemine, loote emakasisene surm või selle arengu hilinemine veres, määratakse raseda naise kehas toodetud antikehad tema enda fosfolipiidide vastu - spetsiaalsed keemilised struktuurid, millest seinad ja ehitatakse rakkude muud osad. Need antikehad (APA) põhjustavad verehüüvete teket platsenta veresoonte moodustumisel, mis võib põhjustada loote emakasisese arengu hilinemist või selle emakasisest surma, platsenta irdumist ja raseduse tüsistuste teket. Samuti tuvastatakse APS-i põdevate naiste veres luupuse antikoagulant (aine, mis määratakse veres süsteemse erütematoosluupuse 1 korral).

APS-i tüsistusteks on raseduse katkemine ja enneaegne sünnitus, preeklampsia (raseduse tüsistused, mis väljenduvad vererõhu tõusus, valgu ilmnemises uriinis, tursetes), loote-platsenta puudulikkus (selles seisundis on lootel hapnikupuudus).

APS-i korral on raseduse ja sünnituse tüsistuste sagedus 80%. Reproduktiivsüsteemi erinevate elementide antifosfolipiidide antikehi leitakse 3% kliiniliselt tervetest naistest, raseduse katkemise korral - 7-14% naistest, kahe või enama spontaanse abordi esinemise korral ajaloos - igal kolmandal patsiendil.

Antifosfolipiidide sündroomi ilmingud

Kell esmane API tuvastatakse ainult spetsiifilised muutused veres.

Kell sekundaarne API raseduse või viljatuse tüsistusi täheldatakse patsientidel, kellel on autoimmuunhaigused nagu süsteemne erütematoosluupus, autoimmuunne türeoidiit (kilpnäärme põletik), reuma jne.

Primaarsel ja sekundaarsel APS-il on sarnased kliinilised ilmingud: harilik raseduse katkemine, mittearenevad rasedused I-II trimestril, emakasisene loote surm, enneaegne sünnitus, rasked preeklampsia vormid, loote-platsenta puudulikkus, rasked sünnitusjärgse perioodi tüsistused, trombotsütopeenia (vähenemine trombotsüütide arvus). Kõigil juhtudel on loote muna surma esilekutsujaks DIC kroonilise vormi tekkimine.

Vaatlused näitavad, et ilma ravita esineb loote surm 90–95% AFA-ga naistest.

Korduva raseduse katkemisega patsientide hulgas avastatakse APS 27–42%. Selle seisundi esinemissagedus kogu elanikkonna hulgas on 5%.

Raseduse ettevalmistamine antifosfolipiidide sündroomiga

Eriti oluline on raseduse ettevalmistamine naistel, kellel on esinenud mittearenenud rasedusi, spontaanseid aborte (7-9 nädala pärast), varajast ja hilist toksikoosi, koorioni irdumist (platsenta). Nendel juhtudel viiakse läbi suguelundite infektsioonide uuring (ensüümi immuunanalüüsiga - ELISA, polümeraasi ahelreaktsioon - PCR), hemostaasi - vere hüübimissüsteemi näitajate (hemostasiogramm) uuring, välistab luupuse antikoagulandi (LA) olemasolu. , AFA, hindavad immuunsüsteemi spetsiaalsete analüüside abil.

Seega hõlmab raseduse ettevalmistamine järgmisi samme:

1. Abikaasade reproduktiivsüsteemi seisundi hindamine. Endokriinsete häirete korrigeerimine (hormonaalravi).
2. Paari uurimine nakkustekitaja tuvastamiseks, kasutades PCR-i (patogeeni DNA tuvastamine) ja serodiagnoosi (selle patogeeni antikehade tuvastamine), mis peegeldab protsessi aktiivsuse astet. Tuvastatud infektsioonide ravi kemoterapeutiliste ja ensüümpreparaatidega (VOBEIZIM, FLOGENSIM), immunoglobuliinid (IMMUNOVENIIN).
3. Immuunsüsteemi seisundi uurimine, selle korrigeerimine meedikute abiga (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFERON); lümfotsütoteraapia (naise abikaasa lümfotsüütide sisseviimine); mikrotsirkulatsiooni hemostaasi süsteemi kontroll ja korrigeerimine (KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUYUL).
4. Autoimmuunprotsesside ja nende mõju tuvastamine (selleks kasutatakse glükokortikoide ja alternatiivseid ravimeid: ensüüme, interferooni indutseerijaid).
5. Mõlema abikaasa energia metabolismi korrigeerimine: metaboolne teraapia hapnikupuuduse vähendamiseks kudedes - kudede hüpoksia (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, metaboolsed kompleksid).
6. Psühhokorrektsioon - ärevuse, hirmu, ärrituvuse kõrvaldamine; kasutatakse antidepressante MAGNE-B6(see ravim parandab ainevahetusprotsesse, sealhulgas ajus). Erinevate psühhoteraapia meetodite rakendamine.
7. Erinevate elundite haiguste esinemisel rasedust planeerivatel abikaasadel on vaja konsulteerida spetsialistiga, et hinnata haige organi kahjustuse astet, organismi kohanemisvõimet ja loote arengu prognoosi. välja arvatud geneetilised kõrvalekalded.

Kõige sagedamini avastatakse APS-i juuresolekul krooniline viirus- või bakteriaalne infektsioon. Seetõttu on raseduse ettevalmistamise esimene etapp antibakteriaalne, viirusevastane ja immunokorrektiivne ravi. Paralleelselt määratakse ka teisi ravimeid.

APS-iga rasedate hemostaasisüsteemi (hüübimissüsteemi) näitajad erinevad oluliselt füsioloogilise raseduse kulgemisega naiste näitajatest. Juba raseduse esimesel trimestril tekib trombotsüütide hüperfunktsioon, mis on sageli resistentne käimasolevale ravile. II trimestril võib see patoloogia süveneda ja põhjustada hüperkoagulatsiooni suurenemist (vere hüübimise suurenemist), intravaskulaarse tromboosi aktiveerumist. Veres on DIC väljakujunemise tunnused. Need näitajad tuvastatakse vereanalüüsi - koagulogrammi abil. Raseduse kolmandal trimestril suurenevad hüperkoagulatsiooninähtused ja neid on võimalik normilähedastes piirides hoida ainult aktiivse raviga vere hüübimissüsteemi näitajate kontrolli all. Sarnaseid uuringuid tehakse nende patsientidega ka sünnituse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil.

Ettevalmistuse teine ​​etapp algab pärast ravi uuesti läbivaatusega. See hõlmab hemostaasi kontrolli, luupuse antikoagulanti (LA), AFA-d. Hemostaasi muutustega kasutatakse trombotsüütidevastaseid aineid - ravimeid, mis takistavad verehüüvete teket (ASPIRIIN, KURANTIIL, TRENTAL, RHEOPOLIGLUKIIN, INFUKOOL), antikoagulandid (GE-PARIN, FRAKSIPARIN, FRAGMIN).

