Allergoloogiline anamnees ja selle tähendus. Allergoloogiline anamnees: kogumise tunnused, põhimõtted ja soovitused. Allergiliste haiguste diagnoosimise põhimõtted

Laste ja täiskasvanute allergiliste haiguste diagnoosimisel pööravad arstid erilist tähelepanu patsiendi ajaloo kogumisele. Mõnikord hõlbustavad diagnoosimist oluliselt teadmised perehaigustest, allergiate eelsoodumustest ja toidutalumatusest. Artiklis käsitletakse allergia anamneesi mõistet, selle kogumise tunnuseid ja tähendust.

Kirjeldus

Allergia ajalugu on andmete kogumine uuritava organismi allergiliste reaktsioonide kohta. See moodustub samaaegselt patsiendi elu kliinilise anamneesiga.

Igal aastal kasvab allergiate kohta kaebuste arv. Seetõttu on igal arstil, kelle poole inimene pöördub, oluline teada oma organismi varasemaid reaktsioone toidule, ravimitele, lõhnadele või ainetele. Täieliku elupildi koostamine aitab arstil kiiresti kindlaks teha haiguse põhjuse.

See allergiliste reaktsioonide kasvu suundumus on seletatav järgmiste teguritega:

inimese tähelepanematus oma tervise suhtes;
ravimid, mida arstid ei kontrolli (iseravimine);
arstide ebapiisav kvalifikatsioon äärealadel (asula keskusest kaugel);
sagedased epideemiad.

Allergia avaldub igal inimesel erinevalt: riniidi kergetest vormidest turse ja anafülaktilise šokini. Seda iseloomustab ka polüsüsteemne iseloom, st kõrvalekallete ilmnemine mitme organi töös.

Venemaa allergoloogide ja kliiniliste immunoloogide ühendus töötab välja soovitusi erinevat tüüpi allergiliste reaktsioonide diagnoosimiseks ja raviks.

Ajaloo kogumise eesmärk

Allergia ajalugu tuleb koguda iga inimese kohta. Need on selle peamised eesmärgid:

allergiate geneetilise eelsoodumuse määramine;
allergilise reaktsiooni ja inimese elukeskkonna vahelise seose määramine;
konkreetsete allergeenide otsimine ja tuvastamine, mis võivad provotseerida patoloogiat.

Arst viib läbi patsiendi uuringu, et tuvastada järgmised aspektid:

allergilised patoloogiad minevikus, nende põhjused ja tagajärjed;
märgid, et allergia ilmnes;
varem välja kirjutatud ravimid ja nende kehale avaldumise kiirus;
seos hooajaliste nähtuste, elutingimuste, muude haigustega;
retsidiivi teave.

Anamneesi ülesanded

Allergilise anamneesi kogumisel lahendatakse järgmised ülesanded:

Haiguse olemuse ja vormi kindlakstegemine – haiguse kulgemise ja konkreetse teguri vahelise seose väljaselgitamine.
Patoloogia arengut soodustavate kaasuvate tegurite tuvastamine.
Leibkonna tegurite mõju määra tuvastamine haiguse kulgu (tolm, niiskus, loomad, vaibad).
Haiguse seose määramine teiste kehapatoloogiatega (seedeelundid, endokriinsüsteem, närvisüsteemi häired ja teised).
Kahjulike tegurite tuvastamine kutsetegevuses (allergeenide olemasolu töökohal, töötingimused).
Patsiendi keha ebatüüpiliste reaktsioonide tuvastamine ravimitele, toidule, vaktsiinidele, vereülekande protseduuridele.
Varasema antihistamiinravi kliinilise toime hindamine.

Patsiendilt kaebuste saamisel viib arst läbi rea uuringuid, uuringu ja uuringu, mille järel paneb paika diagnoosi ja määrab ravi. Testide abil teeb arst kindlaks:

Kliinilised ja laboratoorsed uuringud (üldised vereanalüüsid, uriinianalüüsid, radiograafia, hingamisteede ja südame löögisageduse indikaatorid), mis võimaldavad teil tuvastada, kus protsess on lokaliseeritud. See võib olla hingamisteed, nahk, silmad ja muud organid.
Haiguse nosoloogia – kas sümptomiteks on dermatiit, heinapalavik või muud patoloogiate vormid.
Haiguse faas on äge või krooniline.

Andmete kogumine

Allergilise anamneesi kogumine hõlmab küsitluse läbiviimist, mis võtab aega ning nõuab arstilt ja patsiendilt hoolt ja kannatlikkust. Selleks on välja töötatud küsimustikud, mis aitavad suhtlusprotsessi lihtsustada.

Ajaloo kogumine on järgmine:

Allergiliste haiguste määramine sugulastel: patsiendi vanemad, vanavanemad, vennad ja õed.
Koostage nimekiri allergiatest, mis on varem ilmnenud.
Millal ja kuidas allergia ilmnes?
Millal ja kuidas tekkisid ravimireaktsioonid?
Seosuse määramine hooajaliste nähtustega.
Kliima mõju tuvastamine haiguse kulgemisele.
Füüsiliste tegurite tuvastamine haiguse kulgu (hüpotermia või ülekuumenemine).
Füüsilise aktiivsuse ja patsiendi meeleolu kõikumiste mõju haiguse kulgemisele.
Külmetushaigustega seotud seoste tuvastamine.
Menstruaaltsükliga seose tuvastamine naistel, hormonaalsed muutused raseduse, rinnaga toitmise või sünnituse ajal.
Allergia avaldumisastme määramine koha vahetamisel (kodus, tööl, transpordis, öösel ja päeval, metsas või linnas).
Toidu, jookide, alkoholi, kosmeetika, kodukeemia, kokkupuute määramine loomadega, nende mõju haiguse kulgemisele.
Elutingimuste määramine (hallituse olemasolu, seinamaterjal, kütte tüüp, vaipade arv, diivanid, mänguasjad, raamatud, lemmikloomade olemasolu).
Kutsetegevuse tingimused (tootmise kahjulikkuse tegurid, töökoha vahetus).

