Südameglükosiidide ülevaade: näidustused, nende toimimine, plussid ja miinused. Südameglükosiidide mõju kontraktsioonide tugevusele, sagedusele, atrioventrikulaarsele juhtivusele ja südame automaatsusele 5 südameglükosiidide mõju

Südame glükosiidid- Grupp meditsiiniline rahalised vahendid ravi haige kardiovaskulaarse puudulikkusega.

Südameglükosiidid koosnevad suhkrust ja aglükoonist, steroiditsüklist, mis on ühendatud laktooniga. Suhkruvaba osa (aglükoon, geniin) mõjutab südant. Suhkruosa iseloom määrab glükosiidi aktiivsuse, lahustuvuse, imendumise ja jaotumise.

mehhanism tegevused erinevad glükosiidid on üldiselt samad, kuigi teatud aspektid tegevused neil on oma eripärad. Südameglükosiidide farmakodünaamika hõlmab nende mõju:

1) kontraktiilsed valgud;
2) elektrolüütide vahetus südamelihases;
3) fosfori metabolism ja kõrge energiasisaldusega ühendite vahetus;
4) hapnikuvahetus ja sellest tulenevalt aeroobse glükolüüsi protsessid;
5) autonoomne närvisüsteem;
6) kesknärvisüsteem.

Südameglükosiidide toime müokardil on seotud nende väärtusliku omadusega suurendada südame kontraktsioonide tugevust ja kiirust, ilma et müokardis oleks vaja oluliselt hapnikku. Ravimite mõjul võib süda teha sama tööd väiksema energiakuluga (väiksema hapnikutarbimisega) või rohkem tööd peaaegu muutumatu energiakuluga. Teisisõnu suurendavad südameglükosiidid kasulikku tegevused südame lihaseid.

Müokardi kontraktiilse funktsiooni parandamise mehhanism südameglükosiidide mõjul (positiivne inotroopne toime) võib olla:

1) nende esmane kasulik mõju müokardi energia moodustumisele ja kasutamisele;
2) ioonide intratsellulaarse kontsentratsiooni muutuses, mis sekundaarselt parandab südame kontraktiilset funktsiooni;
3) otsesel mõjul müokardi kontraktiilsetele valkudele.

Eksperimentaalsete uuringute andmed annavad tõendeid nii südameglükosiidide positiivse inotroopse toime mehhanismi kontseptsiooni poolt kui ka vastu.

Hiljutiste uuringute kohaselt avaldavad südameglükosiidid oma toimet kaalium-naatrium-ATPaasi sulfhüdrüülrühmade blokeerimisega, muutes raku ioonivahetuse olekut. Samal ajal väheneb südame rakusisese kaaliumisisalduse defitsiit, normaliseerub naatriumi jaotus raku ja rakuvälise ruumi vahel, mis aitab suurendada lihasraku kontraktiilset funktsiooni. On teavet nende ravimite mõju kohta kontraktsioonide kaltsiumi regulatsioonisüsteemile: need suurendavad kaltsiumi sisenemist kontraktiilsetesse valkudesse ja suurendavad kontraktsiooni. Südameglükosiidide manustamine põhjustab mitmete hingamisteede ensüümide aktiivsuse suurenemist müokardis, mis suurendab energia tootmist ja parandab hapniku kasutamist. Sel juhul põhjustab aktiini polümerisatsiooni kiirenemine müosiini kokkutõmbumise kiirenemist.

Näiteks tegevused Tselaniid (isolaniid) ja teised südameglükosiidid eksperimentaalsetes alaägedates tingimustes südame hemodünaamilise tüübi puudulikkuse korral on näidatud, et südameglükosiidid aitavad kaasa lihaste sisalduse suurenemisele südamed DNA ja RNA ning oksüdatiivse fosforüülimise ehk aeroobse glükolüüsi protsesside parandamine. Erilist tähelepanu väärib asjaolu, et südameglükosiidide positiivne mõju lihastele südamed avaldub ainult müokardi dilatatsiooni tingimustes ja eeldusel, et säilib südame piisav energiamaht, mis on piisav selle rühma kasutatavate ravimite annustele.

Sellegipoolest on praeguseks kõikuma löönud kindlalt väljakujunenud arvamus, et glükosiidid toimivad ainult haigele südamele: südameglükosiidide selgelt väljendunud positiivset inotroopset (parandab müokardi kontraktiilsust) ja negatiivset kronotroopset (südame löögisagedust aeglustavat) toimet võib täheldada ka inimestel, kellel on südame löögisagedus. terve süda.

Nagu paljud uuringud on näidanud, manustatakse südameglükosiidid haige Koos südame ebaõnnestumine põhjustab insuldi ja südame väljundi suurenemist. "Ebapiisava" südame suurus väheneb, mis on seotud vähenemisega survet selle õõnsustes diastoli lõpus ja venoosse voolu vähenemine südamesse. Süstooli kiirus ja täielikkus suurenevad sõltumata müokardi kiudude esialgsest diastoolsest pikkusest, mis on kahtlemata positiivse inotroopse toime peamine tagajärg. tegevused südameglükosiidid.

Ja vaguse närvi negatiivse dromotroopse (juhtivust pärssiva) mõju tugevnemise tulemusena pride-glükosiidide mõjul lüheneb absoluutne refraktaarne periood ja pikeneb suhteline refraktaarne periood. Terapeutilistes annustes ravimid pärsivad siinuse automatismi. Bradükardia Mõju Kick on seotud südameglükosiidide otsese ja ekstrakardiaalse vagaalse mõjuga siinussõlme automatismile. Väikestes annustes vähendavad südameglükosiidid ja toksilistes annustes suurendavad kodade automaatsust. Terapeutilises annused südameglükosiidid põhjustavad atrioventrikulaarse juhtivuse aeglustumist, mis saavutab manustatud ravimi annuste suurenemisel atrioventrikulaarse blokaadi taseme. Mürgised annused suurendavad atrioventrikulaarse sõlme automaatsust, mis võib põhjustada sõlmede ekstrasüstole, tahhükardia sõlmelisi vorme jne. Lõpuks kõige varasemad otsesed ilmingud tegevused südameglükosiidid vatsakeste müokardil - erutuvuse vähenemine (automaatsus), vähenenud absoluutne ja suurenenud suhteline refraktaarne periood. Südameglükosiidide annuste suurendamine suurendab müokardi automatismi, mis koos Purkinje kiudude juhtivuse vähenemisega põhjustab "korduvate" ekstrasüstolide, ventrikulaarse tahhükardia ja ventrikulaarse virvenduse ilmnemist.

Rääkides südameglükosiidide mõjust "ebapiisava" südame bioelektrilisele funktsioonile, tuleb märkida, et siinuse automatismi pärssimine on enamikul juhtudel positiivne, kuna aeglase rütmiga on töö. südamed muutub säästlikumaks. Küll aga pulsisageduse langus haige Koos südame ebaõnnestumine on sageli sekundaarne südameglükosiidide positiivse toime tõttu ja ilmneb samaaegselt teiste paranenud vereringe kliiniliste sümptomitega. Kasuks tuleb ka minutimahu suurendamine südamed ja langus survetõõnsates soontes. Atrioventrikulaarse juhtivuse pärssimine võib olla kasulik haige kodade virvendusarütmia. Ergutavuse suurenemine ja heterotroopse automatismi (positiivne bathmotroopne efekt) fookuste ilmnemine südameglükosiidide mõjul avaldab enamikul juhtudel negatiivset mõju südamele, kuna see põhjustab erinevate ektoopiliste arütmiate ilmnemist. Põletiku, isheemia, düstroofia ja degeneratsiooni kolded, mida varem ei tuvastatud, võivad selle rühma ravimite mõjul avalduda ekstrasüstoolidena.

Südameglükosiidide südamevälistest toimetest väärib tähelepanu diureetiline toime, mis on kõige enam seotud hemodünaamika ja neerude vereringe üldise paranemisega ning ainult osaliselt tubulaarse reabsorptsiooni pärssimisega. Omal ajal tekkinud mõte, et südameglükosiidid halvendavad koronaarset vereringet, pole viimastel aastatel spetsiaalselt läbi viidud uuringutega kinnitust leidnud.

Südame glükosiidid haige nii vasaku vatsakese kui ka parema vatsakesega südame ebaõnnestumine Põhjustab perifeerse kopsuresistentsuse vähenemist, hoolimata otsesest vasokonstriktorist mõjust kopsuarterile. U haige dekompensatsiooni ja portaalide ummikutega, suurendades samaaegselt südame väljundit, põhjustavad need ahenemist laevad kõhuõõne organid ja perifeerse laienemine laevad. Peal arteriaalne survet südameglükosiididel ei ole otsest toimet: see muutub vastavalt tsentraalse hemodünaamika olemusele. Seos väärtus perifeerse veeni survet ja ravimite kardiotooniline toime, mis on ilmselt tingitud nende lokaalsest toimest perifeersele vahule, mille tagajärjel väheneb venoosne rõhk.

Näidustused südameglükosiidide kasutamiseks: südamepuudulikkus, supraventrikulaarne tahhükardia ja tahhüarütmia, ennetamine südame puudulikkus.

Ilma puudutamata ravi südameglükosiidide rütmihäired südamed(vt "Antiarütmikumid"), tuleb meeles pidada, et mis tahes südame rike, olenemata selle päritolust, on näidustatud südameglükosiidide manustamine. Igal juhul ravi see ravimite rühm tuleks läbi viia, võttes arvesse haiguse enda etioloogiat ja patogeneesi, mis viis selle arenguni. südame ebaõnnestumine ja tingimata etioloogilise ja patogeneetilise kompleksi taustal ravi(müokardiidi, reuma, kollagenoosi ravi, südameatakk müokard, ateroskleroos jne).

Glükosiidravi edukus sõltub eelkõige arsti teadmistest ravimi farmakoloogilistest omadustest, selle ratsionaalsest annusest sõltuvalt raskusastmest ja raskusastmest. südame rike, haiguse kliinilise pildi individuaalsed omadused, samuti tegurid, mis muudavad müokardi tundlikkust ja reaktiivsust südameglükosiidide suhtes.

Pikaajalise joobeseisundiga südameglükosiidid on vastunäidustatud. Nn suhteliste vastunäidustuste puhul räägime tegelikkuses kas suurenenud tundlikkusest selle rühma ravimite toksiliste mõjude suhtes või nende kasutamise näidustuste puudumisest või teatud ravimite hoolikast kasutamisest teatud tüüpi haiguste korral. südame patoloogia. Näiteks atrioventrikulaarse juhtivuse aeglustumine siinusrütmi ajal ei ole absoluutne vastunäidustus südameglükosiidide kasutamisele. haige vereringepuudulikkusega, kuid nõuab teatud ettevaatust ja põhjalikkust kliiniline ja EKG jälgimine, eriti teise astme atrioventrikulaarse blokaadi korral. B. E. Votchali ja M. E. Slutsky (1973) sõnul ei ole täieliku põiki (atrioventrikulaarse) blokaadi korral vaja karta juhtivuse edasist halvenemist: see ei muutu "täiemaks". Mõnel juhul võib ventrikulaarsete kontraktsioonide arv suureneda atrioventrikulaarsete ühenduste või His kimbu suurenenud automaatsuse tõttu.

Allpool on ravimid mitmesugused südameglükosiidide rühmad. Nagu B. E. Votchal märgib (1965, 1973), piisab ravi eduks, kui arstide arsenalis on väike kogus glükosiide (üks või kaks ravimit igast rühmast).

Foxglove purpurea preparaadid. Sellesse rühma kuuluvad digitaalis, digitoksiin ja kordigitoon. (vt rühma ravimite loetelu Südame glükosiidid).

Preparaadid rebaskinnasest villane. Villases rebases on glükosiidid seotud mitte ainult glükoosi molekuliga, vaid ka anetüülradikaaliga, mis annab neile uusi omadusi. Atsetüülitud glükosiidid toimivad kiiresti ja kogunevad oluliselt vähem. Meditsiinipraktikas kohaldadaüksikud sõrmkübara glükosiidid (digoksiin, tselaniid, atsetüüldigitoksiin) ja glükosiidide summat sisaldavad preparaadid (abitsiin, lantosiid, dilanisiid) (vt ravimite loetelu rühmas Südame glükosiidid).