Planeeritud raseduse alguses (pärast uuringut ja ravi) viiakse läbi loote-platsenta kompleksi moodustumise dünaamiline jälgimine, looteplatsenta puudulikkuse ennetamine ja platsenta funktsiooni korrigeerimine selle muutumisel. (ACTOVEGIN, INSTENON).

Raseduse juhtimine antifosfolipiidide sündroomi korral

Alates esimesest trimestrist, mis on autoimmuunpatoloogia tingimustes loote arengu kõige olulisem periood, jälgitakse hemostaasi iga 2-3 nädala järel. Alates varasest kuupäevast on planeeritud kontseptsiooni tsüklis võimalik, on ette nähtud ravi hormoonidega - glükokortikoididega, millel on allergiavastane, põletikuvastane, šokivastane toime. Glükokortikoidide kombinatsioon (METIPRED,DEXA-METASOON, PREDNISOLOON jne) koos antiagregantide ja antikoagulantidega võtab aktiivsuse ära ja viib APA organismist välja. Tänu sellele väheneb hüperkoagulatsioon, normaliseerub vere hüübivus.

Kõigil APS-iga patsientidel on krooniline viirusinfektsioon (herpes simplex viirus, papilloomiviirus, tsütomegaloviirus, Coxsackie viirus jne). Raseduse kulgemise iseärasuste tõttu on glükokortikoidide kasutamine isegi minimaalsetes annustes võimalik selle infektsiooni aktiveerumine. Seetõttu on raseduse ajal soovitatav läbi viia 3 profülaktilise ravi kuuri, mis koosneb intravenoossest manustamisest IMMUNOGLOBULIIN-NA annuses 25 ml (1,25 g) või OCTAGAMA 50 ml (2,5 g) ülepäeviti, kokku kolm annust; samal ajal määratakse küünlad koos VIFERON. Väikesed immunoglobuliini annused ei pärsi immunoglobuliinide tootmist, vaid stimuleerivad organismi kaitsevõimet.

Immunoglobuliini uuesti kasutuselevõtt viiakse läbi 2-3 kuu pärast ja enne sünnitust. Immunoglobuliini sisseviimine on vajalik viirusinfektsiooni ägenemise vältimiseks, autoantikehade tootmise pärssimiseks. Samal ajal tekib raseda kehas kaitse (passiivne immuunsus) kroonilise infektsiooni ja veres ringlevate autoantikehade eest ning kaudselt ka loote kaitse nende eest.

Immunoglobuliini kasutuselevõtuga võivad tekkida tüsistused allergiliste reaktsioonide, peavalude kujul ja mõnikord katarraalsed nähtused (nohu jne). Nende tüsistuste vältimiseks on vaja kontrollida immuunsüsteemi, interferooni seisundit IgG, IgM ja IgA klasside immunoglobuliinide määramisega veres (IgM ja IgA antikehad tekivad nakkustekitaja esmakordsel kehasse sisenemisel ja ravi ajal). nakkusprotsessi ägenemine, IgG jääb kehasse pärast nakatumist). Madala IgA taseme korral on immunoglobuliini manustamine võimalike allergiliste reaktsioonide tõttu ohtlik. Selliste tüsistuste vältimiseks antakse naisele enne immunoglobuliinide kasutuselevõttu antihistamiinikumid, misjärel määratakse rohkelt vedelikku, teed, mahla, külmetushaigustega sarnaste sümptomite korral palavikuvastaseid ravimeid. Neid ravimeid ei tohi manustada tühja kõhuga – vahetult enne protseduuri peab patsient sööma.

Viimastel aastatel on ilmunud uuringud, kus APS-i ravi üheks paljutõotavaks valdkonnaks on infusioonravi hüdroksüetüülitud tärklise (HES) lahustega, mis parandab vere mikrotsirkulatsiooni veresoonte kaudu. Hüdroksüetüülitud tärklise II põlvkonna lahuste kliinilised uuringud (INFUCOL-GEK) paljudes Vene Föderatsiooni kliinikutes on nad näidanud oma tõhusust ja ohutust.

On teada, et platsenta veresoonte tromboos ja isheemia (vereringe puudumisega piirkondade ilmumine) rasedatel naistel, kellel on APS, algab raseduse varases staadiumis, mistõttu platsenta puudulikkuse ravi ja ennetamine on läbi viidud alates raseduse esimesest trimestrist kontrolli all -Lem hemostaas. Alates 6-8 rasedusnädalast kasutatakse glükokortikoidravi taustal trombotsüütidevastaste ainete ja antikoagulantide järkjärgulist määramist. (KURANTÜL, THEONIKOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAKSIPARIIN). Hemostaasi muutuste (trombotsüütide hüperfunktsioon jne) ja resistentsuse korral trombotsüütide vastaste ainete suhtes koos selle raviga määratakse ravikuur INFUKOLA igal teisel päeval intravenoosselt tilguti.

APS-iga rasedatel naistel on oht looteplatsenta puudulikkuse tekkeks. Need nõuavad platsenta vereringe seisundi, loote-platsenta verevoolu hoolikat jälgimist, mis on ultraheli Doppleri tegemisel võimalik. See uuring viiakse läbi raseduse 2. ja 3. trimestril, alates 16. nädalast, intervalliga 4-6 nädalat. See võimaldab õigeaegselt diagnoosida platsenta arengu tunnuseid, selle seisundit, verevoolu häireid selles, samuti hinnata ravi efektiivsust, mis on oluline loote hüpotroofia, platsenta puudulikkuse tuvastamisel.

Lootepatoloogia vältimiseks määratakse varajase rasedusega APS-iga naistele ainevahetust parandav ravi. See kompleks (mida ei saa asendada rasedate naiste regulaarsete multivitamiinide võtmisega) sisaldab ravimeid ja vitamiine, mis normaliseerivad redoks- ja ainevahetusprotsesse keha rakutasandil. Raseduse ajal on soovitatav sellist ravikuuri läbi viia 3-4 korda, mis kestab 14 päeva (2 skeemi iga 7 päeva kohta). Nende ravimite võtmise ajal jäetakse multivitamiinid ära ja kuuride vahel on soovitatav jätkata multivitamiinide võtmist.