Tavaliselt kogutakse farmakoloogiline ja allergiline anamnees samal ajal. Esimene näitab, milliseid ravimeid patsient võttis enne arstiabi otsimist. Teave allergiate kohta võib aidata tuvastada ravimitest põhjustatud haigusseisundeid.

Anamneesi kogumine on universaalne meetod haiguse tuvastamiseks

Allergilise ajaloo kogumine toimub ennekõike keha patoloogilise reaktsiooni õigeaegseks tuvastamiseks. Samuti võib see aidata kindlaks teha, millistele peamistele allergeenidele patsient reageerib.

Infot kogudes teeb arst kindlaks riskitegurid, kaasnevad asjaolud ja allergilise reaktsiooni tekke. Selle põhjal määratakse ravi- ja ennetusstrateegia.

Arst on kohustatud iga patsiendi kohta anamneesi koostama. Selle ebaõige rakendamine ei saa mitte ainult ravi määramisel aidata, vaid ka patsiendi olukorda raskendada. Alles pärast õigete analüüsiandmete saamist, küsitlemist ja uurimist saab arst otsustada ravi määramise üle.

Selle diagnostilise meetodi ainus puudus on uuringu kestus, mis nõuab patsiendilt ja arstilt visadust, kannatlikkust ja tähelepanelikkust.

Anamnees koormatud / koormamata – mida see tähendab?

Kõigepealt küsib arst patsiendi uurimisel tema sugulastelt allergiliste reaktsioonide kohta. Kui neid pole, järeldatakse, et allergiline ajalugu ei ole koormatud. See tähendab, et geneetiline eelsoodumus puudub.

Sellistel patsientidel võivad allergiad tekkida järgmistel põhjustel:

elu- või töötingimuste muutumine;
külmetushaigused;
uute toitude söömine.

Kõik arstide mured allergeenide pärast tuleks uurida ja määrata provokatiivsete nahatestidega.

Sageli süvendavad patsientide perekonna ajalugu allergilised reaktsioonid. See tähendab, et tema sugulased seisid silmitsi allergiaprobleemiga ja said ravi. Sellises olukorras juhib arst tähelepanu haiguse ilmingu hooajalisusele:

mai-juuni - heinapalavik;
sügis - allergia seentele;
talv on reaktsioon tolmule ja muudele märkidele.

Samuti selgitab arst välja, kas reaktsioonid süvenesid avalikes kohtades: loomaaeda, raamatukogu, näitusi, tsirkust külastades.

Andmete kogumine laste ravis

Eriti oluline on allergia ajalugu lapse haigusloos, kuna lapse organism on vähem kohanenud keskkonnariskidega.

Haiguste kohta infot kogudes pöörab arst tähelepanu sellele, kuidas rasedus kulges, mida naine sel perioodil sõi ja rinnaga toitmise ajal. Arst peab välistama allergeenide sattumise emapiimaga ja selgitama välja patoloogia tõelise põhjuse.

Näide lapse allergilise ajaloo kohta:

Ivanov Vladislav Vladimirovitš, sündinud 1. jaanuaril 2017, laps esimesest rasedusest, mis tekkis aneemia taustal, sünnitus 39. nädalal, tüsistusteta, Apgar skoor 9/9. Esimesel eluaastal arenes laps vastavalt vanusele, vaktsineerimised pandi kalendri järgi maha.
Perekonna ajalugu ei ole koormatud.
Varem allergilisi reaktsioone ei täheldatud.
Patsiendi vanemad kurdavad pärast apelsini söömist ilmnenud lööbeid käte ja kõhu nahal.
Varasemaid reaktsioone ravimitele ei esinenud.

Konkreetsete üksikasjalike andmete kogumine lapse elu ja seisundi kohta aitab arstil kiiremini diagnoosida ja valida parima ravi. Võib öelda, et allergiliste reaktsioonide arvu suurenemisega elanikkonnas muutub teave selle patoloogia kohta elu anamneesi kogumisel olulisemaks.

Kirjeldus

Allergiline anamnees on andmete kogumine uuritava organismi kohta. See moodustub samaaegselt patsiendi elu kliinilise anamneesiga.

See allergiliste reaktsioonide kasvu suundumus on seletatav järgmiste teguritega:

inimese tähelepanematus oma tervise suhtes;
ravimid, mida arstid ei kontrolli (iseravimine);
arstide ebapiisav kvalifikatsioon äärealadel (asula keskusest kaugel);
sagedased epideemiad.

Allergia avaldub igal inimesel erinevalt: riniidi kergetest vormidest turse ja anafülaktilise šokini. Seda iseloomustab ka polüsüsteemne iseloom, st kõrvalekallete ilmnemine mitme organi töös.

Venemaa allergoloogide ja kliiniliste immunoloogide ühendus töötab välja soovitusi erinevat tüüpi allergiliste reaktsioonide diagnoosimiseks ja raviks.