Adonise ettevalmistused. Kasutatakse rohtu, millest ravimid on valmistatud. Adonise toimeained on glükosiidid, millest peamised on tsümariin ja adonitoksiin. Loodus tegevused need on lähedased digitaalise glükosiididele, kuid neil on vähem väljendunud süstoloogiline ja diastoloogiline toime ning neil on väiksem mõju vagusnärvi toonusele. Oluliselt vähem püsivad organismis ja neil on lühem püsiv toime. Neil pole praktiliselt mingeid kumulatiivseid omadusi. Adonise preparaadid annavad rahustava ja diureetilise toime. Suukaudsel manustamisel algab ravimite toime mõne tunni jooksul ja möödub 24 tunni jooksul. Soovitatav pikaajaliseks ambulatoorseks raviks.

Kasutatakse kahte ravimit - infusiooni Adonise maitsetaimed(Adonis) ja adonisiid.

Oleandri preparaadid.Üks selle rühma ravim on praktilise tähtsusega - nerioliin.

Strophanthuse preparaadid ja glükosiidid strofantiinilaadne toime. Olenevalt taimest, mille seemnetest strofantiini saadakse (Strophanthus Kombe või Strophanthus gratus), on olemas strofantiin K Ja strofantiin G. Teised selle rühma ravimid: strophanthuse tinktuur, Convallatoxin, Korglykon, Erizimin, Erizimoside, Corezide, Cymarin, Olitorizide, Korchoriside, Gomphotin, Korelborin. K-strofantiin-ß eraldati NSV Liidus kasvavatelt taimedelt — candyra prolomnofolia, candyra kanep, golden adonis ja spring adonis Kodumaise strofantiini omadused ja ravitoime ei erine imporditud toorainest saadavast strofantiinist-K-st.

Strofantiin- üks parimaid vahendeid, mida kasutatakse kõige raskematel ja ägedamatel juhtudel südame ebapiisavus ja sageli päästmine surmast haige Koos südame astma või kopsuturse.

Erinevate külgede võrdlus tegevused kodumaised K-strofantiini-β ja strofantiinilaadsed preparaadid ravimid(tsümariin, erütsimiin, erysimosiid, korkorisiid ja olitorisiid) võimaldab meil neid mitmete omaduste alusel järjestada tõhususe vähenemise järjekorda. Vastavalt toime alguse kiirusele: K-strofantiin-β, tsümariin, olitorisiid, korkorisiid, erütsimiin ja erisimosiid; diastoolse toimega, st tahhükardia vähendamisega: korkorisiid, erisimiin, olitorisiid, K-strofantiin-β, tsümariin ja erütimosiid; vastavalt üldisele terapeutilisele efektiivsusele ja kardiotoonilisele toimele: korkorisiid, olitorisiid, K-strofantiin-β, tsümariin, erizimiin ja erüsümoosnd.

Doseerimistaktika. Nagu juba märgitud, kõrvaldamise mehhanismis südamepuudulikkusÜksikute südameglükosiidide vahel pole põhimõttelisi erinevusi. On teatud funktsioone, mis on seotud alguse kiiruse ja kestusega tegevused ravim, selle võime seonduda verevalkudega, ebavõrdne imendumine maost ja soolestikust jne.

Väga oluline südameglükosiidide omadus on kumulatsioon, mis avaldub erinevates ravimites ebavõrdselt Kumulatsioon on seotud glükosiidide metabolismi omadustega kogu organismi tingimustes. Seda ei saa seletada nende selektiivse akumuleerumisega müokardis. Kestus tegevused Erinevate glükosiidide kontsentratsiooni määrab nende vereringe kestus, mis omakorda sõltub muundamise ja ravimite organismist väljutamise kiirusest. Seda on näha digitoksiini näitel. Maksas kindlalt fikseeritud digitoksiin muundatakse digoksiiniks ja teisteks kardioaktiivseteks aineteks. Digntoksiin eritub organismist peamiselt neerude kaudu. See protsess on aga väga aeglane, kuna veres siseneb digitoksiin seerumi albumiiniga tugevatesse keemilistesse sidemetesse, mida neerud ei filtreeri. Sapist vabanev digitoksiin imendub soolestikus peaaegu täielikult tagasi verre. See seletab selle pikaajalist vereringet.

Südameglükosiidid, nagu strofantiin, erituvad kiiresti ja suurtes kogustes muutumatul kujul väljaheite ja uriiniga, kuna nad ei suuda praktiliselt seostuda seerumi albumiiniga. Vabad glükosiidid filtreeritakse hästi läbi neerude.

Lisaks akumulatsioonile erinevad südameglükosiidid nende inotroopse ja bradükardilise toime tugevuse poolest. Nende positiivne inotroopne Mõju on pöördvõrdeline bradükardilise toime, kumulatiivsete omaduste ning maost ja soolestikust imendumisega. Südameglükosiidide peamised esindajad on efektiivsuse vähenemise järjekorras paigutatud vastavalt nende bradükardilisele toimele järgmises järjestuses: digitoksiin, atsetüüldigitoksiin, digoksiin, tselaniid, strofantiin; kumulatiivsete omaduste järgi: digitoksiin, atsetüüldigitoksiin, digoksiin, tselaniid, strofantiin; imendumise teel: digitoksiin, atsetüüldigitoksiin, digoksiin, tselaniid, strofantiin.

Igat tüüpi ravimteraapia, sealhulgas südameglükosiididega ravi õige rakendamise vajalik tingimus kliinilise farmakoloogia seisukohast on ravimi terapeutilise kontsentratsiooni määramine patsiendi veres korrigeerimise eesmärgil. Praegu on üha enam kasutusele võetud radionukliidsed meetodid südameglükosiidide kontsentratsiooni määramiseks veres, mis võimaldab ravi aktiivselt, adekvaatselt läbi viia ning vältida ravimite üledoosi ja võimalikku mürgistust. Siiski sisse kliinik see ei ole alati saadaval ja seetõttu on väga oluline määrata terapeutiline annus kliiniliste andmete põhjal ja kohandada seda, võttes arvesse ravimi imendumist ja selle eliminatsiooni.

Sellega seoses võeti kasutusele keskmise täisdoosi mõiste tegevused(täielik terapeutiline annus), mille all mõistetakse südameglükosiidi kogust, mis annab maksimaalse terapeutilise toime Mõju enamus haige vereringepuudulikkusega ilma toksiliste sümptomite ilmnemiseta. Esimesel perioodil ravi südameglükosiidid (küllastusperiood) tuleb saavutada enam-vähem pika aja jooksul (olenevalt patsiendi seisundist) kogu raviannusest. Hiljem, teisel perioodil ravi(säilitusravi periood), määratakse ravimi annus (säilitusannus), mis konsolideerib ja stabiliseerib saadud ravitoime saavutatud tasemel.

Intravenoossel manustamisel keskmine kogu annust kõigi südameglükosiidide puhul on sama: digitaalise glükosiidide puhul - umbes 0,002 g (2 mg), strofantiinilaadsete glükosiidide puhul tegevused- 0,0006-0,0007 g (0,6-0,7 mg). Suukaudsete südameglükosiidide väljakirjutamisel, võttes arvesse erinevate ravimite ebavõrdset imendumist, on keskmine kogusumma annust tegevused on erinev: mida vähem seda on, seda paremini glükosiid imendub. Täielikult imenduvate ravimite (digitoksiin) puhul on see sama, mis intravenoossel manustamisel (0,002 g või 2 mg); ravimite puhul, mille imendumine on 50% - 2 korda suurem, 30% - 3 korda suurem jne.

Üksikute glükosiidide raviomadused on seotud ka erinevustega ravitoime kiiruses, mis omakorda sõltub nende suuremast või väiksemast võimest seonduda verevalkudega. Seotud olekus on südameglükosiidid passiivsed, kuigi glükosiid-valgu kompleks moodustab depoo, millest hävinuna satub glükosiid uuesti verre ja avaldab mõju. Seega on vaja teada algset ja maksimumi Mõju ravim, selle võimaliku kestus tegevused organismis. Kestus tegevused ja erinevate ravimite kuhjumise aste on toodud tabelis. 7.

Tabel 7. Erinevate südameglükosiidide akumulatsiooni kestus ja määr

On kindlaks tehtud, et ravimi igapäevane kadu on võrdeline selle hävimise ja organismist eemaldamise (eritumisega). Päevas elimineeritakse rangelt konstantne protsent ravimist, mida tähistatakse eliminatsioonikoefitsiendina. Mida madalam on eliminatsioonikoefitsient, seda suurem on jääktegevuse koefitsient. Toetav annust ravim.

Tabelis Joonisel 8 on näidatud peamiste südameglükosiidide kvantitatiivsed parameetrid vastavalt B. E. Votchal et al (1973, 1974).

Päevane eliminatsioonikoefitsient ehk jääkkoefitsient tegevused(nende summa on alati võrdne 100%), saame asendada ebamäärase kumulatsiooni mõiste. Lisaks on kõik need koefitsiendid kumulatsiooni kvantitatiivne mõõt. Näiteks kui pärast optimaalse raviefekti saavutamist hooldus annust strofantiin ületab 40% täisannusest tegevused ravim, tselaniid ja digoksiin - 20%, atsetüüldigitoksiin - 10%. digitoksiin - 7%, võivad ilmneda mürgistusnähud.

TABEL 8 – Peamiste südameglükosiidide kvantitatiivsed parameetrid

Südameglükosiidide kasutamise algperioodil on vaja digitaliseerimise kiirus määrata patsiendi jaoks individuaalselt: kiire (24 tunni jooksul), keskmine (3-4 päeva) või aeglane (üle 5 päeva). Tabelis Joonisel 9 on näidatud peamiste südameglükosiidide kasutamise näidisskeem erinevatel digitaliseerimiskiirustel.

Mida kiiremini südamepuudulikkus tekkis ja mida raskem see on, seda suurem on vajadus patsiendi keha kiiresti südameglükosiididega küllastada. Samas, mida kiirem on digitaliseerumise tempo, seda suurem on toksiliste tüsistuste tekkimise tõenäosus ehk kõige ohtlikum on kiire digitaliseerumistempo. Enne selle üle otsustamist on vaja iga juhtumi puhul kõiki asjaolusid kaaluda. Mida suurem on digitaliseerimise tempo, seda sagedamini ja põhjalikumalt peaks olema kliiniline ja EKG monitooring. Sellega seoses tuleks kiire ja ka keskmise digitaliseerimisega patsient paigutada intensiivravi osakonda, mis on ühendatud monitoriga pideva ööpäevaringse jälgimise all.

Teisel perioodil ravi Südameglükosiidid nõuavad ravimi efektiivse kontsentratsiooni säilitamist. Keskmine toetus annust arvutatakse eliminatsioonikoefitsiendi ja glükosiidi keskmise täisdoosi põhjal. Näiteks digoksiini puhul kokku annust tegevused suukaudsel manustamisel on keskmine annus 3 mg ja eliminatsioonikoefitsient 20%. Keskmine toetus annust on võrdne:

(3 mg * 20%) / 100% = 0,6 mg

Pärast optimaalse terapeutilise efekti saavutamist ei ole igal patsiendil raske arvutada individuaalset täielikku toimet avaldavat annust ja seejärel säilitusannust. Üksikute annuste matemaatilise arvutamise ja manustatava ravimi sagedasema jälgimise lihtsustamiseks on olemas elektroonilised arvutisüsteemid, mis teevad operatsioone väga kiiresti ja paljude patsientide jaoks üheaegselt.

Ühelt digipreparaadilt teisele üleminekul reeglina erilisi raskusi ei teki, kuigi tuleks silmas pidada võimalikke erinevusi ravimi imendumises ja eliminatsioonis. Teades iga ravimi keskmist kogu- ja säilitusannust ning üksikuid doose, on arvutusi lihtne teha. Kui seda reeglit ei järgita, võib ühe ravimi asendamine teisega

Tabel 9. Ligikaudne skeem peamiste südameglükosiidide kasutamiseks erinevatel digitaliseerimiskiirustel

olla ebapiisava annuse tõttu ebaefektiivne. B. E. Votchal ja M. E. Slutsky (1973) soovitavad strofantiini asendamisel digitaalise lehtedest saadud pulbriga määrata digitaalist 0,45 g päevas esimese 2 päeva jooksul pärast strofantiini kasutamise lõpetamist ja 0,45 g päevas 3-4. päeval. 3 g, ja 5. päeval - 0,2 g ja alates 6. päevast üleminek ravimi säilitusannusele - 0,15 g.