Platsenta puudulikkuse vältimiseks APS-iga naistel soovitatakse seda kasutada ka raseduse teisel trimestril, 16-18 nädala jooksul. ACTOVEGINA suukaudselt tablettidena või intravenoosselt tilgutades. Kui ilmnevad loote platsenta puudulikkuse nähud, on ravimid nagu TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM. Kui kahtlustatakse loote arengu mahajäämust (hüpotroofiat), viiakse läbi spetsiaalne ravikuur (INFEZOL ja muud ravimid).

Käesolevas artiklis kirjeldatud APS-iga rasedate naiste ravi taktikat on praktikas testitud ja see on näidanud kõrget efektiivsust: 90–95% naistest lõpeb rasedus õigeaegselt ja ohutult, eeldusel, et patsiendid teevad kõik vajalikud uuringud ja kohtumised.

APS-iga naiste vastsündinuid uuritakse ainult varajase neonataalse perioodi keerulise kulgemise korral (sünnitusmajas). Sel juhul viiakse läbi immuunseisundi uuring, samuti lapse seisundi hormonaalne hindamine.

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on kliiniliste ja laboratoorsete nähtude kogum, mis on põhjustatud fosfolipiidide ja fosfolipiididega seonduvate valkude vastaste antikehade olemasolust organismis. Fosfolipiidid on rakumembraani aluseks. Nende vastased antikehad reageerivad nende ainetega ja kahjustavad rakumembraane. Selle tulemusena areneb välja rida funktsioone, sealhulgas:

• veenide või arterite ummistus (tromboos);
• raseduse katkemine ja muu sünnituspatoloogia;
• trombotsüütide arvu vähenemine veres (trombotsütopeenia).

Selle seisundi põhjused pole teada. Teatud seos on varasemate nakkushaigustega. APS-i tekkeks on pärilik eelsoodumus. See sündroom võib raskendada süsteemse erütematoosluupuse kulgu või, vastupidi, eelneda selle arengule.

Räägime sellest, kuidas on seotud antifosfolipiidide sündroom ja rasedus.

Noore naise süvaveenide tromboos võib olla antifosfolipiidide sündroomi tunnuseks.

Üsna sageli panevad seda tõsist haigust kahtlustama vaid korduvad spontaansed abordid. Mõelge, millised sümptomid võivad aidata APS-i diagnoosimisel enne rasedust. See on vajalik õigeaegse ravi alustamiseks ja loote surma vältimiseks.

Haiguse kõige levinum sümptom on. Kõige sagedamini on kahjustatud alajäsemete süvaveenid. Kuid mõnikord kannatavad ka pindmised veenid, samuti maksa, neerupealiste ja muude organite veresooned. Süvaveenide tromboosiga kaasneb jäseme valu ja turse, selle temperatuuri tõus. Selles seisundis võib tekkida ohtlik tüsistus -. See võib väljenduda püsiva köha, hemoptüüsi, õhupuudusena. Raskematel juhtudel esineb terav valu rinnus, tugev õhupuudus, naha tsüanoos. Kopsuarteri trombemboolia võib põhjustada patsiendi surma.

Kui noorel naisel tekib insult, tuleb alati välistada mööduv isheemiline atakk, tugeva pearingluse episoodid, krambid, APS-i põhjustatud ajuarterite tromboos. Mõnel juhul võib arteriaalne tromboos avalduda migreeni või isegi ägedate psüühikahäiretena.

Patsientidel võib südame-veresoonkonna süsteem olla kahjustatud. Ehhokardiograafia näitab ventiilide muutust koos kasvude - taimestiku moodustumisega. Märgid või ilmuvad. Noore naise motiveerimata õhupuuduse, nõrkuse, turse, südamepekslemise ilmnemine ning see peaks olema ka põhjus APS-i põhjalikuks uurimiseks ja välistamiseks.

Üsna iseloomulikud on nahakahjustused - livedo reticularis, nahahaavandid, purpur, taldade ja peopesade punetus (erüteem).

Patsientide veres leitakse trombotsüütide arvu vähenemine. Üsna sageli on trombotsütopeenia kombineeritud hemolüütilise aneemiaga. Kalduvus veritsusele ei ole iseloomulik ja esineb kõige sagedamini üleannustamise korral.

Sünnituspatoloogia APS-is

Naistel võib APS avalduda harjumuspärase raseduse katkemisena, spontaansete korduvate nurisünnitustena. Pärast kolme spontaanset aborti suureneb uue raseduse katkestamise oht varases staadiumis 45% -ni.

Tekib arengupeetus või emakasisene loote surm, ilmnevad nähtused. Rasedus katkeb kõige sagedamini II ja III trimestril. Ilma ravita täheldatakse sellist kurba tulemust 90–95% patsientidest. Õigeaegse õige ravi korral on raseduse ebasoodsa arengu tõenäosus kuni 30%.

Raseduse patoloogia variandid:

• terve loote seletamatu surm kogu raseduse vältel;
• terve loote surm preeklampsia või platsenta puudulikkuse tõttu kuni 34 rasedusnädalani;
• vähemalt kolm iseeneslikku aborti enne 10. rasedusnädalat, kui vanematel puuduvad kromosoomianomaaliad, emal hormonaalsed või anatoomilised suguelundite häired.

Raseduse juhtimise tunnused

Raseduse planeerimise perioodil peaks reumatoloog, kardioloog ja teised spetsialistid naist hoolikalt uurima.

Raseduse ajal on vajalik igakuine loote arengu ultraheliuuring. Platsenta vereringet tuleks hinnata doppleromeetria abil. III trimestril on vaja regulaarselt läbi viia kardiotokograafiat, et mitte jätta vahele loote hapnikunälga algust platsenta puudulikkuse tõttu.

Fosfolipiidide vastaste antikehade määramine toimub 6. rasedusnädalal ja enne planeeritud sünnitust.

Vere hüübimissüsteemi näitajaid tuleks regulaarselt määrata, sealhulgas pärast sünnitust. See aitab vähendada trombootiliste tüsistuste riski.
Kui muutused viitavad vere hüübivuse suurenemisele, tuleb patsiendile saadavat hepariini annust suurendada.

Hepariin, sealhulgas madala molekulmassiga, nõuab rinnaga toitmisest keeldumist. Seda juhul, kui oht ema tervisele ja elule on ebaproportsionaalselt suurem kui mis tahes tagajärjed lapsele kunstliku toitmise ajal.

Antifosfolipiidide sündroomi ravi raseduse ajal

Kui naisel diagnoositi APS enne rasedust, ei esine haiguse kliinilisi ilminguid ja see avaldub ainult laboratoorsete muutuste kaudu, võib ravi hõlmata ainult atsetüülsalitsüülhapet annuses kuni 100 mg päevas, kuid sellest on kasu. ravi ei ole täielikult välja töötatud.