Ajaloo kogumise eesmärk

Allergia ajalugu tuleb koguda iga inimese kohta. Need on selle peamised eesmärgid:

allergiate geneetilise eelsoodumuse määramine;
allergilise reaktsiooni ja inimese elukeskkonna vahelise seose määramine;
konkreetsete allergeenide otsimine ja tuvastamine, mis võivad provotseerida patoloogiat.

Arst viib läbi patsiendi uuringu, et tuvastada järgmised aspektid:

allergilised patoloogiad minevikus, nende põhjused ja tagajärjed;
märgid, et allergia ilmnes;
varem välja kirjutatud ravimid ja nende kehale avaldumise kiirus;
seos hooajaliste nähtuste, elutingimuste, muude haigustega;
retsidiivi teave.

Anamneesi ülesanded

Allergilise anamneesi kogumisel lahendatakse järgmised ülesanded:

Haiguse olemuse ja vormi kindlakstegemine – haiguse kulgemise ja konkreetse teguri vahelise seose väljaselgitamine.
Patoloogia arengut soodustavate kaasuvate tegurite tuvastamine.
Leibkonna tegurite mõju määra tuvastamine haiguse kulgu (tolm, niiskus, loomad, vaibad).
Haiguse seose määramine teiste kehapatoloogiatega (seedeelundid, endokriinsüsteem, närvisüsteemi häired ja teised).
Kahjulike tegurite tuvastamine kutsetegevuses (allergeenide olemasolu töökohal, töötingimused).
Patsiendi keha ebatüüpiliste reaktsioonide tuvastamine ravimitele, toidule, vaktsiinidele, vereülekande protseduuridele.
Varasema antihistamiinravi kliinilise toime hindamine.

Patsiendilt kaebuste saamisel viib arst läbi rea uuringuid, uuringu ja uuringu, mille järel paneb paika diagnoosi ja määrab ravi. Testide abil teeb arst kindlaks:

Kliinilised ja laboratoorsed uuringud (üldised vereanalüüsid, uriinianalüüsid, radiograafia, hingamisteede ja südame löögisageduse indikaatorid), mis võimaldavad teil tuvastada, kus protsess on lokaliseeritud. See võib olla hingamisteed, nahk, silmad ja muud organid.
Haiguse nosoloogia – kas sümptomiteks on dermatiit, heinapalavik või muud patoloogiate vormid.
Haiguse faas on äge või krooniline.

Andmete kogumine

Ajaloo kogumine on järgmine:

Allergiliste haiguste määramine sugulastel: patsiendi vanemad, vanavanemad, vennad ja õed.
Koostage nimekiri allergiatest, mis on varem ilmnenud.
Millal ja kuidas allergia ilmnes?
Millal ja kuidas tekkisid ravimireaktsioonid?
Seosuse määramine hooajaliste nähtustega.
Kliima mõju tuvastamine haiguse kulgemisele.
Füüsiliste tegurite tuvastamine haiguse kulgu (hüpotermia või ülekuumenemine).
Füüsilise aktiivsuse ja patsiendi meeleolu kõikumiste mõju haiguse kulgemisele.
Külmetushaigustega seotud seoste tuvastamine.
Menstruaaltsükliga seose tuvastamine naistel, hormonaalsed muutused raseduse, rinnaga toitmise või sünnituse ajal.
Allergia avaldumisastme määramine koha vahetamisel (kodus, tööl, transpordis, öösel ja päeval, metsas või linnas).
Toidu, jookide, alkoholi, kosmeetika, kodukeemia, kokkupuute määramine loomadega, nende mõju haiguse kulgemisele.
Elutingimuste määramine (hallituse olemasolu, seinamaterjal, kütte tüüp, vaipade arv, diivanid, mänguasjad, raamatud, lemmikloomade olemasolu).
Kutsetegevuse tingimused (tootmise kahjulikkuse tegurid, töökoha vahetus).

Anamneesi kogumine on universaalne meetod haiguse tuvastamiseks

Infot kogudes teeb arst kindlaks riskitegurid, kaasnevad asjaolud ja allergilise reaktsiooni tekke. Selle põhjal määratakse ravi- ja ennetusstrateegia.

Selle diagnostilise meetodi ainus puudus on uuringu kestus, mis nõuab patsiendilt ja arstilt visadust, kannatlikkust ja tähelepanelikkust.

Anamnees koormatud / koormamata – mida see tähendab?

Sellistel patsientidel võivad allergiad tekkida järgmistel põhjustel:

elu- või töötingimuste muutumine;
külmetushaigused;
uute toitude söömine.

Kõik arstide mured allergeenide pärast tuleks uurida ja määrata provokatiivsete nahatestidega.

mai-juuni - heinapalavik;
sügis - allergia seentele;
talv on reaktsioon tolmule ja muudele märkidele.

Samuti selgitab arst välja, kas reaktsioonid süvenesid avalikes kohtades: loomaaeda, raamatukogu, näitusi, tsirkust külastades.

Andmete kogumine laste ravis

Eriti oluline on allergia ajalugu lapse haigusloos, kuna lapse organism on vähem kohanenud keskkonnariskidega.

Näide lapse allergilise ajaloo kohta:

Ivanov Vladislav Vladimirovitš, sündinud 1. jaanuaril 2017, laps esimesest rasedusest, mis tekkis aneemia taustal, sünnitus 39. nädalal, tüsistusteta, Apgar skoor 9/9. Esimesel eluaastal arenes laps vastavalt vanusele, vaktsineerimised pandi kalendri järgi maha.
Perekonna ajalugu ei ole koormatud.
Varem allergilisi reaktsioone ei täheldatud.
Patsiendi vanemad kurdavad pärast apelsini söömist ilmnenud lööbeid käte ja kõhu nahal.
Varasemaid reaktsioone ravimitele ei esinenud.