Kui digitaalise rühma ravimite asemel on vaja välja kirjutada strofantiini, näiteks ägedate nähtude korral südame puudulikkuse, suurenevate vereringehäirete korral on soovitatav teha 3–7-päevane paus, olenevalt kasutatavast ravimist. Teades digitaalse rühma iga ravimi eliminatsioonikoefitsienti, saate täpselt arvutada strofantiini manustamise aja ja annuse. Seega, kui digitaliseerimist vähendatakse 80% -ni täisannusest tegevused patsiendile võib anda 0,125 mg (1/4 ampulli) strofantiini, kuna see annust on umbes 20% selle keskmisest täisannusest. Sellised annust strofantiini võib manustada pärast digitoksiini kasutamise lõpetamist 4. päeval, pärast digitaalise kasutamise lõpetamist - 2. päeval ja pärast lantosiidi ärajätmist - järgmisel päeval. Strofantiini annuse 0,25 mg, s.o 40% selle täielikust toimeannusest, võib pärast 7., 4. ja 2. päeval ravi katkestamist manustada, kui digitaliseerimise taset vähendatakse 60%, st ülalnimetatud ravimite puhul. .

Ägedate vereringehäirete korral ebapiisava digitaliseerimise tõttu (alla 75% toime täisannusest) on üleannustamise oht väike, seetõttu võib praktiliselt strofantiini või paremat korglükooni (intravenoosne tilguti või intramuskulaarne fraktsionaalne doos) nendel juhtudel manustada ilma ravi katkestamata. . Sel juhul on vajalik hoolikas jälgimine, mis kõige usaldusväärsemalt teostatakse intensiivse vaatlus- ja ravipalatites, eriti arvestades sageli tekkivat vajadust suurendada tugevatoimeliste südameglükosiidravimite annuseid.

Kui on vaja asendada üks ravim teisega, on väga praktilise tähtsusega kindlaks teha seos erinevate südameglükosiidide optimaalsete terapeutiliste säilitusannuste väärtuste vahel. Samade patsientidega läbi viidud võrdlevad uuringud võimaldasid näiteks kindlaks teha, et terapeutilise toime seisukohalt piisavate korglükooni ja strofantiini optimaalsete terapeutiliste annuste suhe on 3:1, olitorisndi ja strofantiini - 2:1, beeta-metüüldigoksiini ja strofantiini. digoksiin (suukaudsel manustamisel) - vastavalt 1:1,6 ja samaväärsed säilitusannused - vastavalt 2:1; 1.75:1 ja 1:1.48.

Digitaliseerumise taseme kliinilised näitajad. Väga oluline kliiniline probleem on südameglükosiididega küllastusastme selgitamine ilma andmeteta nende kontsentratsiooni kohta veres. Digitaliseerumise terapeutilise taseme kliinilisi näitajaid saab taandada järgmistele peamistele tunnustele: 1) tahhükardia asendumine normaalse südamelöökide arvuga; 2) vereringepuudulikkuse kliiniliste tunnuste (õhupuudus, tsüanoos, tursed) vähenemine; 3) kodade virvendusarütmia tahhüsüstoolse vormi üleminek bradüsüstoolseks (100% digitaliseerimise tasemel ei põhjusta füüsiline aktiivsus või atropiini süstimine vatsakeste kontraktsioonide olulist suurenemist).

Mürgistus südameglükosiididega. Südameglükosiididega mürgistuse sümptomid ei ole seotud konkreetse glükosiidi kasutamisega terapeutilistel eesmärkidel. Erinevad glükosiidid võivad põhjustada samu mürgistusnähte ja vastupidi, korduv mürgistus sama glükosiidiga võib samal patsiendil avalduda erinevalt. Seetõttu on mõisted "südameglükosiidide mürgistus" ja "digitaalne mürgistus" samaväärsed.

On kindlaks tehtud, et ühel viiest südameglükosiide saavatel patsiendil on teatav digitaalise mürgistus. Mürgistuse teket soodustab väike intervall terapeutiliste ja toksiliste annuste vahel: terapeutiline annust on umbes 60% mürgine. Üleannustamise sümptomeid on täheldatud 8–22%-l südameglükosiididega ravitud täiskasvanutest ja ägeda südameatakk müokard - 32%. Viimastel aastatel on sagenenud digitaalise mürgistuse juhtumid, mida seostatakse kõrge aktiivsusega puhastatud südameglükosiidide, diureetikumide tulekuga, digitaalise ravimite laialdasema kasutamisega, eriti vanemas eas, ja EKG diagnostika paranemisega. Peamine tähtsus on endiselt digitaalise preparaatide suhtes tundlikkuse läve vähendamine. Selle põhjuseks on müokardi tõsine kahjustus patoloogilise protsessi tõttu (põletik, nekroos, skleroos), samuti kaaliumipuudus postdiureetilise sündroomi ilminguna (rohke diurees ja kaaliumi eritumine pärast võimsate diureetikumide kasutamist), glükokortikoidhormoonide ja insuliini laialdane kasutamine koos glükoosiga. Sel juhul on oluline kaaliumi taseme langus mitte veres, vaid sees südame lihased, mida täheldatakse müokardiidi korral, südameatakk müokard, korduv kopsutrombemboolia ja muud haigused. Hüpokaleemia on seotud välimusega defibrillatsioonijärgsed arütmiad patsientidel, kes said südameglükosiide enne elektriimpulssravi (rakusisese kaaliumi "lekkimine" rakuvälisesse keskkonda läbi elektrivooluga kahjustatud rakumembraanide). Südameglükosiidide taluvuse vähenemise põhjuseks võivad olla ka hüperkaltseemia ja hüpomagneseemia, neeru- ja maksakahjustus, mis põhjustab ravimi eliminatsiooni ja selle akumuleerumise organismis, hüpokseemiat ja happe-aluse tasakaaluhäireid.

Südameglükosiidide toksilist toimet võimendavad katehhoolamiinid (ekstrasüstoolse arütmia ilmnemine), puriinid, eriti aminofülliin (ektoopiliste rütmide ilmnemine), reserpiin, kinidiin ja mitmed kinidiinitaolised antiarütmikumid.

Suuremat tundlikkust südameglükosiidide suhtes täheldatakse meestel, samuti vanas ja seniilses eas.

Digitaalse mürgituse sümptomid võib jagada järgmistesse põhirühmadesse: südame-, seedetrakti-, oftalmoloogilised, neuropsühhiaatrilised, endokriinsed ja allergilised.

Peamised ilmingud väljastpoolt südamed digitaalise mürgistuse korral seisnevad need kas suurenenud vereringepuudulikkuses või arütmiate ilmnemises.

Digitaalse joobeseisundi ajal suurenenud vereringepuudulikkus on kahjustuse tagajärg tegevused ravim müokardi kontraktiilsetele valkudele ja selle kontraktiilse funktsiooni halvenemine. Vereringepuudulikkuse aste ei vähene, vaid võib veelgi süveneda, hoolimata südameglükosiidide kasutamisest. Ravimi katkestamine viib dekompensatsiooni vähenemiseni. Seda tüüpi digitaalise mürgistus moodustab ligikaudu 7,5% kõigist joobejuhtumitest.

Toksilised annused südameglükosiididel on koronaare ahendav toime, mille tagajärjel võivad tekkida või sageneda stenokardiahood. Seda tüsistust täheldatakse 4,8% mürgistuse juhtudest ja reeglina on see kombineeritud südame rütmihäirete või muude digitaalise mürgistuse sümptomitega.

Digitaalse mürgituse kõige levinum sümptom on rütmihäired. Sel juhul on võimalikud kõik rütmi- ja juhtivushäired. Kõige sagedamini täheldatakse ekstrasüstooli ja atrioventrikulaarse juhtivuse aeglustumist. Ekstrasüstolid on enamasti bigeminy tüüpi ventrikulaarsed, palju harvem - kodade omad. Täheldatud on atrioventrikulaarne blokaad, enamasti mittetäielik, I, harvem II aste, kuigi võib olla ka täielik. Harvem täheldatakse siinusbradükardiat, kodade ja ventrikulaarset tahhükardiat, kodade virvendusarütmiat, atrioventrikulaarset rütmi ja tahhükardiat, atrioventrikulaarset dissotsiatsiooni, siinusarütmiat, sinoaurikulaarset blokaad või südamestimulaatori migratsiooni. Ventrikulaarne fibrillatsioon esineb väga harva.

Digitaalse mürgituse korral esineb tavaliselt korraga kahte või enamat tüüpi südame rütmihäireid, emakaväline rütm kombineeritakse juhtivuse häiretega.

Südameglükosiidide põhjustatud arütmiatel ei ole spetsiifilisi sümptomeid ja neid võib samavõrra põhjustada südamehaigus, ekstrakardiaalne mõju või samaaegne ravi. Digitalise rütmihäirete äratundmine on aga väga praktilise tähtsusega, kuna tuleb otsustada, kas lõpetada südameglükosiidide kasutamine või suurendada nende annust, kui need rütmihäired on seotud südame puudulikkus. Sellistel juhtudel aitab hoolikas küsitlemine. haige seoses varasemate üleannustamise sümptomitega ja südameväliste mürgistusnähtude ilmnemisega koos arütmiaga.

Vaatamata selge seose puudumisele digitaalise toksilise reaktsiooni ja arütmia tüübi vahel, on mõned neist siiski väga kahtlased: kodade tahhükardia koos atrioventrikulaarse blokaadiga ja mitteparoksüsmaalne atrioventrikulaarne tahhükardia, atrioventrikulaarne blokaad koos sõlmede kiirendatud ergastusega, samaaegne ektoopiline arütmia. erinevad kolded, ventrikulaarne ekstrasüstool kodade tahhükardia ja blokaadiga, kahesuunaline ventrikulaarne tahhükardia, emakavälise rütmi kooseksisteerimine juhtivuse depressiooniga. Sellistel juhtudel tuleb digitaalise ravimite kasutamine katkestada, kuni rütmihäire põhjuste probleem on lõplikult lahendatud.

Südameglükosiidide üleannustamise diagnoosimine, seega on see mõnel juhul väga raske. Sellega seoses on välja pakutud mitmeid teste keha küllastumise määramiseks digitaalise preparaatidega. Üks selliste testide rühm ei ole ohutu (atsetüülstrofantidiini, korglükooni, kaltsiumisoolade manustamine), kuna see põhineb digitaalise toksilise toime mööduval suurenemisel, st sellega kaasneb südame rütmihäirete sagenemine. Teise rühma kuuluvad meetodid, mis põhinevad digitaalise antidootide (kaaliumsoolad, magneesiumsulfaat, anapriliin jne) kehasse viimisel või kunstliku hüpokaltseemia tekitamisel EDTA soolade (etüleendiamiintetraatsetaadi) sisseviimisega või, nagu soovitasid B.E. Votchal ja M.E. Slutsky (1973), naatriumtsitraat (1-5 g 50-250 ml vedelikus). Kui pärast nende ravimite manustamist arütmia kaob või väheneb, loetakse test positiivseks. Kell ravi Difeniin ja unitiool on tõhusad ka arütmiate ravis, mida saab kasutada ka glükosiidimürgistuse tuvastamiseks patsiendil. See testide rühm on ohutu, kuigi üldiselt ei ole kõik need meetodid digitaalse arütmiate eemaldamiseks rangelt spetsiifilised, mis vähendab nende diagnostilist väärtust.

Sest diagnostika kõigist ülalnimetatud südameglükosiidide üleannustamisest tingitud arütmiatest on EKG-l suur tähtsus, kuna need diagnostika ainult kliinilised meetodid on sageli rasked ja aktuaalsed diagnostika sageli täiesti võimatu. Lisaks põhjustab digitaalise ravimite kasutamine teatud EKG muutusi.

Digitalise mõjul kiirendab EKG müokardi repolarisatsiooni faasi, mis väljendub Q-T intervalli lühenemises ja S-T intervalli järkjärgulises vähenemises. S-T intervallil on kas sirgjooneline kuju, mis väheneb järk-järgult T-laine suunas, või kaare kuju, mille kumerus on suunatud allapoole, mis T-laine tõusva põlvega ühinedes omandab iseloomuliku küna- või sadulakujulise kuju. kujuline kuju. T-laine võib lameneda, muutuda siis kahefaasiliseks (-+) ja hiljem negatiivseks. S-T intervalli ja T-laine muutused atropiini mõjul ei kao, mis on seletatav otsese mõjuga müokardile.