Teine asümptomaatilise APS-i ravivõimalus on hüdroksüklorokviin. See ravim on eriti näidustatud, kui naisel on kaasuvad sidekoehaigused, sealhulgas süsteemne erütematoosluupus. Kui asümptomaatilisel patsiendil on tromboosi oht (operatsioon, pikaajaline liikumatus), määratakse hepariin profülaktilises annuses.

Olulised tegurid trombootiliste tüsistuste ennetamisel asümptomaatilisel patsiendil on suitsetamisest loobumine ja kehakaalu normaliseerumine.

Raseduse puudumisel on APS-i tüsistuste ennetamise peamiseks vahendiks varfariin, mis takistab tromboosi teket. Siiski on see raseduse ajal vastunäidustatud. Selle kasutamine sel perioodil põhjustab nn varfariini embrüopaatia (lootekahjustus) arengut. See väljendub luusüsteemi, nina vaheseina, neuroloogiliste häirete arengus.

Korduva raseduse katkemisega naistel on näidustatud ravi hepariiniga. Uuringud ei ole näidanud madala molekulmassiga hepariinide eeliseid fraktsioneerimata hepariinide ees. Madala molekulmassiga hepariinid on aga mugavamad, kuid kallimad. On ette nähtud ravi madala molekulmassiga hepariinidega koos atsetüülsalitsüülhappe väikeste annustega. Selline teraapia suurendab võimalust rasestuda ja sünnitada terve laps kaks kuni kolm korda. Enoksipariini kasutatakse kõige sagedamini subkutaanselt annuses 20 mg päevas. See ravim ei läbi platsentat ega kahjusta sündimata last.

Glükokortikosteroidhormoonide kasutamine sel eesmärgil on palju vähem efektiivne. Paljud teadlased soovitavad aga lisaks hepariinipreparaatidele kasutada glükokortikoide väikestes annustes (prednisooni osas 5-10 mg).

Glükokortikosteroide kasutatakse tingimata selliste rasedusaegsete tüsistuste tekkeks nagu katastroofiline mikroangiopaatia. Samal ajal on ette nähtud antikoagulandid, plasmaferees, külmutatud plasma ja inimese immunoglobuliini sisseviimine.

Läbiviidud ravimteraapia, mille eesmärk on ennetada platsenta puudulikkust.

Pärast sünnitust määratakse APS-iga naine eluaegsele varfariinravile.

Pereallikakeskuse juhataja Veronika Ulanova räägib, kuidas diagnoosida ja ravida antifosfolipiidide sündroomi raseduse ajal:

"luupuse antikoagulantide" esinemisega seotud hüübimisdefektid

Muud täpsustatud veritsushäired (D68.8)

Reumatoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Ülevenemaaline avalik organisatsioon Venemaa Reumatoloogide Liit

Kliinilised juhised "Antifosfolipiidide sündroom" läbisid avaliku eksami, kokku lepitud ja heaks kiidetud 17. detsembril 2013 RDA juhatuse täiskogu koosolekul, mis toimus koos Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi profiilikomisjoniga erialal "reumatoloogia". (RDA president, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik - E.L. Nasonov)

Antifosfolipiidide sündroom (APS)- sümptomite kompleks, sealhulgas korduv tromboos (arteriaalne ja/või venoosne), sünnituspatoloogia (sagedamini lootekaotuse sündroom) ja on seotud fosfolipiidivastaste antikehade (aPL) sünteesiga: antikardiolipiini antikehad (aCL) ja/või luupuse antikoagulant (LA) ) ja/või b2-glükoproteiin I (anti-b2-GP I) vastased antikehad. APS on autoimmuunse tromboosi mudel ja kuulub omandatud trombofiiliate hulka.

ICD kood 10
D68.8 (jaotises muud vere hüübimishäired; "luupuse antikoagulantide" esinemisega seotud hüübimisdefektid O00.0 spontaansed patoloogilise raseduse korral)

Diagnostika

Diagnostilised kriteeriumid

Tabel 1. APS-i diagnostilised kriteeriumid

Diferentsiaaldiagnoos

APS-i diferentsiaaldiagnostika h sõltub olemasolevatest kliinilistest ilmingutest. On mitmeid geneetiliselt määratud ja omandatud haigusi, mis põhjustavad korduvat raseduse katkemist, trombemboolilisi tüsistusi või mõlemat (tabel 3).

Tabel 3 Antifosfolipiidide sündroomi diferentsiaaldiagnoos

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

1. Arteriaalse ja/või venoosse tromboosi ja aPL-iga patsientide ravi, kes ei vasta olulise APS-i (madala taseme seroloogilised markerid) kriteeriumidele, ei erine sarnaste trombootiliste tulemustega aPL-negatiivsete patsientide ravist ( tõendite tase 1C)
Kommentaarid. Süstemaatilise ülevaate andmed näitavad, et venoosse trombemboolia ja aPL-iga patsiendid, isegi kui nad ei vasta APS-i diagnoosimise laboratoorsetele kriteeriumidele, ei erine antikoagulantidega ravi mitte-aPL-i tromboosiga patsientide ravist. Tavaliselt määratakse kõigepealt hepariinid: fraktsioneerimata (tavalised) või madala molekulmassiga või pentasahhariidid, millele järgneb üleminek K-vitamiini antagonistidele (VKA) (varfariin).

2. Teatud APS-i ja esmase veenitromboosiga patsientidel on soovitatav määrata K-vitamiini antagonistid (VKA) rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) sihtväärtusega vahemikus 2,0-3,0 ( tõendite tase 1B)
Kommentaarid. Kaks kliinilist uuringut on näidanud, et kõrge intensiivsusega (INR>3,0) hüpokoagulatsioon ei ületa korduva tromboosi ennetamisel standardtaset (INR 2,0-3,0) ja seda seostati sagedasemate hemorraagiliste tüsistustega. Ühes töös, kus võrreldi kahte kõrge intensiivsusega ja standardset režiimi, näidati, et kõrge intensiivsusega hüpokoagulatsioon oli seotud kõrge verejooksu sagedusega, kuid paradoksaalsel kombel sagedasemate trombembooliliste tüsistustega, mis on ilmselt seotud INR sagedaste kõikumistega. .