Allergia on keha reaktsioon kokkupuutele mis tahes ainega ägedas vormis. Keha reaktsioon võib põhjustada mis tahes allergeene. On teada, et see eelsoodumus on kaasasündinud ja omandatud pikaajalisel kokkupuutel allergeeniga.

Allergia on tänapäeva inimeste suur probleem.

Kuna silm on väga tundlik ja õrna limaskestaga, on see kõige vastuvõtlikum allergeenidele, millest enamik on õhus.

Allergeeniks võib olla:

toiduga sisenevad tooted;
dekoratiivkosmeetika (ripsmetušš, kreem),
tolm, hallitus, seen;
kodukeemia;
loomakarvad;
taimede õietolm, lilled.

Maailma Terviseorganisatsioon väidab, et iga viies inimene planeedil kannatab erinevat tüüpi allergiate all.

Andmed allergilise ajaloo kohta

allergiline konjunktiviit

Allergilise tüüpi anamneesi kogub silmaarst samamoodi nagu mis tahes muu diagnoosiga patsiendi uurimisel. Esitatavad küsimused on seotud silmaallergiate ja tavaliste allergiliste reaktsioonide teemaga. Allergiate põhjuseid on palju, seetõttu on oluline koostada küsitlus õigesti, jätmata vahele pisimaidki detaile ja hetki.

Koguge teavet, näiteks:

otsese seose tuvastamine haiguse alguse ja teatud teguri mõju vahel;
päriliku teguri kindlaksmääramine, patoloogiate olemasolu lähi- ja kaugemates sugulastes;
keskkonna (ilm, kliima, hooajalisus) mõju selgitamine haiguse arengule;
majapidamiste põhjuste mõju (niiskus, vaipade olemasolu, lemmikloomad);
teiste elundite haiguste vahelise seose järgimine;
kahjulike töötingimuste kindlaksmääramine;
ravimite reaktsioonide tuvastamine;
füüsilise ülekoormuse ja negatiivsete emotsioonide tagajärg;
varasemate nakkushaiguste ja katarraalsete haiguste mõju;
loetelu toiduainetest, mis võivad põhjustada allergiat.

Saadud teabe põhjal on võimalik esialgselt kindlaks teha mis tahes allergilise reaktsiooni ilmnemist mõjutavad põhjused ja tegurid.

Allergiline ajalugu, allergilised silmahaigused

Isegi ravimid võivad muutuda allergeeniks

Igasuguse allergia vorm algab tavaliselt riniidi ja silmade punetusega. Enamik silmaallergiaid avaldub silmalaugude dermatiidi ja sidekesta põletikuna. Põhjused on meditsiiniliste silmapreparaatide kasutamises tilkade, salvide kujul.

Allergilised silmahaigused

Allergiline konjunktiviit algab silmade punetuse, silmalaugude põletiku, nende punetuse, sügelusega (blefariit). Harva võib tekkida põletik (keratiit).

Silmamuna kõige äärmuslikum ja vastuvõtlikum osa, tänu oma anatoomilisele asukohale, kajastuvad kõik allergilised reaktsioonid selle seisundis.

Allergiate tüübid:

Allergiline dermatiit avaldub otsesel kokkupuutel naha ja allergilise ainega. Sümptomid:

silmalaugude ja silmaümbruse naha punetus;
silma turse;
lööve silmalaugude pinnal, kus ripsmed, mullide kujul;
sügelus ja ärritus.

Allergiline konjunktiviit võib olla äge või krooniline. Sellel on järgmised sümptomid:

sidekesta ja silmamuna pinna punetus;
tugev pisaravool;
paksude ja limaskestade sekretsiooni olemasolu;
kaugelearenenud staadiumis on silma limaskesta klaaskeha turse (kemoos).

Pollinoosne konjunktiviit areneb taimede ja lillede rikkaliku õitsemise perioodil. Praegused sümptomid:

sügelevad ja vesised silmad, punetavad;
valu silmades, eredas valguses;
on allergiline riniit, pidev aevastamine;
paroksüsmaalne lämbumine, nahalööve kehal.

Kevadine konjunktiviit on seotud ultraviolettkiirguse suurenenud annusega. Sümptomid rohkem väljendunud kujul. Konjunktiivi pind muutub heterogeenseks.
Allergia läätsede materjali ja lahuse suhtes, millega neid töödeldakse.

Allergilised testid

Allergia võib ilmneda juba varases eas

Pärast silmaarsti külastamist, kes kogub allergia ajalugu, on vajalik allergoloogi konsultatsioon. Ta võtab oma ajaloo, võtab proove ja analüüsib tulemust.

Allergilise testi protseduuri jaoks valmistatakse spetsiaalsed lahused, milles on erinevat tüüpi allergeenide väikesed osakesed. Patsiendi küünarvarrele tehakse spetsiaalsete plaatidega kriimustused ja kantakse ühte tüüpi lahus, nummerdamine ja salvestamine.

15 minuti pärast uurib arst patsienti, tema muutusi nahal, punetust, turset, see tähendab, et sellele allergeenile on reaktsioon.

Kõikide toimingute kogum: anamnees, analüüside ja proovide kogumine annab selge pildi haigusest ja põhjustest. Põhjuse väljaselgitamisega, ärritustegurite kõrvaldamisega on võimalik ravida haiguse tagajärgi.

Mis on a deviiruse konjunktiviit, selgitab arst:

Praktilise tunni metoodilised materjalid õpilastele

Kliiniline immunoloogia ja allergoloogia.