Mitte ainult elektrilist süstooli lühendatakse südamed- Q-T segment, aga ka mehaaniline süstool ja süstoolse näitaja. Mõnikord on QRS-kompleksi kerge laienemine ja sakilisus. Tuleb rõhutada, et QT-intervalli lühenemine on sageli esimene digitaalise kokkupuute EKG märk. Mõnel juhul kaasneb loetletud muutustega P-Q intervalli kerge pikenemine.

Digitalise mõjust põhjustatud muutused S-T intervallis ja T-laines avalduvad kõige selgemalt südame ühe vatsakese hüpertroofiaga. Vasaku vatsakese hüpertroofia korral registreeritakse S-T intervalli vähenemine ja negatiivne või kahefaasiline (-+) T-laine I, II, avL (harvemini avF ja III) ja vasaku prekardiaalse juhtmestikus ning positiivne T-laine. S-T intervalli kerge nihkega ülespoole - paremas rinnus viib ja avR. Parema vatsakese hüpertroofia korral registreeritakse negatiivne või kahefaasiline (---+) T-laine ja S-T intervalli vähenemine II, III, avF ja parema südame eesnäärme juhtmetes ning positiivne T-laine I, avL ja vasakpoolsed prekardiaalsed juhtmed. Mõlema vatsakese hüpertroofia korral digitaalise mõjul muutuvad S-T-intervall ja T-laine nii vasakpoolsetes rindkerejuhtmetes (vastavalt qR-le) kui ka paremal (vastavalt rS-ile). Nendel juhtudel registreeritakse positiivne T-laine ainult plii avR-is ja ülejäänud 11 juhtmes märgitakse ülalmainitud S-T intervalli ja T-laine nihked.

Siiski ei saa ülaltoodud EKG muutused, nagu ka mitmesugused arütmia tüübid, olla terapeutilise või toksilise toime kvantitatiivseks indikaatoriks. tegevused südameglükosiidid.

Digitaalse mürgituse varaseim sümptom on sageli isutus ja väga harva ka kõhulahtisus. Pärast anoreksiat tekivad 2-3 päeva pärast iiveldust ja oksendamist. Oksendamine võib aga tekkida ootamatult, ilma hoiatuseta. Düspeptiliste häiretega kaasneb sageli ebamugavustunne ja valu kõhus. Puhastatud glükosiidid põhjustavad iiveldust ja oksendamist harvemini kui sõrmkübaraleht. Enamik autoreid seostab praegu nende sümptomite tekkimist oksendamiskeskuse otsese või reflektoorse stimulatsiooniga südameglükosiidide poolt, mitte aga ballastainete (peamiselt saponiinide) ärritusega, mis sisalduvad digitaalise pulbris ja selle taimsetes preparaatides. Seda tõendab oksendamise ilmnemine südameglükosiidide intravenoosse infusiooni ajal. Digitaalse mürgistuse düspeptiliste sümptomite sagedus on erinevate autorite andmetel erinev, ulatudes 11–40% kõigist mürgistusjuhtudest. Tuleb meeles pidada, et düspeptilised häired võivad olla vereringepuudulikkuse (seedisüsteemi stagnatsiooni) tagajärg.

Silma sümptomid digitaalise mürgistus: värvihallutsinatsioonid (kõik objektid kollaseks või roheliseks värvimine), silmade ees vilkuvad "kärbsed", tumedad ja värvilised laigud, rõngad, pallid, triibud, esemete värisemine, nägemisteravuse langus, skotoom, makro- ja mikropsia ( suurendatud ja vähendatud objektid). Need häired on seotud retrobulbaarse neuriidi tekkega. Võib tekkida isegi katkendlik või püsiv pimedus. Paljud neist häiretest avastatakse alles patsiendiga läbiviidud erivestluse käigus ja need on üldiselt harvad, tavaliselt ainult mürgistuse ajal väga suurte südameglükosiidide annustega.

TO psühhoneuroloogilised sümptomid Digitaalne mürgistus hõlmab nõrkust, väsimust, unetust, peavalu, peapööritust, depressiooni, segasust, adünaamiat, afaasiat, deliiriumit jne. Psühhoose, mida kirjanduses tuntakse digitaalse deliiriumina, täheldatakse eriti sageli eakatel ja dekompensatsiooni ajal. haige aordi südamedefektidega. Selle probleemi eriuuring Prantsusmaal tervete inimestega, kes üritasid end digitaalisega mürgitada, näitasid nende vaimsete kõrvalekallete spetsiifilisust südameglükosiidide mürgistuse suhtes. Harvem tekivad digitaalise mürgistuse sümptomid perifeerse närvisüsteemi kahjustusena: kolmiknärvi ja nimmenärvi neuriit, roietevaheline neuralgia, rindkere ja nimmepiirkonna radikuliit.

Südameglükosiididega mürgitusest tingitud endokriinsete häirete hulka kuuluvad günekomastia, mille esinemist seostatakse selle rühma ravimite östrogeenitaolise toimega. Seda tüüpi tüsistused on haruldased.

Digitaalse ravi veelgi haruldasemad tüsistused on urtikaaria ja eosinofiilia. Kirjeldatud on üksikuid trombotsütopeenia juhtumeid koos verejooksuga.

Digitaalse mürgistuse ravi taandub südameglükosiidide kaotamisele, meetmetele, mille eesmärk on suurendada ravimi taluvust, kõrvaldada arütmiad, mis ohustavad patsiendi elu.

Kerge mürgistuse korral piisab südameglükosiidi võtmise mõneks päevaks lõpetamisest, et kõik selle ilmingud kaoksid. Kuid kerge mürgistuse korral (düspepsia esinemine) ei tohi ravimi kasutamist alati katkestada. Saate muuta manustamisviisi (asendades suukaudse manustamise rektaalse või parenteraalse manustamisega) või lisada aineid, mis suurendavad patsiendi taluvust glükosiidide suhtes. Digitaalse arütmia ilmnemisel lõpetatakse südameglükosiidide kasutamine.

Igal digitaalise mürgistuse korral, mis ei tekkinud ilmsest üleannustamisest, tuleb pärast ravimi kasutamise katkestamist püüda välja selgitada südameglükosiidide taluvuse vähenemise põhjus ja see kõrvaldada. Esiteks õige ja tõhus terviklik etioloogiline ja patogeneetiline ravi põhihaigused (reuma, müokardiit, südameatakk müokard, isheemiline haigused süda, kopsu trombemboolia, kopsu südamed jne), hüpokseemia, hüpokaleemia, hüperkaltseemia, hüpomagneseemia kõrvaldamine või vähendamine, kui need muutused on laboratoorsete analüüsidega kinnitatud.Olulised on ka happe-aluse seisundi normaliseerimine (atsidoosi, alkaloosi elimineerimine), vere muude biokeemiliste konstantide ühtlustamine. .

Südameglükosiidide terapeutiline efektiivsus haige raske dekompensatsiooni ja funktsionaalse maksapuudulikkusega suureneb oluliselt, kui seda kombineerida kortikosteroidide ja vaheldumisi määratud salureetikumide ja spironolaktooniga.

Defibrillatsioonijärgsete arütmiate vältimiseks lühitoimelised glükosiidid tegevused(tselaniid, digoksiin) tuleb 3-5 päeva varem ära jätta ja pikaajalised glükosiidid tegevused(digitoksiin, atsetüüldigitoksiin, cordigitum, digitaalise pulber) - 7-10 päeva enne elektroimpulssravi.

Pärast neid sündmusi, haige Digitalise rütmihäired võivad kaduda. Kui neist ei piisa, määratakse mitmeid ravimeid, mis võivad samal ajal suurendada taluvust haige südameglükosiididele. Arütmiad, mis halvendavad hemodünaamikat süsteemses ja kopsuvereringes (supraventrikulaarsed tahhüsüstoolid ja tahhüarütmiad, osaline atrioventrikulaarne blokaad jne), kuuluvad eriravi alla. Lisaks tuleb viivitamatult elimineerida nn prefibrillatiivsed ekstrasüstolid (normaalse süstoli lähedased, polütoopsed ja grupi ventrikulaarsed ekstrasüstolid, paroksüsmaalne ventrikulaarne tahhükardia, vatsakeste laperdus).

Üks tõhusamaid vahendeid ravi mitmesugused digitaalise kodade ja ventrikulaarsed tahhüarütmiad on kaaliumisoolad jms ravimid(vt "Antiarütmikumid"). Kuid blokaadide ajal peaksite hoiduma nende ravimite manustamisest. Südameglükosiididega mürgitust vähendavate antiarütmiliste ravimitena võib välja kirjutada etüleendiamiintetraäädikhappe dinaatriumsoola, naatriumtsitraadi, unitiooli, hepariini ning võõrutusainetena - reopolüglutsiini ja hemodezi.

Kogu saidil olev teave, sealhulgas retseptid, postitatakse ja levitatakse "nagu on" ning see ei julgusta teid midagi ette võtma. Saidi administratsioon ei vastuta ravimite ja retseptide õige kirjeldamise eest, üks valesti määratletud sümptom võib põhjustada vea. Soovitame tungivalt konsulteerida oma arstiga.

Südameglükosiidide kasutamine

Ägeda südamepuudulikkuse, sagedamini kroonilise südamepuudulikkuse korral kasutatakse südameglükosiide praegu harva. Need on näidustatud funktsionaalse klassi 11–IV kroonilise kongestiivse südamepuudulikkusega patsientidele, mille väljutusfraktsioon on alla 30–35%, mis on põhjustatud vasaku vatsakese süstoolsest düsfunktsioonist kombinatsioonis kodade virvendusarütmiaga. Südameglükosiide on ette nähtud ka kodade virvenduse ja laperduse ning supraventrikulaarse paroksüsmaalse tahhükardia leevendamiseks ja ravikuurseks raviks.

Ägeda südamepuudulikkuse korral infundeeritakse veeni strofantiini, korglükooni või digoksiini. Nende toime kestab mitu tundi, mistõttu on mürgistuse korral mõju peatada raske. Lisaks võtavad ägeda müokardi dekompensatsiooniga patsiendid alati diureetikume, mis põhjustavad hüpokaleemiat.

Kroonilise südamepuudulikkuse korral määratakse suukaudselt digoksiin, Celanide või digitoksiin.

Rohkem kui pooled siinusrütmis mõõduka südamepuudulikkusega patsientidest ei vaja ravi südameglükosiididega ning nende ravi võib piirduda diureetikumide ja ravimite manustamisega. mis mõjutavad reniin-angiotensiini süsteemi.

Mõnikord võetakse südameglükosiide profülaktiliselt selliste haiguste puhul, mis põhjustavad müokardi dekompensatsiooni (kopsupõletik, mürgistus). Südameglükosiide ei soovitata kasutada profülaktilistel eesmärkidel patsientidel, kellel on asümptomaatiline või minimaalselt sümptomaatiline vasaku vatsakese düsfunktsioon ja siinusrütm.

Kodade virvenduse ja laperduse ning supraventrikulaarse paroksüsmaalse tahhükardia korral valitakse väljendunud negatiivse dromotroopse toimega ravimid - digitoksiin, digoksiin või tselaniid. Need digitaalise glükosiidid vähendavad oluliselt kodadest atrioventrikulaarse sõlme kaudu vatsakestesse tulevate impulsside arvu ning vähendavad ka automaatsust ja suurendavad kodades ja atrioventrikulaarses sõlmes maksimaalset puhkepotentsiaali.

Südamepuudulikkusega patsientide tundlikkus südameglükosiidide toime suhtes sõltub paljudest teguritest. Esmatähtsad on:

Hüpokaleemia või hüperkaleemia;

Hüpomagneseemia, hüperkaltseemia;

Happe-aluse tasakaalustamatus;

Müokardi isheemia;

Müokardiit, kardiomegaalia;

Kilpnäärme haigused;

Neerupuudulikkus;

maksapuudulikkus (digittoksiini puhul);

Hingamisteede haigused;

Samaaegne ravimteraapia;

Südamepuudulikkuse funktsionaalne klass.

Südameglükosiidide manustamisviisid

Suukaudsete südameglükosiidide määramisel tuleb arvestada ärritava toimega ja inaktiveerimisega soolestiku mikrofloora ja toiduga (soovitatav manustada 1,5 tundi pärast sööki). Portaalveeni süsteemis vere stagnatsiooniga patsientidel aeglustub südameglükosiidide imendumine soolestikus märkimisväärselt, kuid stagnatsiooni elimineerimisel suureneb biosaadavus, mis nõuab annuse kohandamist.