3. Määratletud APS-i ja arteriaalse tromboosiga patsiendid peaksid saama varfariini INR-i sihtväärtusega > 3,0 või kombineerituna väikeses annuses aspiriiniga (INR 2,0-3,0). ( Tõendite taset ei hinnatud kokkuleppe puudumise tõttu.) Mõned eksperdid usuvad, et sellistes olukordades on õigustatud ainult trombotsüütide vastased ained (aspiriin või klopidogreel) või VKA-d, mille INR-i sihtväärtus on 2,0–3,0)
Kommentaarid. Retrospektiivses uuringus märgiti, et ei väikeses annuses aspiriini ega K-vitamiini antagonistid standardse (mõõduka intensiivsusega) hüpokoagulatsiooniga ei olnud efektiivsed sekundaarseks tromboprofülaktikaks aPL ja arteriaalse tromboosiga patsientidel. Teises prospektiivses kaheaastases uuringus ei täheldatud aPL-positiivse ja negatiivse insuldiga patsientidel erinevust vastuses aspiriinile ega antikoagulantidele. Seda uuringut ei saa aga ekstrapoleerida insuldi ja olulise APS-iga patsientide populatsioonile, aPL-i taset uuriti uuringusse sisenemise alguses, mis võib kaasa tuua ajutise positiivse aPL-iga patsientide kaasamise. Hüpokoagulatsiooni intensiivsuse erinevustest on räägitud viimased 10 aastat. Süsteemses ülevaates jõuti järeldusele, et usaldusväärse APS-i korral täheldati standardse hüpokoagulatsiooni korral suurt kordumise riski ja tromboosi kordumine oli harvem, kui INR > 3,0. Veelgi enam, verejooksust tingitud surm oli palju harvem kui tromboosist tingitud surm.

4. Enne kõrgetasemelise hüpokoagulatsiooni või antikoagulantide ja trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete kombinatsiooni määramist tuleb hinnata patsiendi verejooksu riski.

5. SLE-ta patsiente, kellel on üks mittekardioemboolse insuldi episood, madala tromboosiriskiga aPL-profiil ja pöörduvad esilekutsuvad tegurid, võib eraldi käsitleda trombotsüütidevastase ravi kandidaatidena.

6. Usaldusväärse APS-i ja tromboosiga patsiendid peaksid saama antitrombootilist ravi pikka aega (eluaegselt) ( tõendite tase 1C)

7. Patsiendid, kellel on üks madala riskiga aPL-profiiliga venoosse tromboosi juhtum ja teadaolevad mööduvad provotseerivad tegurid, võivad piirduda antikoagulantraviga 3–6 kuu jooksul. (tõendite tase ei ole hinnatud)

8. APL-ga, kuid ilma SLE-ta ja eelneva tromboosita patsientidel, kellel on kõrge riskiga aPL-profiil, on soovitatav kasutada pikaajalist väikeses annuses aspiriini, eriti kui on olemas muud tromboosi riskifaktorid ( tõendite tase 2C)
Kommentaarid. APL või klassikaliste CV riskifaktoritega SLE-ga patsientidel tuleks kaaluda esmast tromboosi profülaktikat, kuigi aspiriini efektiivsus nendel juhtudel on vaieldav, peamiselt SLE-ta patsientidel.

9. SLE-patsientidel, kellel on positiivne VA või püsivalt positiivne aCL mõõdukal või kõrgel tasemel, on soovitatav esmane tromboosprofülaktika hüdroksüklorokviiniga (HC). tõendite tase 1B,mõned töörühma liikmed toetasid GC kasutamise tõendite taset 2B) ja aspiriini väikesed annused ( tõendite tase 2B)
Kommentaarid. HC-l on lisaks põletikuvastasele toimele antitrombootiline toime, inhibeerides trombotsüütide agregatsiooni ja arahhidoonhappe vabanemist aktiveeritud trombotsüütidest.

11. Kõigil kõrge riskiga aPL profiiliga patsientidel tuleb jälgida kardiovaskulaarseid tegureid, sõltumata varasemast tromboosist, kaasuvast SLE-st või APS-i täiendavatest ilmingutest. (tõendite taset ei hinnata)
Kommentaarid. APS-iga patsientidel on sageli ka muid täiendavaid kardiovaskulaarseid riskitegureid, nagu: hüpertensioon, suitsetamine, hüperkolesteroleemia, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine Juhtumikontrolli uuringus kahekordistus insuldi risk VA-ga suitsetajatel naistel võrreldes mittesuitsetajatega; rasestumisvastaste vahendite kasutamine suurendas insuldiriski 7 korda. Selles uuringus olid kõik müokardiinfarktiga naised selle arengu ajal suitsetajad.

Sünnituspatoloogia on APS-i üks peamisi aspekte ja APS-i diagnostiliste kriteeriumide kriteerium. APS-i sünnituspatoloogia hõlmab ema tromboosi, korduvaid spontaanseid aborte enne 10 rasedusnädalat, hiliseid ebasoodsaid raseduse tagajärgi (näiteks emakasisene loote surm, preeklampsia, platsenta puudulikkus, emakasisene kasvupeetus, enneaegne sünnitus). Isegi praeguste soovituste kohaselt optimaalse ravi korral varieeruvad APS-iga naiste kõrvalnähud 20–30% juhtudest.

1. Tromboprofülaktika asümptomaatiliste aPL-positiivsetel naistel raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil tuleb läbi viia vastavalt riskipõhisele lähenemisviisile. (tõendite taset ei hinnata)

2. Hüdroksüklorokviin on soovitatav esmaseks tromboosprofülaktikaks asümptomaatilise aPL-positiivse rasedatel naistel, eriti neil, kellel on sidekoehaigus (tõendite tase ei ole hinnatud) (tõendite taset ei hinnata).

3. Suure tromboosiriskiga olukordades (perioperatiivne periood, pikaajaline immobilisatsioon) on asümptomaatilise aPL-positiivsetele naistele soovitatav kasutada hepariini profülaktilisi annuseid.
Kommentaarid. Tromboprofülaktika vajadus aPL-ga naistel, kellel pole anamneesis tromboosi tüsistusi, on ekspertide seas endiselt vastuoluline. Suitsetamisest loobumine ja kehamassiindeksi kõrgele tasemele langetamine on nende naiste tromboosi ennetamise üks olulisi tingimusi. Ekspertide arvamus suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmisel selle rühma kõrge tromboosiriski kohta oli üksmeelne. Mõned eksperdid on soovitanud neid kombineerida antikoagulantidega, kuid protromboosirisk võib kaaluda üles rasestumisvastaste vahendite kasulikkuse. Arvestades antikoagulantide kõrvaltoimete riski, ei nõustu enamik eksperte sünnitusjärgse varfariini kasutamisega aPL-positiivsetel, kuid asümptomaatiliselt patsientidel. Seoses aspiriini väikeste annuste võtmisega on ekspertide arvamus samuti vastuoluline. See põhineb kahe randomiseeritud uuringu järeldustel, kus üks märkis selle naiste rühma raseduse edukat lõppemist aspiriini väikeste annuste taustal, teine ​​​​märkis selle ebaefektiivsust tromboosi profülaktikas. Kuid enamik uuringuid toetab hepariini profülaktilisi annuseid kõrge riskiga aPL profiilis.