Teema: Allergiadiagnostika meetodid.

Sihtmärk:õpetada allergiadiagnostika läbiviimise oskusi.

Õpilane peab teadma:

Allergiadiagnostika meetodid

Õpilane peab suutma:

§ Koguda anamnees ja määrata allergilise patoloogiaga patsiendi kliiniline läbivaatus

§ Tõlgendage peamiste diagnostiliste adrugoloogiliste testide tulemusi

Õpilane peab omama

Algoritm allergoloogilise esialgse diagnoosi tegemiseks koos järgneva suunamisega allergoloog-immunoloogi juurde

Allergiliste haiguste diagnoosimise põhimõtted

Allergiliste haiguste diagnoosimine on suunatud allergiahaiguste tekkimist, teket ja progresseerumist soodustavate põhjuste ja tegurite väljaselgitamisele. Sel eesmärgil kasutatakse spetsiifilisi ja mittespetsiifilisi uurimismeetodeid.

Diagnoos algab alati kaebuste kogumisest, mille tunnused viitavad sageli esialgsele diagnoosile, andmete kogumisest ja analüüsist patsiendi eluloost ja haigusest.

Kliinilised mittespetsiifilised uurimismeetodid hõlmavad arstlikku läbivaatust, kliinilisi ja laboratoorseid uuringumeetodeid, radiograafilisi, instrumentaalseid, funktsionaalseid uurimismeetodeid ja muud vastavalt näidustustele.

Allergiliste haiguste spetsiifiline diagnoos hõlmab meetodite kogumit, mille eesmärk on tuvastada allergeeni või allergeenide rühma, mis võib provotseerida arengut. allergiline haigused. Allergiliste haiguste spetsiifilise diagnoosimise põhiprintsiip on allergiliste antikehade ehk sensibiliseeritud lümfotsüütide ning allergeenide (AG) ja antikehade (AT) spetsiifilise interaktsiooni produktide tuvastamine.

Spetsiifilise allergilise uuringu maht määratakse pärast allergilise ajaloo kogumist ja see hõlmab:

Nahatestide läbiviimine;

provokatiivsed testid;

Laboratoorsed diagnostikad.

Allergilise anamneesi kogumine

Õige anamneesi kogumine on allergia diagnoosimisel väga oluline, mõnikord otsustav. Anamneesi kogumisel otsitakse selle haiguse arengut soodustavaid tegureid.

Patsiendi küsitlemisel pööratakse erilist tähelepanu haiguse esimeste sümptomite tekkele, ilmingute intensiivsusele ja kestusele, nende arengu dünaamikale, varasema diagnoosi ja ravi tulemustele, patsiendi tundlikkusele varem välja kirjutatud farmakoterapeutiliste ainete suhtes.

Allergilise anamneesi kogumisel seatakse järgmised ülesanded:

Haiguse allergilise olemuse tuvastamine, eeldatavasti nosoloogiline vorm (allergilise haiguse üks tõenäolisi tunnuseid on selge seose olemasolu haiguse arengu ja selle ilmingu vahel teatud põhjusliku teguri mõjul , haiguse sümptomite kadumine selle teguriga kokkupuute lõpetamise korral - eliminatsiooniefekt - ja haiguse ilmingute taastumine, sageli rohkem väljendunud, korduva kokkupuute korral kahtlustatava põhjusliku teguriga);

Eeldatav etioloogiliselt olulise allergeeni tuvastamine;

Allergilise haiguse teket soodustavate riskitegurite väljaselgitamine;

Päriliku eelsoodumuse tuvastamine;

Keskkonnategurite (kliima, ilm, füüsikalised tegurid) mõju hindamine haiguse arengule ja kulgemisele;

■ Sesoonsuse tuvastamine haiguse sümptomite avaldumises;

Leibkonna tegurite (ülerahvastatus, ruuminiiskus, vaibad, lemmikloomad, linnud jne) mõju tuvastamine haiguse arengule ja kulgemisele;

■ seose tuvastamine haiguse alguse ja ägenemiste vahel toidu ja ravimite võtmisega;

Samaaegse somaatilise patoloogia tuvastamine;

Patsiendil esinevate muude allergiliste haiguste tuvastamine;

Tööalaste ohtude tuvastamine;

■ allergiavastaste ainete kasutamise ja/või allergeeni elimineerimise kliinilise toime hindamine.

Anamneesi kogumisel pööratakse erilist tähelepanu perekondlikule eelsoodumusele: selliste haiguste esinemine nagu bronhiaalastma, aastaringne või hooajaline riniit, ekseem, urtikaaria, Quincke ödeem, toidutalumatus, meditsiinilised, keemilised või bioloogilised preparaadid lähisugulastel. patsient. On teada, et juures allergilisi haigusi põdevad koormatud allergiline anamnees (s.o allergiliste haiguste esinemine lähedastel) esineb 30-70% juhtudest. Samuti tuleb välja selgitada, kas haige pereliikmetel või lähisugulastel on esinenud tuberkuloosi, reuma, diabeedi, vaimuhaiguse juhtumeid.