Südaeglükosiidide rektaalset manustamisviisi praegu praktiliselt ei kasutata toime aeglase alguse ja tugeva ärritava toime tõttu.

Südameglükosiidide veeni infundeerimisel tuleb olla teadlik kõrgete kontsentratsioonide kiirest tekkest veres. See suurendab üleannustamise ja mürgistuse ohtu. Organismis ühtlase jaotumise tagamiseks süstitakse südameglükosiide veeni aeglaselt 3-5 minuti jooksul 10-20 ml 5% glükoosilahuses.

Südameglükosiide ei süstita lihastesse nekroosiohu tõttu.

Südameglükosiididega ravi efektiivsuse kriteeriumid

Südamepuudulikkuse kliiniliste sümptomite (õhupuudus, tsüanoos, maksa suurus ja perifeerne turse) vähendamine;

Südame löögisageduse langus puhkeolekus 60-70-ni;

Suurenenud taluvus kehalise aktiivsuse suhtes (keskmise kehalise aktiivsuse korral südame löögisageduse tõus kuni 120 minutis);

EKG muutused (intervalli pikenemine normaalseks R-R, P-0 intervalli mõõdukas pikenemine. kompleksi vähendamine ORS, G-laine lamenemine S-T segmendi vähendamine);

Intrakardiaalse ja süsteemse hemodünaamika paranemine;

Südameglükosiidide terapeutiline kontsentratsioon veres, määratud radioimmuunmeetodil (digoksiini puhul on terapeutiline kontsentratsioon 1-2 ng/ml, toksiline kontsentratsioon 2-2,5 ng/ml).

Südameglükosiidide väljakirjutamise põhimõtted

On olemas südameglükosiidide täielikud terapeutilised ja säilitusannused. Täielik terapeutiline annus tagab optimaalse hemodünaamilise ja kliinilise toime vastavalt loetletud kriteeriumidele. Säilitusannus on see osa kogu terapeutilisest annusest, mis eritub 24 tunni jooksul. See võimaldab säilitada ravimite kontsentratsiooni veres konstantsel tasemel, hoolimata kuhjumisest. Arvutatud valemiga (EC - eliminatsioonikoefitsient protsentides):

Kui südamepuudulikkuse põhjuseks oli reumaatilisest südamehaigusest tingitud südametegevuse halvenemine, kaasasündinud või omandatud defektide dekompensatsioon, siis pärast ägeda seisundi kõrvaldamist võetakse südameglükosiide kas pidevalt (kaasasündinud defektid) või pikema aja jooksul. Südamepuudulikkuse mittekardiaalse etioloogia (kopsupõletik, toksikoos, šokk) korral viiakse läbi lühike ravikuur mitme päeva jooksul.

Hetkel kasutusel aeglane küllastumine südameglükosiidid. See on kõige mugavam ja ohutum ravimeetod. Patsiendid saavad suukaudselt südameglükosiide fikseeritud annuses, mis on ligikaudu võrdne säilitusannusega. Südameglükosiidide sisaldus veres tõuseb aeglaselt ja 5-8 päeva pärast on kogu terapeutiline annus organismis ning igapäevane eliminatsioon täiendatakse säilitusannusega (tasakaalustatud olek). Kliinilise seisundi paranemine koos südamepuudulikkuse sümptomite vähenemisega toimub juba esimestel ravipäevadel.

Aeglase tempoga küllastumine on seda enam õigustatud, et südameglükosiidide positiivse inotroopse toime annusesõltuvus ei ole lineaarne. 2/3 täisannuse kardiotoonilisest toimest tekib poole annuse määramisel. Pärast teatud südameglükosiidide kontsentratsiooni saavutamist veres suurendab annuse edasine suurendamine terapeutilist toimet vaid veidi, kuid mürgistuse tõenäosus suureneb.

Kiiret ja mõõdukalt kiiret küllastumist südameglükosiididega kasutatakse harva.

Kiire küllastus- südameglükosiidide manustamine patsiendile kogu terapeutilises annuses kogu päeva jooksul. Täielik terapeutiline annus jagatakse 4-5 võrdseks osaks. Järgmine osa annusest võetakse 1 tund pärast eelmise manustamise terapeutilise toime hindamist. Kui saavutatakse optimaalne terapeutiline toime või ilmnevad esimesed mürgistusnähud, viiakse küllastumine lõpule ja alates 2. päevast viiakse patsient üle säilitusravile.

Kiire küllastumine on vajalik ainult ägeda müokardi dekompensatsiooni korral. viiakse läbi spetsialiseeritud kardioloogiahaiglas. 40-50% kiire küllastumisega patsientidest ei ole võimalik mürgistust vältida.

Mõõdukalt kiire küllastus teostatakse 3 päeva jooksul. Esimesel päeval võtab patsient 50% keskmisest terapeutilisest täisannusest, teisel päeval - ligikaudu 40%, kolmandal päeval - ülejäänud annuse, et saavutada parim efekt, alates 4. päevast läheb patsient üle säilitusrežiimile. .

Farmakokineetika iseärasuste tõttu määratakse pärast strofantiini, digoksiini või tselaniidi intravenoosset infusiooni digitoksiini kahekordse annusena 2 päevaks. seejärel minna üle tavalistele säilitusannustele. Vastupidi, pärast pikaajalist ravi digitoksiiniga tuleb enne digoksiini säilitusannustele üleminekut teha kahepäevane paus.

SÜDAMEGLÜKOSIIDIDE RETSESTA VASTUNÄIDUSTUSED

Absoluutsed vastunäidustused:

" Mürgistus südameglükosiididega või selle kahtlus;

Atrioventrikulaarne blokaad 11-111 kraadi;

Allergilised reaktsioonid (harva).

Suhtelised vastunäidustused:

haige siinuse sündroom;

Raske siinusbradükardia (pulss alla 50 minutis);

Haruldase rütmiga kodade virvendus (kodade virvendus);

Atrioventrikulaarne blokaad 1. aste;

Wolff-Parkinson-White'i sündroom (atrioventrikulaarse juhtivuse vähenemise tõttu levivad impulsid mööda täiendavat rada, mis põhjustab paroksüsmaalse tahhükardia ohu);

Ventrikulaarsed arütmiad;

Raske hüpertensiivne südamehaigus;

südame isheemiatõbi (eriti pärast transmuraalset müokardiinfarkti);

Krooniline cor pulmonale;

hüpokaleemia;

Hüperkaltseemia;

Neerupuudulikkus;

Rasked kopsuhaigused (hingamispuudulikkus 11-111 kraadi).

Südameglükosiidid ei ole kasulikud vasaku vatsakese diastoolse düsfunktsiooni või seisundite korral, mille südame väljund on üle 45%. Sel põhjusel ei määrata neid hüpertroofilise kardiomüopaatia, mitraal- ja aordistenoosi, konstriktiivse ja eksudatiivse müokardiidiga patsientidele, välja arvatud juhul, kui nende haigustega kaasneb kodade virvendusarütmia.

Aordi stenoosi korral suletakse väljavooluteed asümmeetriliselt hüpertroofeerunud vatsakestevahelise vaheseinaga, mis halvendab vere väljutamist vasakust vatsakesest aordi. Sellises olukorras aitavad südameglükosiidid, mis kiirendavad obstruktsiooni teket, kaasa südame väljundi vähenemisele.

Mitraalstenoosi korral halvendavad südameglükosiidid, suurendades vasaku vatsakese kontraktsioonide jõudu, selle diastoolse verega täitumise tingimusi stenoosilise vasaku atrioventrikulaarse ava kaudu. Patsientidel suureneb rõhk kopsuarteri süsteemis oluliselt ja tekib kopsuturse oht.

MÜRGISTUS SÜDAMEGLÜKOSIIDIDEGA

Erineva raskusastmega mürgistust südameglükosiididega täheldatakse 5–15% patsientidest; kiire küllastumise korral suureneb selle sagedus 40–50%. Südameglükosiididel on väike ravitoime.

Mürgistuse sümptomid jagatakse tinglikult kardiaalseteks ja ekstrakardiaalseteks.

Südame sümptomid

Südamehäireid täheldatakse 51-90% südameglükosiidide mürgistuse juhtudest.

P.V. Burzynski kirjeldas esimesena 2 mürgistuse staadiumit – ülemineku- ja mürgistusetappi.

Üleminekufaasis Pulss vererõhk tõuseb, tekib bradükardia ja atrioventrikulaarne juhtivus aeglustub. Need hemodünaamilised häired on põhjustatud vagusnärvi toonuse reflektoorsest tõusust.

Toksilises faasis Südamepuudulikkuse, koronaarpuudulikkuse ja arütmia sümptomid taastuvad:

Bi- ja trigemini tüüpi ventrikulaarne ekstrasüstool;

polütoopne (polümorfne) ventrikulaarne ekstrasüstool;

Mitteparoksüsmaalne tahhükardia atrioventrikulaarsest sõlmest;

Paroksüsmaalne kodade tahhükardia kombinatsioonis atrioventrikulaarse blokaadiga;

Siinussõlme peatamine põgenemisrütmiga atrioventrikulaarsest sõlmest;

Teise astme atrioventrikulaarne blokaad.

Toksilises annuses põhjustavad südameglükosiidid, mis blokeerivad Na/KATPaasi 60% või rohkem, hüpokaligistiat – kaaliumiioonide puudust kardiomüotsüütides. Koos naatriumioonide retentsiooniga vähendab hüpokalüüsm sarkolemmide polarisatsiooni ja negatiivset puhkepotentsiaali. See häirib depolarisatsiooni ja nõrgestab müofibrillide kontraktsioone. Hüpokalygistia mõjutab negatiivselt makroergide, glükogeeni ja valkude sünteesi müokardi rakkudes ning aitab kaasa rakusisese atsidoosi ja rakuvälise alkaloosi tekkele. Veres tõuseb kaaliumiioonide tase Na/K-ATPaasi blokeerimise tulemusena skeletilihastes.

Müofibrillide piirkonnas suureneb oluliselt kaltsiumiioonide sisaldus (naatriumi/kaltsiumi metabolismi kiirenemine, Ca 2+ kaltsiumist sõltuva ATPaasi blokeerimise tõttu).

Membraan Na/ Südame K-ATPaasil on ebavõrdne tundlikkus südameglükosiidide suhtes. Nad blokeerivad 2,5 korda tugevamini Na/ Juhtimissüsteemi K-ATPaas kui kontraktiilse müokardi vastav ensüüm. Sel põhjusel mängivad joobeseisundis juhtivat rolli südame rütmihäired. Liigne kaltsiumiioonide sissevõtmine juhtiva süsteemi rakkudesse, aga ka norepinefriini vabanemine sümpaatilistest otstest, kaasneb täiendavate automaatsuse fookuste ilmnemisega, mis on võimelised spontaanselt depolariseerima.

Kaltsiumiioonid takistavad diastoli teket (tekkib hüpodiastool); lüsosoome kahjustades vabastavad nad ensüüme, mis põhjustavad müokardi nekroosi.

Nõrgenenud süstool ja halvenenud diastool halvendavad vere väljutamist vatsakeste õõnsustest, mis häirib verevoolu endokardi all ja süvendab müokardi isheemiat.

Mürgistes annustes olevad südameglükosiidid tõstavad veenide ja arterite toonust. Südame eel- ja järelkoormuse suurenemine kiirendab dekompensatsiooni progresseerumist.

Ekstrakardiaalsed sümptomid

Südameglükosiididega mürgistuse ekstrakardiaalsed sümptomid on düspeptilised (75–90% patsientidest), neuroloogilised (30–90%), segatud (37%) ja haruldased (trombotsütopeenia, allergiline vaskuliit, günekomastia, bronhospasm).

Düspeptilised häired:

Anoreksia (söögiisu vähenemine), mis on tingitud norepinefriini kogunemisest hüpotalamuse toidukeskusesse;

Iiveldus ja oksendamine, mis on põhjustatud liigse dopamiini toimest oksendamiskeskuse käivitustsoonile;

Krambiv kõhuvalu ja kõhulahtisus, mis on tingitud vaguse närvi toonuse suurenemisest;

Soole nekroos mesenteriaalsete veresoonte spasmist.