4. APS-iga rasedate naiste raviks on soovitatav kasutada hepariine (fraktsioneerimata või madala molekulmassiga) koos väikeses annuses aspiriiniga või ilma (tõendite tase 1c).
Kinnitatud soovitusegaEULARSLE ja APS-iga rasedate naiste ravis. Hepariini efektiivsus APS-iga naistel on tõestatud ja kirjanduses on sellele palju tähelepanu pööratud, tegelikult märgitakse seda praegu selle kasutamisega rasedatel naistel, kelle puhul ei ole varasema kaotuse põhjus teada. Cochrane'i süsteemses ülevaates ja metaanalüüsis jõuti järeldusele, et mittefraktsioneeriva hepariini ja aspiriini kasutamine vähendas raseduse katkemise määra kuni 54% naistel, kellel oli aPL ja varasem sünnituspatoloogia. Madala molekulmassiga hepariinide paremuse kohta võrreldes mittefraktsioneeriva hepariiniga kombinatsioonis aspiriiniga ei ole piisavalt teavet. Kaks väikest uuringut näitasid mõlema hepariini sarnasust aPL-i rasedatel naistel.

5. Tromboosi sekundaarne ennetamine APS-iga naistel sünnitusjärgsel perioodil on eluaegne, K-vitamiini antagonistide määramisega ja hüpokoagulatsiooni taseme säilitamisega 2,0 kuni 3,0 - venoosse tromboosi korral ja üle 3,0 - arteriaalsete tromboosi korral. (tõendite tase 1B)

6. Katastroofiline mikroangiopaatia raseduse ajal või sünnitusjärgsel perioodil hõlmab tavaliselt efektiivset antikoagulantravi ja intravenoosseid glükokortikoide (GC) ± plasmafereesi, millele järgneb ühe rühma värskelt külmutatud plasma ja intravenoosne inimese immunoglobuliini manustamine, olenevalt kliinilisest olukorrast.

Resistentsete vormide sünnitusjärgsel perioodil on üksikuid teateid geneetiliselt muundatud ravi (rituksimab, komplementaab anti-TNF inhibiitorid) efektiivsuse kohta.

Katastroofilise antifosfolipiidsündroomi (CAPS) kliinilised juhised.
CAPS-i iseloomustab paljude elundite kaasamine patoloogilisesse protsessi lühikese aja jooksul. Histoloogiline pilt ilmneb väikeste veresoonte oklusiooni olemasolust ja laboratoorsed markerid veres on antifosfolipiidsed antikehad (aPL). Patofüsioloogia seisukohalt on CAPS trombootiline mikroangiopaatia, mida iseloomustab difuusne trombootiline mikrovaskulopaatia. Kuigi CAPS moodustab 1% kõigist APS-i juhtudest, on need tavaliselt 30–50% surmaga lõppenud juhtudest eluohtlikud.

CAPS-i esialgsed klassifikatsiooni diagnostikakriteeriumid koos diagnostilise algoritmiga töötati välja 2003. aastal. CAPS-i algoritmi täiustamiseks ja täpsemaks diagnoosimiseks töötati välja CAPS-algoritmi samm-sammult lähenemine. See algoritm hõlmas varasemat APS-i või püsivat aPL-positiivsust, kaasatud elundite arvu, tulemuse aega, mikrotromboosi olemasolu biopsial ja muid andmeid mitme tromboosi põhjuse selgitamiseks.

Tõenduspõhist teavet esitatakse neljas retrospektiivses uuringus, milles analüüsiti CAPS-i registrit. Kõige olulisemad järeldused CAPS-ravi kohta on järgmised:
1. Kõrge taastumise tase saavutatakse antikoagulantide (AC) kombinatsiooniga GC pluss plasmavahetusega (plasmaferees (PF) (77,8% versus 55,4% sellise kombinatsiooni puudumisel p = 0,083), pärast antikoagulantravi pluss GC , pluss PF/või IV immunoglobuliin (69% versus 54,4% sellise kombinatsiooni puudumisel p=0,089).
2. Isoleeritud GC kasutamist seostati madala taastumismääraga (18,2% versus 58,1% ravimata GC episoodidest).
3. Tsüklofosfamiidi (CF) kasutamine parandas CAPS-iga patsientide elulemust SLE taustal.
4. Suremus vähenes 53%-lt patsientidel, kellel oli CAPS enne 2000. aastat, 33,3%-ni neil, kes läbisid CAPS-i 2001. aastast 2005. aasta veebruarini (p = 0,005, tõenäosussuhe (OR) 2,25; 95% konfidentsiaalne intervall (CI) 1,27-3.999 ). Selle suremuse vähenemise peamine seletus oli AA + GK + PF ja/või IV immunoglobuliini kombineeritud kasutamine.

Ülaltoodud järelduste põhjal on soovitatav CAPS-i ravistrateegiasse kaasata tromboosi (peamiselt infektsioonid) kaasnevate riskifaktorite tuvastamine ja ravi ning AA kombinatsioon HA pluss PF ja/või IV inimese immunoglobuliiniga. CAPS-i ravis. CAPS-i tekkega SLE taustal võib vastunäidustuste puudumisel ja eriti teiste SLE kliiniliste ilmingute esinemisel soovitada CF-i intravenoosset manustamist.

CAPS-i rahvusvahelise registri andmed ei andnud vastuseid selle API variandi vastuolulistele ja tundmatutele aspektidele. Esimene ja võib-olla kõige olulisem teadmata on põhjus, miks väikesel arvul aPL-ga patsientidel tekib hulgiorganpuudulikkus, mida nimetatakse CAPS-iks. Lisaks on klassikalise APS-i ja CAPS-iga patsientide jaotus vanuse, soo, seose SLE-ga, aPL-profiili järgi sarnane. Patofüsioloogilisest vaatepunktist on CAPS trombootiline mikroangiopaatiline seisund, mida iseloomustab difuusne trombootiline mikrovaskulopaatia. Sarnased patoloogilised leiud võivad esineda ka muude seisundite korral, nagu trombootiline trombotsütopeeniline purpur (TTP), hemolüütiline ureemiline sündroom (HUS), pahaloomuline hüpertensioon, HELLP sündroom, sünnitusjärgne neerupuudulikkus ja preeklampsia. Trombootilist mikroangiopaatiat, millega kaasneb aPL esinemine veres, kirjeldatakse kõigi ülaltoodud seisundite korral, mis viib mõiste "mikroangiopaatiline antifosfolipiididega seotud sündroom" ja viib diagnostiliste otsinguteni. Siiski on aPL allikas ja patogeenne potentsiaal nendes tingimustes teadmata; eeldatakse, et aPL võib põhjustada endoteelirakkude häireid ja kahjustusi, mis viib katastroofilise tulemuseni. Teine oluline punkt peaks olema APS-i patsientide tuvastamine, kellel on kõrge risk CAPS-i tekkeks. APL-iga patsientide katastroofiliste episoodide tekke ärahoidmiseks on provotseerivate tegurite tuvastamine ja ravi hädavajalik. Antikoagulantide kasutamise katkestamine või madal rahvusvaheline normaliseeritud suhe (INR) oli üks neist teguritest 8% katastroofiepisoodidega patsientidest, kuid APS-iga patsiente ravivad arstid peaksid olema eriti ettevaatlikud kliinilistes olukordades, kus antikoagulantide kasutamine tuleb lõpetada, näiteks kirurgiliste sekkumiste korral. Arutelu sellel teemal jätkub randomiseeritud kontrollitud uuringute puudumise tõttu. Küsimused kõige sobivama hepariini (fraktsioneeritud või väikese molekulmassiga hepariini), optimaalse INR-i väärtuse pärast CAPS-i, GC-de algannuste ja nende languse kiiruse, PF-i läbiviimise tõhusa protokolli, plasmavahetuslahuste tüüpide ja Inimese IV inimese immunoglobuliini annused ja kestus on tulevaste uuringute objektid.