Õigesti kogutud anamnees võimaldab mitte ainult välja selgitada haiguse olemust, vaid ka soovitada selle etioloogiat, st. tuvastada kahtlustatav allergeen või allergeenide rühm. Kui haiguse ägenemised esinevad igal aastaajal, kuid sagedamini öösel, korterit koristades, viibides tolmustes ruumides, kus on palju "tolmukogujaid" (pehme mööbel, vaibad, kardinad, raamatud jne), siis meie võib eeldada, et patsiendil on ülitundlikkus leibkonna allergeenide suhtes (majatolm, raamatukogutolm). Kodutolm ja selles elavad lestad võivad põhjustada bronhiaalastma ja aastaringse allergilise riniidi, harvemini nahakahjustuste (dermatiit) teket. Haiguse aastaringne kulg koos ägenemistega külmal aastaajal (sügis, talv, varakevad) on seotud eluruumide tolmuga küllastumisega ja puukide arvu suurenemisega neis sel perioodil. Kui haiguse sümptomid ilmnevad regulaarselt kokkupuutel loomadega (linnud, kalad), eriti tsirkuses, loomaaias, pärast lemmikloomade soetamist, samuti villast või karusnahast riideid kandes, võib see viidata allergiale. loomavillale või kõõmale. Need patsiendid ei pruugi taluda loomseid verevalke sisaldavate ravimite (heteroloogsed seerumid, immunoglobuliinid jne) manustamist. Selliste patsientide uurimise kava hõlmab tolmu ja epidermise allergeenide testimismeetodite kaasamist.

Tekkinud oletusi tuleb kinnitada spetsiifiliste uurimismeetoditega - naha-, provokatiivsete ja muude testidega.

Nahatestid

Nahatestid on diagnostiline meetod organismi spetsiifilise sensibiliseerimise tuvastamiseks, sisestades allergeeni läbi naha ning hinnates tekkiva turse või põletikulise reaktsiooni suurust ja olemust. Allergeenidega nahatestimiseks on erinevaid meetodeid: torketestid , skarifikatsioon, pealekandmine, nahasisesed testid.

Nahatestimiseks kasutatakse standardseid seeriaallergeene, mis sisaldavad 10 000 valgu lämmastiku ühikut (PNU) 1 ml kohta, mis on valmistatud taimede õietolmust, kodutolmust. , vill, udusuled, loomade ja lindude epidermis, toiduained ja muud toorained.

Nahatestide määramise tehnika, näidustused ja vastunäidustused nende kasutamiseks, samuti nahatestide tulemuste hindamine toimub vastavalt AD.Ado (1969) välja pakutud üldtunnustatud metoodikale.

Nahatestide näidustuseks on anamneesiandmed, mis näitavad ühe või teise allergeeni või allergeenide rühma põhjuslikku rolli haiguse tekkes.Praegu on teada suur hulk mitteinfektsioosseid ja nakkavaid diagnostilisi allergeene.

Nahatestide vastunäidustuseks on:

Põhihaiguse ägenemised;

■ ägedad kaasnevad nakkushaigused;

Tuberkuloos ja reuma protsessi ägenemise ajal;

Närvi- ja vaimuhaigused ägenemise perioodil;

Südame, maksa, neerude ja veresüsteemi haigused dekompensatsiooni staadiumis;

Anafülaktiline šokk ajaloos;

■ rasedus ja imetamine.

Soovitatav on hoiduda nahatestide tegemisest patsientidel, kes saavad ravi steroidhormoonide, bronhospasmolüütikumide ja antihistamiinikumidega (need ravimid võivad vähendada naha tundlikkust), samuti pärast ägedat allergilist reaktsiooni, kuna sel perioodil võivad testid olla negatiivsed. nahka sensibiliseerivate antikehade vähenemine.

Nahatestimise põhimõte põhineb asjaolul, et (c) nahale kantud põhjuslikult oluline allergeen interakteerub antigeeni esitlevate rakkude ja T-lümfotsüütidega. Nahas on antigeeni esitlevad rakud Langerhansi rakud ja makrofaagid. Sellise koostoime tulemuseks sensibiliseerimise juuresolekul on allergia vahendajate vabanemine ja lokaalse allergilise reaktsiooni tekkimine, mille intensiivsuse registreerib allergoloog konkreetse allergoloogilise uuringu lehel.

Nahatestid asetatakse tavaliselt küünarvarte sisepinnale, randmeliigesest 5 cm taganedes. 3-5 cm kaugusel asetatakse proovid testitava kontrollvedeliku, histamiini ja standardse veesoolaga. uh Allergeenide ekstraktid diagnoosimiseks.

Haiglaravi dokumentide loetelu:

Saatekiri haiglaraviks sellesse osakonda.
Meditsiinipoliitika.
Teave nakkuslike kontaktide kohta.

Ühe dokumendi puudumisel konsulteerige osakonnajuhatajaga.

Väljavõte lapse arenguloost või fotokoopiad varasemate haiglaravi väljavõtetest või patsiendi ambulatoorne kaart (soovitav).

2. Viia läbi vestlus vanematega kavandatavast läbivaatuse plaanist, haiglaravi ligikaudsetest tähtaegadest, hankida vanematelt kirjalik teadlik nõusolek diagnostilisteks manipulatsioonideks (haigusloole lisatud vormile kirjutavad alla lapsevanem (eestkostja) ja arst (õpilane), kes juhtis vestlust).

3. Viige läbi anamneesi kogumine ja lapse füüsiline läbivaatus (vt allpool).

4. Tehke haiguslugu.

Haiguslugu tiitellehele kantakse suunava asutuse diagnoos, diagnoos vastuvõtul (eeldiagnoos). Õpilase allkiri pannakse (loetavalt).

Märkige ajaloos elulugu, lisage möödunud haiguste veergu kaasuvad haigused, mille kohta on teave väljavõttel (või ambulatoorsel kaardil), koostage sugupuu diagramm, tehke järeldus genealoogilisest, allergoloogilisest, epidemioloogilisest anamneesist.