Neuroloogilised ilmingud blokaadist tingitud joobeseisund Na/TO-Kesk- ja perifeerse närvisüsteemi neuronite ATPaasid. Sel juhul on neurotransmitterite vabanemine ja ringlus häiritud. Ohvrid ilmuvad

Väsimus, peavalu, lihasnõrkus;

Hirm, deliirium, hallutsinatsioonid, krambid;

Mikro- või makropsia, ksantopsia (objektid paistavad kollase või rohelisena), nägemisväljade kadu.

Mürgistuse ravi südameglükosiididega

Kõigepealt on vaja katkestada südameglükosiidide ja teiste ravimite võtmine, mis suurendavad südameglükosiidide taset veres ja tundlikkust nende suhtes (kinidiin, amiodaroon); määrata füüsilised antagonistid - 50-100 g aktiivsütt või 4-8 g kolestüramiini (sealhulgas südameglükosiidide manustamisel veeni, kuna need puutuvad kokku enterohepaatilise vereringega); määrata elektrolüütide kontsentratsioon veres; teostada EKG jälgimist.

Suurim raskus on toksilistes annustes südameglükosiidide põhjustatud arütmiate peatamisel. Antiarütmiline ravi hõlmab järgmisi meetmeid:

Hüpokaligistia kõrvaldamine ja südameglükosiidide Na/K-ATPaasiga seondumise vähendamine (kui kaaliumiioonide tase veres on alla 4 mEq/L, infundeeritakse veeni kaaliumipreparaadid koos selle juhtidega läbi membraanide – panangiini või polariseeriv segu *);

Hüperkaltseemia kõrvaldamine (veeni süstitakse kompleksi moodustavaid aineid - naatriumtsitraati, etüleendiamiintetraäädikhappe dinaatriumisoola).

Antiarütmiliste ravimite väljakirjutamine, mis ei põhjusta atrioventrikulaarse juhtivuse häireid ja südame kontraktiilsuse nõrgenemist (veeni - lidokaiin, difeniin);

Norepinefriini arütmogeense toime vähendamine (veeni - adrenergiline blokaator anapriliin);

Bradükardia ja atrioventrikulaarse blokaadi vähendamine (nahaalune - M-antikolinergilised atropiin, metatsiin);

Südameglükosiidide keemiline inaktiveerimine veres (lihastesse - unitiooli sulfhüdrüülrühmade doonor. veeni - digoksiini ja digitoksiini spetsiifiliste antikehade Fab fragmendid);

Elektroimpulssravi, kui ravimiravi on ebaefektiivne.

MITTESTEROIIDSED KARDIOOTOONILISED RAHVID

Selle rühma ravimid on jagatud mitmeks klassiks:

1. Fosfodiesteraasi inhibiitorid:

Bipüridiini derivaadid - amrinoon, milrinoon;

Imidasooli derivaadid - enoksümoon, püroksimoon, fenoksümoon;

Bensimidasooli derivaadid - pimobendaan.

2. Sümpatomimeetilised amiinid - prenalterool, ksamoterool.

3. Erineva kardiotoonilise toimemehhanismiga ravimid - vesnarinoon. Forskolin.

Algul tundus mittesteroidsete kardiotooniliste ravimite kasutamine mitte ainult patogeneetiliselt põhjendatud, vaid ka paljutõotav. Esimesed ravimid - amrinoon, milrinoon ja prenalterool näitasid kõrget kliinilist ja hemodünaamilist efektiivsust, kui neid võeti suukaudselt lühikeste kuuride jooksul. Ometi sai see järsku selgeks. et raviga suurenes suremus keskmiselt 78%. Fosfodiesteraasi inhibiitorid suurendasid suremust 1,39 korda, sümpatomimeetilised amiinid - 2,1 korda. Ravimite kahjulike mõjude põhjused on kardiomüotsüütide energiakulu suurenemine, ebapiisav tehtud töö jaoks, arteriaalne hüpotensioon ja pahaloomuliste ventrikulaarsete arütmiate teke.

Praegu on mittesteroidsed kardiotoonilised ravimid ette nähtud ainult HI-IV funktsionaalse klassi kroonilise südamepuudulikkuse korral, kui südameglükosiide, diureetikume, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid või AT 1 retseptori blokaatoreid kasutav püsiv kombineeritud ravi ei anna mõju.

Fosfodiesteraasi inhibiitoreid on kasutatud alates 1980. aastatest, kuigi kofeiini ja teofülliini võime seda ensüümi blokeerida on teada juba üle 35 aasta. On avastatud 7 fosfodiesteraasi isoensüümi; fosfodiesteraas III, mis katalüüsib cGMP-sõltuvat cAMP hüdrolüüsi, on tundlik inhibiitorite toime suhtes. Kui fosfodiesteraas on blokeeritud, akumuleerub cAMP, sarkolemma ja sarkoplasmaatilise retikulumi kaltsiumikanalite aktivaator, ning suureneb kaltsiumiioonide varustamine müofibrillidega.

Bipüridiini derivaadid AMRINONE (INOCOR) ja MILRINON(KOROTROP) suurendavad südame kokkutõmbeid muutmata nende sagedust, laiendavad veresooni koos eel- ja järelkoormuse vähenemisega, stimuleerivad lipolüüsi, pärsivad trombotsüütide agregatsiooni ja tsütokiinide tootmist. Milrinoon on 10 korda aktiivsem kui amrinoon.

Ravimid võetakse suu kaudu ja süstitakse veeni. Amrinooni poolväärtusaeg on 2-3 tundi, milrinooni poolväärtusaeg 30-60 minutit ja südamepuudulikkuse korral kahekordistub. Pärast veeni manustamist tekib amrinooni hemodünaamiline toime 5-10 minuti jooksul ja kestab 1 tund, suukaudsel manustamisel tekib amrinooni toime 2 tunni pärast ja kestab 4-6 tundi.

10% patsientidest põhjustab amrinoon rasket trombotsütopeeniat. Amrinoon ja milrinoon on vastunäidustatud olulise arteriaalse hüpotensiooni, šoki, müokardiinfarkti korral ning ravimite pikaajaline kasutamine on ebasoovitav.

Bensimidasooli derivaat PIMOBENDAN mitte ainult ei blokeeri fosfodiesteraasi III, vaid suurendab ka aktomüosiini tundlikkust kaltsiumiioonide suhtes.

Selektiivsed 1-adrenergilise retseptori agonistid PRENALTEROL ja XAMO-TEROL suurendada südame väljundit, kuid sellel on minimaalne mõju südame löögisagedusele ja vererõhule. suurendavad südame hapnikuvajadust ja neil on nõrk diureetiline toime. Kõrge sümpaatilise tooni taustal võib ksamoterool avaldada beetablokaatori omadusi.

VESNARINON soodustab pingepõhiste naatriumi- ja kaltsiumikanalite avanemist, pikendab aktsioonipotentsiaali müokardirakkudes, inhibeerib südame ja neerude fosfodiesteraasi III 10 korda tugevamini kui aordi ja trombotsüütide ensüüm. Tugevdab südame kokkutõmbeid, vähendab tahhükardiat, on antiarütmilise ja nõrga vasodilataatori toimega, pärsib põletikueelsete tsütokiinide tootmist lümfotsüütides.

Erinevalt teistest mittesteroidsetest kardiotoonilistest ravimitest vähendas vesnarinoon pärast 12-nädalast manustamist III funktsionaalse klassi südamepuudulikkusega patsientide suremust 50%.

Kroonilise südamepuudulikkuse raviks mõeldud südameglükosiid on ravim, mis soodustab haiguse efektiivset ravi. Toodet saab luua sünteetilisel või looduslikul meetodil. Selle ülesanne on avaldada positiivset mõju müokardi kontraktiilsusele, suurendades kontraktsioonide kiirust ja ahendades artereid. Artiklis käsitletakse glükosiidide toimimispõhimõtet, juhtumeid, millal neid tuleks ja mitte kasutada, ning ühendite “käitumist” organismis.

Ebaõnnestumine on haigus, mis avaldub südame patoloogiliste häirete tõttu. Haigusega kaasneb alati südamelihase kontraktsiooni funktsiooni langus ja südame koormuse suurenemine valkude ja süsivesikute ainevahetuse muutuste ja muude häirete tõttu. See nähtus toob kaasa mõnede sümptomite ilmnemise:

• Arütmia ja tugev õhupuudus kõndimisel;
• Stagnatsioon veenides vereringeprobleemide, suurenenud rõhu tõttu;
• Nahavärvi muutus;
• Kudede turse, mis on seotud väljavoolu aeglustumisega kapillaaride tasemel;
• Tahhükardia.

Elundi nõuetekohase toimimise tagamiseks on vajalik hea energiapotentsiaal. Selle protsessi reguleerimine nõuab kontraktsioonide sageduse tasakaalustamist. Seda efekti saab saavutada spetsiaalsete ravimite - glükosiidide - kasutamisega, mille põhimõte põhineb aglükoonide toimimisel. Pärast tarbimist tungib kompositsioon makku ja seejärel verre. Ravimi elemendid settivad müokardi koesse ja ühinevad plasmavalguga: mida tugevam on see vastastikune mõju, seda pikem on ravimi toime kestus. Nendel ravimitel on lai klassifikatsioon ja neid kasutatakse sageli haiguse vastu võitlemiseks, kuna need vähendavad kontraktsioonide perioodi, muudavad lihaste funktsiooni sujuvamaks ja täpsemaks ning parandavad üldist seisundit.

Südameglükosiidide klassifikatsioon

Praegu puudub ainete klassifitseerimise põhikriteerium ega standard. Kõik ravimid on jagatud kategooriatesse sõltuvalt põhikomponendi kontsentratsioonist ja ravimi toime kestusest kehale.
Komponentide arvu järgi:

• Ühekomponendilised tooted - nende valmistamiseks kasutatakse sünteetilist meetodit. See sisaldab ühte põhiainet.
• Mitmekomponentsed ravimid on taimset päritolu ja sisaldavad mitme toimeaine segu.

Kokkupuute kestuse järgi:

1. Pikaajalised ravimid. Pärast sisemist kasutamist on sellistel vahenditel kasulik toime mitu päeva. Kuid maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse poole päeva pärast. Selle ravimirühma puuduseks on üleannustamise tõenäosus, kuna organismis toimub aktiivne kogunemine.
2. Keskmise kestusega ravimid erituvad organismist mõne päeva jooksul. Ravi maksimaalne toime ilmneb 6 tundi pärast suukaudset manustamist. See on ainete rühm, mida traditsiooniliselt sünteesitakse taimedest, millel on kiire imendumise ja aeglase toime omadused. Kui süstite sellist ravimit veeni, saabub soovitud tulemus 15 minuti jooksul ja keskmine kestus on 3 päeva.
3. Lühitoimelised ravimid süstitakse veeni. Neil ei ole võimet kehas akumuleeruda ega toimida patsiendi kiire abistamise vahendina. Vaatamata toime kestvuse puudumisele saavutatakse ravi tulemus üsna kiiresti - 5 minuti jooksul pärast veeni süstimist. Kestus kuni 2 päeva.

Sõltuvalt konkreetsest olukorrast peaks spetsialist määrama kõige sobivama ravimi.

Näidustused südameglükosiidide kasutamiseks

On mitmeid olukordi, kus nende ühendite kasutamine on ideaalne.

• Ägedate häirete esinemine, mis ilmnesid arütmia tagajärjel kodades.
• Südamelihase ja veresoonte rike, krooniline nähtus.
• Kodade fibrillatsiooni protsess ja lisaks kontraktsioonide sageduse suurenemine. Ravikompleks algab patsiendile manustatava maksimaalse annusega. Seda tehnikat kasutatakse kuni puudujäägi vähenemiseni. Pärast tulemuse saamist viiakse läbi tõhus ennetusravi. Sellega kaasneb vajadus kasutada ravimit väiksemates annustes. Mürgistusnähtude ilmnemisel tuleb ravimi võtmine lõpetada ja jätkata terapeutilist protsessi magneesiumi- ja kaaliumipreparaatidega.
• Glükosiidid mõjuvad hästi ebapiisava vereringe korral.
• Tahhükardiaga vatsakese kohal.
• Raskete südamehaiguste korral.
• Relapsi korral korduva südamepuudulikkuse korral.

Tänu nende ühendite kasutamisele saate kõigist loetletud vaevustest jagu. Ravimite toime sõltub hetkeseisundist ja haiguse avaldumisastmest. Pärast ravimi kasutamist terve keha seisundis võib inimesel tekkida perifeerse resistentsuse suurenemine. Väljakujunenud ja pädeva kasutamise korral on võimalik kodade laperdust muuta ja kontraktsioone kontrollida.