Rahvusvahelise AFL-i kongressi raames ekspertkomisjon soovitas CAFS-is:
Fraktsioneerimata või madala molekulmassiga hepariini kasutamine terapeutilistes annustes niipea kui võimalik. Pärast ägedat faasi peavad CAPS-iga patsiendid jätkama antikoagulantravi kogu elu, et vältida korduvat tromboosi. VKA kasutamisel jääb hüpokoagulatsiooni tase vastuoluliseks: keskmise intensiivsusega (INR 2,0 kuni 3,0) või kõrge intensiivsusega (üle 3,0). Enamik eksperte soovitab kõrget hüpokoagulatsiooni.

· GC-ravi varajane sissejuhatus, kuid algannus on muutuv.

Autoimmuunpatoloogia, mis põhineb antikehade moodustumisel fosfolipiidide vastu, mis on rakumembraanide peamised lipiidkomponendid. Antifosfolipiidide sündroom võib avalduda venoosse ja arteriaalse tromboosi, arteriaalse hüpertensiooni, südameklapihaiguste, sünnituspatoloogia (korduv raseduse katkemine, loote emakasisene surm, preeklampsia), nahakahjustuste, trombotsütopeenia, hemolüütilise aneemiana. Antifosfolipiidide sündroomi peamised diagnostilised markerid on kardiolipiini ja luupuse antikoagulandi vastased antikehad. Antifosfolipiidide sündroomi ravi taandub tromboosi ennetamisele, antikoagulantide ja trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete määramisele.

Üldine informatsioon

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on häirete kompleks, mis on põhjustatud autoimmuunreaktsioonist rakumembraanidel esinevatele fosfolipiidide struktuuridele. Seda haigust kirjeldas üksikasjalikult inglise reumatoloog Hughes 1986. aastal. Andmed antifosfolipiidide sündroomi tegeliku levimuse kohta puuduvad; On teada, et fosfolipiidide vastaste antikehade ebaoluline tase vereseerumis on leitud 2-4% praktiliselt tervetest inimestest ja kõrge tiitriga - 0,2%. Antifosfolipiidsündroomi diagnoositakse 5 korda sagedamini noortel naistel (20-40-aastased), kuigi mehed ja lapsed (sh vastsündinu) võivad selle haiguse all kannatada. Multidistsiplinaarse probleemina köidab antifosfolipiidsündroom (APS) reumatoloogia, sünnitusabi ja günekoloogia ning kardioloogia spetsialistide tähelepanu.

Põhjused

Antifosfolipiidide sündroomi tekke põhjused pole teada. Vahepeal on uuritud ja tuvastatud tegureid, mis soodustavad fosfolipiidide vastaste antikehade taseme tõusu. Seega täheldatakse viiruslike ja bakteriaalsete infektsioonide (C-hepatiit, HIV, nakkuslik mononukleoos, malaaria, nakkuslik endokardiit jne) taustal antifosfolipiidsete antikehade mööduvat suurenemist. Fosfolipiidide vastaste antikehade kõrgeid tiitreid leitakse süsteemse erütematoosluupuse, reumatoidartriidi, Sjögreni tõve, nodoosse periarteriidi, autoimmuunse trombotsütopeenilise purpuriga patsientidel.

Antifosfolipiidide antikehade hüperproduktsiooni võib täheldada pahaloomuliste kasvajate, ravimite (psühhotroopsed ravimid, hormonaalsed rasestumisvastased vahendid jne) võtmisega, antikoagulantide kaotamisega. On tõendeid geneetilise eelsoodumuse kohta fosfolipiidide vastaste antikehade sünteesi suurenemisele isikutel, kes kannavad HLA DR4, DR7, DRw53 antigeene, ja antifosfolipiidide sündroomiga patsientide sugulastel. Üldiselt vajavad antifosfolipiidide sündroomi tekke immunobioloogilised mehhanismid täiendavat uurimist ja selgitamist.

Sõltuvalt struktuurist ja immunogeensusest eristatakse "neutraalseid" (fosfatidüülkoliin, fosfatidüületanoolamiin) ja "negatiivselt laetud" (kardiolipiin, fosfatidüülseriin, fosfatidüülinositool) fosfolipiide. Fosfolipiididega reageerivate antifosfolipiidide antikehade klassi kuuluvad luupuse antikoagulandid, kardiolipiinivastased antikehad, beeta2-glükoproteiin-1-kofaktorist sõltuvad antifosfolipiidid ja teised hüperkoagulatsioonivastased antikehad.

Klassifikatsioon

Võttes arvesse etiopatogeneesi ja kulgu, eristatakse järgmisi antifosfolipiidide sündroomi kliinilisi ja laboratoorseid variante:

• esmane- puudub seos ühegi põhihaigusega, mis võiks indutseerida antifosfolipiidsete antikehade teket;
• teisejärguline- antifosfolipiidide sündroom areneb teise autoimmuunpatoloogia taustal;
• katastroofiline- äge koagulopaatia, mis esineb siseorganite hulgitromboosiga;
• AFL-negatiivne antifosfolipiidide sündroomi variant, mille puhul haiguse seroloogilisi markereid (Ab kardiolipiinile ja luupuse antikoagulantidele) ei tuvastata.