Haiguse anamnees peaks algama patsiendi kaebuste üksikasjaliku kirjeldamisega – alustama olulistest (seoses põhihaigusega), täiendama kaasnevate kaebustega.

Pärast vastavasisulise kirjandusega tutvumist on plaanipäraselt hospitaliseeritud patsiendil soovitav järgmisel päeval esitada täpsustavaid küsimusi, täiendada anamneesi.

Ligikaudne skeem anamneesi kogumiseks ja haigusloo vormistamiseks haigla vastuvõtuosakonnas töötamise ajal

Kaebuste kogumine

Lapse ja tema vanemate küsitlemine algab kaebuste selgitamisega. Määrake juhtivad (peamised) kaebused. Iga kaebus selgitatakse täiendavate küsimustega. Näiteks kui on kaebusi õhupuudushoogude kohta, tuleb välja selgitada, mis kellaajal need hood esinevad, millise sagedusega, mida nad esile kutsuvad ja peatuvad, millise asendi laps hoo ajal võtab, millise hingamisfaas on raskendatud, kas kaugusest on kuulda vilistavat hingamist (kauged räiged). Sageli ei nimeta patsient kõiki oma kaebusi. Kahtlustades seda või teist patoloogiat, on vaja küsida muid sellele haigusele iseloomulikke sümptomeid. Näiteks kaebab laps epigastimaalse valu üle. Pärast lisaküsimuste esitamist saame teada, et muuhulgas on patsiendile mures kõrvetised, hapu röhitsemine, kõhukinnisus. See tähendab, et lisaks kõhuvalu sündroomile on patsiendil düspeptiline sündroom.

Läbiviidav küsitlus peaks puudutama keha kõigi organite ja süsteemide funktsionaalset seisundit (võimalik kaasuv patoloogia, polüsüsteemsed kahjustused).

Kaebuste esitamisel haigusloos on parem esitada iga kaebus ühes lauses ühise üksikasjaliku määratluse vormis.

Näiteks haigusloos võib jaotise "Kaebused" kirjutada järgmiselt:

Patsiendi kaebused kliinikusse sisenemisel:

valu epigastimaalses piirkonnas, mõõduka intensiivsusega, tühja kõhuga või 30 minutit pärast söömist (eriti äge), möödudes pärast gastali võtmist;
kõrvetised, mis on põhjustatud kohvi, šokolaadi kasutamisest, peatatakse piima või gastaali võtmisega;
kiire küllastustunne söömise ajal;
kõhukinnisus (väljaheide 2 korda nädalas).

Kompaktselt esitatud kaebused on väga informatiivsed, viitavad suurele tõenäosusele, et patsiendil on kõrge happesusega gastroduodeniit (gastriidile on iseloomulikud varane epigastimaalne valu ja kiire küllastustunne, duodeniidile on iseloomulikud näljased valud püloroduodenaalses tsoonis ja efektiivsus antatsiidide võtmisel viitavad kõrvetised ja kalduvus kõhukinnisuse tekkele ülihappesusele).

Haiguslugu

Enamikul õpilastel on raskusi selle osa esitamisega haigusloos, keskendudes ainult varasematele diagnoosidele ja patsiendi hospitaliseerimise kuupäevadele. Haiguslugu peaks sisaldama:

haiguse alguse või esimese haiguspäeva kirjeldus;
sümptomite ja sündroomide dünaamika;
eelnev uuring ja selle tulemused (soovitav on esmalt märkida tuvastatud patoloogilised muutused ja seejärel lühidalt esitada arvandmed);
eelnev ravi (ravimid, annused ja manustamise kestus) ja selle efektiivsus, haiglaravi põhjused;

Näide. Esimest korda täheldati valu epigastimaalses piirkonnas 8-aastaselt, mis tekkis 2-3 tundi pärast vürtsika toidu sissevõtmist. Kui dieeti järgiti, kadusid valud. 12-aastaselt tekkisid pärast stressirohket olukorda perekonnas intensiivne valu epigastimaalses piirkonnas tühja kõhuga, pärast pikki toidupause ja ka 2-3 tundi pärast söömist, millele lisandusid kõrvetised, röhitsemine happega. mao sisu ja kõhukinnisus. Ajutine kergendus tõi Almageli vastuvõtu. Tuleb uuringule ja ravile.

Näide. Ta märgib kehalise aktiivsuse halba taluvust, eelistab rahulikke mänge, põeb sageli ägedaid hingamisteede viirusnakkusi, jääb kehalises arengus maha (kehakaalupuudus). Kaasasündinud südamehaiguse diagnoos pandi paika sünnist saati ning seda jälgisid lastekardioloog ja südamekirurg. Saab kardiotroofse ravi kursusi vähemalt 2 korda aastas. Viimane haiglaravi oli aasta tagasi. Ta lubatakse plaanilisele läbivaatusele ja teraapia korrigeerimisele.

Elu anamnees

Erinevas vanuses laste anamneesi kogumisel on mõned nüansid. Alla 3-aastastel lastel tuleb erilist tähelepanu pöörata sünnieelse, intranataalse ja varase postnataalse perioodi kulgemise iseärasustele.

Ligikaudne skeem väikese lapse elu anamneesi kogumiseks

Vanemate vanus lapse sünni ajal (ema liiga noor vanus, hiline sünd - 40 aasta pärast, vanemate suur vanusevahe suurendab kaasasündinud kõrvalekallete riski arengus või sünnituses terviseprobleemidega lapsest).