Kasutamise vastunäidustused

On mitmeid kliinilisi olukordi, kus selle ravimi kasutamine on rangelt keelatud.

• allergiliste reaktsioonide korral - lööve ja punetus - toote komponentidele;
• kui seda laadi ravimite pikaajalisel kasutamisel tekib mürgistus;
• bradükardia korral.

Ravim hõlmab ka suhtelisi vastunäidustusi - seisundeid, mis nõuavad ravimite kasutamisel erilist ettevaatust.

• Nõrk südame löögisagedus;
• Aneemia;
• Aordi puudulikkus;
• Kodade virvendusarütmia sageduse vähenemine;
• võtmisel suurenenud tundlikkus koostisosade suhtes;
• Maksa, kopsude ja kuseteede vedeliku eritusteede haigused;
• Patsiendi infarkti seisund.

Kuna ravimite võtmise erijuhtumeid on palju, peaks nende kasutamise määrama ainult raviarst. Peaaegu kõik ettevaatusabinõud on suhtelised, ravimeetod on igal kliinilisel juhul rangelt individuaalne. Kuid enne ravimi väljakirjutamist võtab arst alati arvesse mõnda punkti - patsiendi kehakaalu, neerufunktsiooni hetkeseisu, kodade arütmiat (olemasolu või puudumine).

Südameglükosiidide koostoime teiste ravimitega

Ravimite toimet tugevdavad adrenergilised agonistid. Ravimi arütmogeenset toimet saab kõrvaldada antiarütmiliste ravimitega. Koostoime teiste ravimirühmadega toob kaasa põhitoime nõrgenemise ja võib põhjustada põhitoime nõrgenemist või mürgistuse tõenäosuse suurenemist.

1. Glükosiidide imendumise vähenemise põhjuseks võib olla kokkupuude antatsiidide ja lipiidide taset langetavate ühenditega.
2. Imendumiskiirus võib suureneda antikolinergiliste ühendite mõjul, mis aitavad nõrgendada soolestiku motoorikat.
3. Bradükardia nähtus suureneb, kui neid ravimeid võetakse koos adrenergiliste blokaatorite, reserpiini, verapamiiliga.
4. Ventrikulaarset ja kodade sõltuvust aeglustavad tavaliselt B-rühma blokaatorid ja teised antiarütmikumid.
5. Ravimite arütmogeensed omadused võivad suureneda, kui neid võetakse koos B-rühma diureetikumidega, samuti kaltsiumi antagonistide, reserpiiniga.

Tüsistuste vältimiseks on oluline tagada täielik kontroll kõigi ravimite võtmise üle.

Mürgistus glükosiididega

Südamepuudulikkuse südameglükosiidid kuuluvad ravimite rühma, millel on suurenenud füsioloogiline aktiivsus. Kuid neil on märkimisväärne puudus - suurenenud toksilisus, mis moodustab umbes 60% ravitoimest. Paljud neist toodetest on seotud A-nimekirjaga, mis sisaldab mürgiseid komponente. Näiteks on need gomfotiin, strofantiin, digoksiin. Samuti on olemas nimekiri B, mis koosneb tugevatoimelistest ainetest. See hõlmab selliste ravimite loetelu nagu korglükoon, adonisiid. Kuid praktilisest seisukohast on nende ainetega mürgistus üsna haruldane.

Traditsiooniliselt pole mürgistus midagi muud kui õnnetus, näiteks suure ravimiannuse kasutamise tõttu. Suurimat ohtu kujutab eneseravi, kui patsient muudab ravimite manustamisgraafikut ja annuseid. Kui ravi jäetakse tähelepanuta, võivad tekkida tüsistused. Kuna glükosiidid aitavad kõrvaldada südamepuudulikkust, kogunevad nad mõnikord kehas liigselt. See kehtib eriti A-nimekirjaga seotud ravimite kohta. Sellistel juhtudel tekivad kompositsiooni aeglase eliminatsiooni tõttu üleannustamise sümptomid.

• Oksendamine ja iiveldus;
• Ventrikulaarset tüüpi tahhükardia;
• Ventrikulaarne fibrillatsioon;
• Näitajate muutused kardiogrammis;
• Probleemid südame tööga.

Kui on vähemalt üks märkidest, on vaja selle rühma ravimite kasutamine täielikult lõpetada. Lastel ilmneb mürgituse korral sageli arütmia ja täiskasvanutel kaasnevad joobeseisundi peamise protsessiga sageli vaimse tegevuse probleemid. Glükosiidimürgistuse raviks on mitmeid ravimeid.

• Panalgin, kaaliumkloriid - tarnitakse müokardisse, milles on tekkinud elemendi, mikroelemendi kaaliumi puudus.
• Difeniini ravim – kasutatakse ainete eemaldamiseks.
• Lidokaiin, propanalool – leevendavad arütmiat.

Ravimite annuste määramise määrab ainult raviarst.

Ravimite kõrvaltoimed

Ravimite võtmisel võivad tekkida kõrvaltoimed.

• Piimanäärme suuruse suurenemine;
• Tugev valu ja peapööritus peas;
• Probleemid une ja ärkveloleku mustritega;
• Raskused südame rütmiga;
• Soovimatus süüa toitu;
• meele pilvisus;
• Veresoonte kahjustus;
• Muutunud arusaam värvidest.

Toodete kasutamisel on tüsistuste võimalus. Selle protsessi käigus tekivad olulised häired kuseteede süsteemis. Kui tekivad tüsistused mao töös, võivad tekkida kõhulahtisus, valu sooltes ja järsk kaalulangus. Teine oht ravimi toimele kehale on nahalööve.

Seega on südameglükosiidid puudulikkuse kõrvaldamiseks tõhus ravimite rühm, mis suudab haigusega võidelda ja seda ravida. Kuid tõsiste raskuste ja tüsistuste vältimiseks ravi ajal on vaja nende ravimite kasutamist rangelt jälgida.

Südameglükosiidid on ravimite rühm, mida kasutatakse elundi toimimise parandamiseks selle rikke erinevatel etappidel. Nende ravimite iseseisev kasutamine võib põhjustada tõsiseid häireid südame töös ja seetõttu on see rangelt keelatud.

Mis need ravimid on?

Esimesed sarnase toimega ravimid olid taimeekstraktid - maikelluke, rebashein ja strophanthus.

Neil kõigil on sama keemiline struktuur: need sisaldavad suhkruvaba osa (aglükooni) ja glükooni. Viimast esindavad suhkrud nagu digitoksoos, glükoos, tsümaroos, ramnoos jne. Mõnikord lisatakse sellele osale äädikhappe jääk.

Iga glükosiidi farmakoloogilised omadused ja kliinilise toime kestus erinevad oluliselt.

Südamepuudulikkusega patsiendid peavad teadma, mis on südameglükosiidid ja milline on nende toimemehhanism.

Millised taimed sisaldavad glükosiide?

Nad sisaldavad:

1. Adonis (kevad, suvi, sügis).
2. Kollatõbi levib.
3. Foxglove (punane ja lilla).
4. Oleander.
5. Maikelluke.
6. Strophanthus.
7. Euonymus.
8. Ostetud.
9. Varese silm.
10. Kalanchoe.

Kõik need taimed on mürgised, seetõttu tuleb nende kasutamisel olla väga ettevaatlik.

Glükosiidravimite loetelu

Allpool on loetelu ravimitest, mida sageli kasutatakse südamepatoloogiate korral:

• Digoksiin. Õigemini on ta selles nimekirjas esimene, kuna teda nimetatakse ametisse kõige sagedamini. Glükosiid saadakse rebasheina villasest lehtedest. Digoksiinil on pikaajaline toime, kuid samal ajal ei põhjusta see mürgistust ja harva kõrvaltoimeid. Digoksiin on saadaval tablettide või süstidena.
• Strofantiin. Viitab kiiretoimelistele ravimitele. Peaaegu ei kogune kehasse. See eritub organismist täielikult 24 tunni jooksul. Kasutatakse süstimise teel.
• Digitoksiini kasutatakse mõnevõrra harvemini. Seda seletatakse asjaoluga, et sellel on teatav kumulatiivne toime, mis muudab ravimi õige annuse leidmise üsna keeruliseks. Kasutatakse tablettide, süstide või suposiitide kujul.
• Celaniid on saadaval tablettide ja süstevedeliku kujul.
• Korglikon toodetakse ainult intravenoosseks kasutamiseks.
• Medilasiidi kasutatakse tablettide kujul.

Fondide klassifikatsioon sellesse rühma

Kõigil loendis olevatel kõnealuste ravimite nimetustel on järgmine klassifikatsioon:

1. Pikatoimeline. Tegevus algab alles 8 tunni pärast ja kestab kuni 10 päeva. Pärast selle ravimi intravenoosset süstimist algab selle toime alles poole tunni pärast ja kestab kuni 16 tundi Ravimil Digitoksiin on need omadused.
2. Keskmise kestusega. Pärast ravimi sisenemist kehasse aktiveerub see alles 6 tunni pärast ja toimib veel 2 või 3 päeva. Intravenoossel manustamisel algab toime umbes 10 minuti pärast ja kestab kuni 3 tundi.Neid toimeid täheldatakse ravimi Digoxin kasutamisel.
3. Kiire tegevus. Neid ravimeid kasutatakse erakorralise abi osutamiseks. Neid manustatakse ainult intravenoosselt. Mõju ilmneb mõne minuti jooksul ja kestab kuni päeva. Sellised omadused on ravimil Strophanthin.

farmakoloogiline toime

Selle ravimite rühma töö on suunatud:

• suurenenud südame kokkutõmbed;
• süstoli vähenemine aja jooksul vastava toime tõttu südamele;
• suurenenud uriini kogus;
• diastoli kestuse suurenemine;
• aeglane südame löögisagedus;
• vatsakestesse voolava vere mahu suurenemine;
• juhtivuse süsteemi tundlikkuse vähenemine.

Kuigi glükosiidide toimemehhanismil on üldiselt sarnased tunnused, on selle mõnel aspektil teatud eripära. Seega suurendavad ravimid müokardi südame kontraktsioonide tugevust ja sagedust, suurendamata selle hapnikuvajadust. See tähendab, et elund teeb rohkem tööd, kuid kulutab sellele vähem energiat. Nii avaldub ravimite kardiotooniline toime.

Glükosiidid mõjuvad nii haigele kui ka tervele südamele. Ravimid suurendavad oluliselt süstoli kiirust ja täiust. Väikestes annustes vähendavad nad ja suuremates annustes suurendavad kodade automaatsuse astet. Nende nüanssidega tuleb arvestada glükosiidide määramisel ja nende võtmisel.

Erinevate südamepatoloogiate ravimite toime tunnused

Sõltuvalt patoloogiatest ja seisunditest on ravimite toimes mõned erinevused:

• inotroopse toimega suureneb süstool;
• kronotroopse toimega südame kontraktsioonide rütm väheneb;
• südamelihase suurenenud erutuvusega see indikaator väheneb;
• selle rühma ravimite kasutamine põhjustab juhtivuse süsteemi rõhumist;
• ravimid suurendavad vereringet;
• vähendada venoosset rõhku;
• normaliseerib siseorganite tööd.

Narkootikumide kasutamisel on järgmised tagajärjed:

1. Positiivne inotroopne. See ilmneb kaltsiumiioonide suurenemise tõttu lihasrakkudes.
2. Negatiivne kronotroopne. Ravimid stimuleerivad vaguse närvi ja baroretseptoreid.
3. Negatiivne dromotroopne. See tähendab, et impulsside läbimine atrioventrikulaarse ühenduse kaudu on blokeeritud.
4. Positiivne barotroopne. See on soovimatu toime, kuna see põhjustab arütmiat. See ilmneb siis, kui annust rikutakse.

Näidustused kasutamiseks

Seda tüüpi ravimitel on järgmised näidustused kasutamiseks:

1. Kodade virvendusarütmia. Selle haiguse puhul on valitud ravimid südameglükosiidid, kuna need vähendavad tõhusalt südame löögisagedust ja suurendavad südamelihase tugevust.
2. Südamepuudulikkuse dekompenseeritud staadium.
3. Krooniliselt suurenenud südame löögisagedus.
4. Kodade laperdus.
5. Supraventrikulaarne tahhükardia.