Antifosfolipiidide sündroomi sümptomid

Kaasaegsete vaadete kohaselt on antifosfolipiidide sündroom autoimmuunne trombootiline vaskulopaatia. APS-i korral võib kahjustus mõjutada erineva kaliibriga ja lokalisatsiooniga veresooni (kapillaarid, suured venoossed ja arteriaalsed tüved), mis põhjustab väga erinevaid kliinilisi ilminguid, sealhulgas venoosset ja arteriaalset tromboosi, sünnituspatoloogiat, neuroloogilisi, kardiovaskulaarseid, nahahaigusi, trombotsütopeeniat. .

Kõige sagedasem ja tüüpilisem antifosfolipiidide sündroomi tunnus on korduv veenitromboos: alajäsemete pindmiste ja süvaveenide tromboos, maksaveenid, maksa portaalveenid, võrkkesta veenid. Antifosfolipiidide sündroomiga patsientidel võivad esineda korduvad PE episoodid, pulmonaalne hüpertensioon, ülemise õõnesveeni sündroom, Budd-Chiari sündroom, neerupealiste puudulikkus. Antifosfolipiidide sündroomi korral areneb venoosne tromboos 2 korda sagedamini kui arteriaalne tromboos. Viimaste hulgas on ülekaalus ajuarterite tromboos, mis põhjustab mööduvaid isheemilisi atakke ja isheemilist insuldi. Teiste neuroloogiliste häirete hulka võivad kuuluda migreen, hüperkinees, krambid, sensoneuraalne kuulmislangus, isheemiline optiline neuropaatia, põikmüeliit, dementsus, vaimsed häired.

Kardiovaskulaarsüsteemi kahjustusega antifosfolipiidide sündroomi korral kaasneb müokardiinfarkti, intrakardiaalse tromboosi, isheemilise kardiomüopaatia, arteriaalse hüpertensiooni areng. Üsna sageli esineb südameklappide kahjustus - alates ehhokardiograafiaga tuvastatud väikesest regurgitatsioonist kuni mitraal-, aordi-, trikuspidaalse stenoosi või puudulikkuseni. Kardiaalsete ilmingutega antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimise osana on vajalik diferentsiaaldiagnostika koos infektsioosse endokardiidiga, südame müksoomiga.

Neerunähtude hulka võivad kuuluda nii kerge proteinuuria kui äge neerupuudulikkus. Antifosfolipiidide sündroomiga seedetraktist ilmnevad hepatomegaalia, seedetrakti verejooks, mesenteriaalne veresoonte oklusioon, portaalhüpertensioon, põrnainfarkt. Naha ja pehmete kudede tüüpilisi kahjustusi esindavad reticularis livedo, palmi- ja plantaarne erüteem, troofilised haavandid, sõrmede gangreen; lihas-skeleti süsteem - luude aseptiline nekroos (reieluu pea). Antifosfolipiidide sündroomi hematoloogilised tunnused on trombotsütopeenia, hemolüütiline aneemia, hemorraagilised tüsistused.

Naistel avastatakse APS sageli seoses sünnituspatoloogiaga: korduv spontaanne abort erinevatel aegadel, emakasisene kasvupeetus, platsenta puudulikkus, preeklampsia, krooniline loote hüpoksia, enneaegne sünnitus. Antifosfolipiidide sündroomiga naiste raseduse juhtimisel peab sünnitusarst-günekoloog arvestama kõigi võimalike riskidega.

Diagnostika

Antifosfolipiidide sündroomi diagnoositakse kliiniliste (veresoonte tromboos, süvenenud sünnituslugu) ja laboratoorsete andmete põhjal. Peamised immunoloogilised kriteeriumid hõlmavad kardiolipiini klassi IgG/IgM ja luupuse antikoagulandi vastaste keskmise või kõrge tiitriga antikehade tuvastamist plasmas kaks korda kuue nädala jooksul. Diagnoos loetakse kindlaks, kui kombineeritakse vähemalt üks peamine kliiniline ja laboratoorsed kriteeriumid. Antifosfolipiidide sündroomi täiendavad laboratoorsed tunnused on valepositiivne RW, positiivne Coombsi test, antinukleaarse faktori suurenenud tiiter, reumatoidfaktor, krüoglobuliinid, DNA-vastased antikehad. Samuti on näidatud KLA uuring, trombotsüütide arv, biokeemiline vereanalüüs, koagulogramm.

Antifosfolipiidide sündroomiga rasedad naised peavad jälgima vere hüübimissüsteemi parameetreid, läbi viima loote dünaamilise ultraheliuuringu ja

Antifosfolipiidide sündroomi ravi

Antifosfolipiidide sündroomi ravi peamine eesmärk on trombembooliliste tüsistuste vältimine. Režiimihetked näevad ette mõõdukat füüsilist aktiivsust, pika paigaloleku tagasilükkamist, traumaatilise spordi harrastamist ja pikki lende. Antifosfolipiidide sündroomiga naistele ei tohi välja kirjutada suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid ja enne raseduse planeerimist on hädavajalik võtta ühendust sünnitusabi-günekoloogiga. Rasedatele patsientidele näidatakse kogu tiinuse perioodi jooksul väikestes annustes glükokortikoide ja trombotsüütide agregatsioone, immunoglobuliinide sisseviimist, hepariini süstimist hemostasiogrammi parameetrite kontrolli all.

Antifosfolipiidide sündroomi ravimteraapia võib hõlmata kaudsete antikoagulantide (varfariini), otseste antikoagulantide (hepariin, kaltsiumnadropariin, naatriumenoksapariin), trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete (atsetüülsalitsüülhape, dipüridamool, pentoksüfülliin) määramist. Enamiku antifosfolipiidide sündroomiga patsientide profülaktiline antikoagulant- või trombotsüütidevastane ravi viiakse läbi pikka aega ja mõnikord kogu elu. Antifosfolipiidide sündroomi katastroofilise vormi korral on näidustatud suurte glükokortikoidide ja antikoagulantide annuste määramine, seansid, värskelt külmutatud plasma transfusioon jne.

Prognoos

Õigeaegne diagnoosimine ja ennetav ravi võivad vältida tromboosi teket ja kordumist, samuti loota raseduse ja sünnituse soodsale tulemusele. Sekundaarse antifosfolipiidide sündroomi korral on oluline kontrollida põhipatoloogia kulgu ja ennetada infektsioone. Prognoosiliselt ebasoodsad tegurid on antifosfolipiidide sündroomi kombinatsioon SLE-ga, trombotsütopeenia, Ab tiitri kiire tõus kardiolipiiniks ja püsiv arteriaalne hüpertensioon. Kõik patsiendid, kellel on diagnoositud antifosfolipiidide sündroom, peavad olema reumatoloogi järelevalve all, jälgides perioodiliselt haiguse seroloogilisi markereid ja hemostasiogrammi parameetreid.