Erinevad glükosiidide väljakirjutamise juhtumid

Pikaajalise toimega ravim Digitoksiin, mis on saadud rebasheina purpureast. Soovitav on see välja kirjutada kroonilise südamepuudulikkuse korral. Lisaks on näidustatud pikaajaline ravi selle ravimiga.

Adonisest saadud ravimid (Adoniside jt) on keskmise kestvusega. Need on ette nähtud suurenenud närvilise erutuvuse ja neurooside jaoks.

Kiiretoimelised ravimid (näiteks Strophanthin) imenduvad seedetraktist halvasti. Neid kasutatakse dekompenseeritud defektidega ägeda südamepuudulikkuse, südameataki korral. Maikellukese tinktuur ergutab südametegevust ja rahustab närvisüsteemi.

Sisseastumisreeglid

Lubatud on ainult hästi imenduvad ravimid, nagu Digoxin, Digitoxin. Seespidisel manustamisel tuleb olla eriti ettevaatlik, sest need ärritavad magu.

Arst määrab pillide võtmise tund pärast sööki.. Strofantiini ja konvallatoksiini manustatakse nende halva imendumise tõttu intravenoosselt.

Südamepuudulikkuse korral on eelistatav ravimi intravenoosne kasutamine. Enne ravimi manustamist tuleb see lahustada 10 või 20 ml naatriumkloriidi lahuses.

Mõnikord soovitavad arstid ravimit segada glükoosilahusega (5%). Lahjendamata ravimi intravenoossel manustamisel on võimalik saavutada kiire toime, kuid samal ajal on üleannustamise ja mürgistuse nähtude tõenäosus suur.

Kuna üksikutel glükosiididel on kumulatiivne toime, valib arst annused, mis tagavad maksimaalse toime ja vähendavad samal ajal kõrvaltoimete riski. See on nn keskmine täisdoos. See moodustab:

• digitaalise preparaatide jaoks - 2 mg;
• strofantiini seeria glükosiidide puhul - 0,6-0,7 mg;
• Digitoksiini jaoks - 2 mg.

Vastunäidustused

Kasutamise absoluutsed vastunäidustused on järgmised haigused:

• atrioventrikulaarne blokaad (patoloogia teine ​​ja kolmas aste);
• allergiad;
• mürgistus glükosiididega;
• bradükardia.

Kasutamise suhtelised vastunäidustused:

• esimese astme atrioventrikulaarne blokaad;
• siinussõlme nõrkus;
• madala sagedusega kodade virvendusarütmia;
• äge müokardiinfarkt;
• kaaliumi ja kaltsiumi taseme langus veres;
• kopsude ja südamepuudulikkus.

• müokardi amüloidoos;
• aordi puudulikkus;
• kilpnäärme hüperfunktsioon;
• erineva päritoluga kardiomüopaatiad;
• mis tahes tüüpi aneemia;
• perikardiit.

Kõik seda tüüpi ravimid on potentsiaalselt ohtlikud ravimid, mistõttu neid määratakse äärmise ettevaatusega.

Kõrvaltoimed ja üleannustamine

Patsiendid, kes võtavad südameglükosiide, peavad olema eriti ettevaatlikud, sest isegi üks annuse või režiimi rikkumine võib põhjustada tõsist mürgistust. Sama kehtib ka kõrvaltoimete kohta.

Kõige sagedamini ilmnevad glükosiididega ravi ajal järgmised sümptomid:

• valu peas;
• piimanäärmete suurenemine meestel;
• südamelihase kontraktsioonide rütmi rikkumine;
• isutus;
• soolestiku erinevate osade nekroos;
• unehäired;
• teadvuse häired;
• hallutsinatsioonid;
• ninaverejooksud;
• nägemise ja kuulmise teravuse vähenemine;
• kõhulahtisus;
• depressioon.

Üleannustamine

Kui seda kasutatakse valesti, võivad patsiendil tekkida järgmised üleannustamise sümptomid:

• erineva raskusastmega arütmia kuni fibrillatsiooni tekkeni;
• düspeptilised sümptomid ja sellest tulenev iiveldus ja tugev oksendamine;
• muutused kardiogrammil;
• atrioventrikulaarse ühenduse häired kuni täieliku südameseiskumiseni.

Glükosiidide süstimisel on vaja ravimeid manustada aeglaselt. Nii saate vältida üleannustamist.

Mürgistuse ravi

Kui suured annused satuvad vereringesse, peate viivitamatult võtma aktiivsütt ja loputama kõhtu. Vajalik on kutsuda kiirabi.

Ravi kliinilises etapis kasutatakse antidoote:

• kaaliumipreparaadid (kaaliumorotaat, Panangin, kaaliumkloriid), et kiiresti kompenseerida selle metalliioonide puudumist müokardis;
• glükosiidide antagonistid (unitiool ja difeniin);
• tsitraatsoolad;
• antiarütmikumid (Anaprilin, Diphenin ja teised).

Atropiin määratakse väga hoolikalt, kuna see on rangelt vastunäidustatud arütmiate korral.

Adrenomimeetikumide (eriti adrenaliini) väljakirjutamine on keelatud. Need võivad põhjustada fibrillatsiooni, mis ähvardab patsiendi kiiret surma.

Niisiis on glükosiidid ravimid, mis on ette nähtud mitmesuguste südame-veresoonkonna haiguste jaoks. Neid kasutatakse rangelt ettenähtud annustes ja ainult arsti poolt määratud juhtudel. Ise ravimine nende võimsate ravimitega on väga ohtlik.

Näidustused digoksiini, digitoksiini, strofantiini kasutamiseks.

Südameglükosiide kasutatakse peamiselt ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse korral. Ägeda südamepuudulikkuse korral manustatakse lühikese varjatud perioodiga südameglükosiide (strofantiin ja digoksiin IV). Lisaks on mõnikord kodade virvenduse tahhüarütmilise vormi korral ette nähtud glükosiide (digitaalpreparaadid). Glükosiidide efektiivsus nende arütmiate korral on seotud vagusnärvi toonuse tõusuga ja ergastuse juhtimise pärssimisega läbi südame juhtivuse süsteemi ning kodade virvendusarütmia levik vatsakestesse on takistatud.

Kõige sagedamini manustatakse südameglükosiide suu kaudu (digitoksiin, digoksiin) ja intravenoosselt (strofantiin, digoksiin), mõnikord intramuskulaarselt ja rektaalselt.

Südameglükosiidide kasutamise vastunäidustused on mittetäielik atrioventrikulaarne blokaad, raske bradükardia, äge nakkuslik müokardiit. Intravenoossel manustamisel hakkab strofantiin südant mõjutama 5-10 minuti jooksul. Digoksiini suukaudsel manustamisel ilmneb toime 30 minuti jooksul ja digitoksiini võtmisel umbes 2 tunni pärast.

Neerufunktsioon normaliseerub tänu südameglükosiidide kasulikule mõjule vereringele. Diurees suureneb. Suurtes annustes suurendavad südameglükosiidid südame automaatsust.

Amrinoon, milrinoon

1. Toime on arvatavasti seotud fosfodiesteraasi inhibeerimisega, mille tulemuseks on vabade kaltsiumiioonide ja cAMP sisalduse suurenemine müokardirakkudes.

2. Suurendage müokardi kontraktiilset aktiivsust.

3. Põhjustada vasodilatatsiooni.

1. Südame hapnikuvajadus ei suurene, diabeedi rütm ja vererõhk raviannustes ei muutu.

2. Kasutatakse südamepuudulikkuse korral, mis ei allu tavapärasele südameglükosiididega ravile.

3. Kõrvaltoimed: trombotsütopeenia, oksendamine, kollatõbi, hüpotensioon.

8. Manustatakse intravenoosselt ja suukaudselt. (Enteraalsel manustamisel toimib milrinoon 4-7 tundi)

8. Milrinoon ja dobutamiin: kardiotoonilise toime mehhanismid, kasutamine, kõrvaltoimed.

ANTIARÜTMILISED RAVIMID

2. Kinidiin: toimemehhanism ja lokaliseerimine, rakendus, kõrvaltoimed.

3. Novokaiinamiid: toimemehhanism ja lokaliseerimine, rakendus, kõrvaltoimed.

4. Lidokaiin ja difeniin: antiarütmilise toime mehhanism, rakendus.

5. IA, IB ja IC klassi antiarütmiliste ravimite võrdlusomadused.

6. Amiodaroon: antiarütmilise toime mehhanism ja lokaliseerimine, rakendus, kõrvaltoimed.

7. Verapamiil: antiarütmilise toime mehhanism ja lokaliseerimine, rakendus, kõrvaltoimed.

8. Verapamiil ja amiodaroon: antiarütmilise toime mehhanismid, erinevused arütmiate kasutamisel.

9. Milliseid arütmiavastaseid ravimeid kasutatakse: a) ainult supraventrikulaarsete arütmiate korral; b) ainult ventrikulaarsete arütmiate korral; c) mis tahes lokalisatsiooni rütmihäirete korral.

10. Ravimid atrioventrikulaarse juhtivuse häirete raviks (toimepõhimõtted, ravimid).

1. Antiarütmiliste ravimite klassifikatsioon (ravimite rühmad ja nimetused).

2. 3. Kinidiin ja novokaiinamiid: toimemehhanism ja lokalisatsioon, rakendus, kõrvaltoimed.

4. Lidokaiin ja difeniin. Antiarütmilise toime mehhanism, rakendus.

Lidokaiin inhibeerib automatismi (diastoolne depolarisatsioon väheneb – faas 4) Purkinje kiududes ja ventrikulaarsetes lihastes, kuid mitte sinoatriaalses sõlmes. Täheldatud mõju avaldub ektoopiliste erutuskollete mahasurumisel. Lidokaiin ei mõjuta kiiret depolarisatsiooni kiirust või vähendab seda veidi (Purkinje kiud). Efektiivne tulekindel periood väheneb. See praktiliselt ei mõjuta müokardi juhtivust ja kontraktiilsust. Samuti ei mõjuta see hemodünaamikat. Seetõttu kasutatakse lidokaiini peamiselt ventrikulaarsete arütmiate korral (ekstrasüstolid, tahhükardia, mis tekivad müokardiinfarkti ajal, avatud südameoperatsioonide ajal, operatsioonijärgsel perioodil). Intravenoossel kasutamisel on toime lühike.

Difeniini toimemehhanism on sarnane lidokaiiniga. Seda kasutatakse ventrikulaarsete arütmiate, samuti südameglükosiidide üleannustamisest põhjustatud tahhüarütmiate korral.

Difeniini kasutatakse suu kaudu ja intravenoosselt. Püsib mitu tundi.

Diureetikumid

Südameglükosiidide mõju kontraktsioonide tugevusele, sagedusele, atrioventrikulaarsele juhtivusele ja südame automaatsusele.

1. Südameglükosiididel on kardiotooniline toime, mis suurendab südame kontraktsioonide tugevust.

2. Nad alandavad südame löögisagedust, mis on suuresti tingitud südame-südame refleksist (vagus).

3. Südameglükosiidid vähendavad atrioventrikulaarset juhtivust, kuna omavad otsest pärssivat toimet südame juhtivussüsteemile ja toniseerivad vagusnärvi, vähendades erutuskiirust.

4. Südameglükosiidid suurendavad südame automatismi, mis võib põhjustada arütmiaid (ekstrasüstoolid).

3. Südameglükosiidide mõju kongestiivse südamepuudulikkuse korral.

Südameglükosiidid aitavad normaliseerida kõiki südame paispuudulikkuse tagajärjel häiritud hemodünaamilisi parameetreid!

1. Minutimahtu suurendatakse südame kontraktsioonide tugevuse suurendamisega; on oluline, et südame töö suureneks ilma hapnikutarbimist suurendamata ® taustal

2. pulsisageduse langus (negatiivne kronotroopne toime) ja diastooli pikenemine.

3. Südame löögisagedust vähendatakse, suurendades vaguse inhibeerivat toimet siinussõlmele

4. Venoosset rõhku vähendatakse (normaliseeritakse), suurendades kontraktiilsust ja normaliseerides hemodünaamikat

5. Diurees – suureneb tänu suurenenud neerude verevoolule ja otsesele mõjule neerudele, eemaldab kehast liigse vedeliku, kaob tursed.

6. Paraneb kudede verevarustus ja hapnikuga varustamine, taastuvad siseorganite (maks, seedetrakt jne) funktsioonid.

4. Strofantiini, digoksiini ja digitoksiini võrdlusomadused. Nende ravimite farmakokineetika erinevuste praktiline tähtsus.