Pärilikkus (genealoogiline ajalugu). On vaja koostada patsiendi sugupuu diagramm. Esiteks on pärilikkust mugavam kajastada mööda ema, seejärel isa poolt. Geenikaardist vasakul on rooma number tähistatud iga põlvkonna arvu: I põlvkond – vanavanemad, II põlvkond – isa, ema, tädid, onud, III – proband (uuritud laps), tema vennad, õed, sealhulgas nõod. Vasakult paremale näitavad araabia numbrid alates 1-st iga põlvkonna seerianumbrit. Tehakse järeldus patsiendi lähedaste tervisliku seisundi kohta.

Näide. Pärilikkust koormavad vereringeelundite haigused (haige emapoolne vanaisa ja vanaema põdesid kõrgvererõhktõbe, vanaisa suri 65-aastaselt insulti), seedimine (isapoolsel tädil peptiline haavand), allergiahaigused (neurodermatiit). patsiendi emal).

Kui vanemad ei mäleta sugulaste haigusi ja surmapõhjuseid, kajastub see haigusloos. Vähemalt kinnitab see fraas, et õpilast need küsimused huvitasid. Teades haiguse patogeneesi, on soovitav küsida konkreetsete haiguste kohta, mis lähedastel võiksid olla. Näiteks autoimmuunprotsessi kahtluse korral tuleb lapse vanematelt küsida, kas sugulastel on olnud reumatoidartriiti, reumat, süsteemset erütematoosluupust, insuliinsõltuvat diabeeti vms. Kui kahtlustate vagotoonilist tüüpi vegetatiivset düsfunktsiooni, küsige sugulastelt selliste haiguste kohta nagu bronhiaalastma, peptiline haavand, gastriit jne. (vago-sõltuvad haigused).

Sünnituseelne ajalugu.

Mis on rasedus.

Ajavahemik selle raseduse ja eelmise (või abordi) vahel - terve lapse sünniks on vajalik vähemalt 2-3-aastane raseduste vaheline intervall, vähem kui 1-aastane vahe on haige laps on kõrgem fetoplatsentaarse barjääri talitlushäirete tõttu. Kuidas eelmised rasedused kulgesid ja kuidas need lõppesid (raseduse katkemised, surnultsünnid, enneaegsed lapsed).

Lapsesoov, raseduse planeerimine.

Kuidas see rasedus kulges: toksikoos (iiveldus, oksendamine, tursed, hüpertensioon, nefropaatia, eklampsia, aneemia) või ema haigus raseduse ajal (mis ajal), ravimid.

Raseda tööalased ohud, rasedus- ja sünnituspuhkuse kasutamine.

Loote või platsenta patoloogia ultraheliuuringu järgi.

Intranataalne ajalugu.

Sünnitus õigeaegne, enneaegne, pärastaegne rasedus.

Sünnituse kestus (kiire või pikaajaline).

Füsioloogiline või patoloogiline (tuharseisus, keisrilõige).

Vastsündinute periood.

Kas laps karjus korraga?

Apgari skoor - rahuldav seisund - 8-10 punkti.

3 kraadi vastsündinu asfiksia.

Kerge asfüksia - 6-7 punkti.

Mõõdukas - 4-5 punkti.

Raske - 0-3 punkti.

Kaal ja pikkus sünnihetkel.

Enneaegsete imikute füüsilist seisundit hinnatakse spetsiaalsete tabelite järgi, määratakse kaalu ja pikkuse parameetrite vastavus gestatsioonieale.

Täisaegsel beebil hinnatakse massi-kõrguse koefitsienti (MRC): kaal grammides jagatakse lapse pikkusega sentimeetrites (norm on 60-80).

Kui MRK on alla 60, tehakse järeldus sünnieelse alatoitluse olemasolu kohta.

I kraad - MRK = 59-56.

II aste - MRK = 55-50.

III aste - MRK = 49 või vähem.

Sünnitrauma, väärarengute olemasolu.

Rinnaga toitmise aeg, kaalulangus ja vastsündinu kehakaalu taastumise aeg.

Vastsündinu kollatõbi (füsioloogiline või patoloogiline: ilmnes esimesel päeval, kestis üle 10 päeva).

Nabahaava paranemine.

Naha seisund.

Reesus- ja ABO-konfliktid, muud haigused.

Sünnitusmajast väljakirjutamise tingimused.

Söötmine:

loomulik - kuni vanuseni, imemisaktiivsus, lapse rinnal viibimise aeg, toitumisrežiim, hüpogalaktia vastu võitlemise meetmed;
segatud või kunstlik, lisatoidu, täiendavate toitude, mahlade õige kasutuselevõtt.

Füüsiline ja neuropsüühiline areng.

Tempo tõuseb kehakaalus ja pikkuses.
Hammaste tuleku tingimused ja järjekord.
Kui ta hakkas pead hoidma, pöörake külili, seljalt kõhule, istuge, roomama, seisma, kõndima, jooksma.
Kui ta hakkas naeratama, kõndima, tundma oma ema ära, hääldama silpe, sõnu, fraase, sõnavara 1 aasta ja 2 aasta pärast.
Lapse käitumine kodus ja meeskonnas.
Uni, selle omadused ja kestus.

Varasemad haigused, sealhulgas nakkushaigused (näitab raskusastet ja tüsistusi), kaasuvad haigused (perinataalne entsefalopaatia, rahhiit, toiduallergia, aneemia, düstroofia), kirurgilised sekkumised.

Ennetavad vaktsineerimised, reaktsioonid vaktsineerimisjärgsel perioodil, tuberkuliinitestide tulemused.

Ravimi ajalugu - patoloogilised reaktsioonid ravimitele, kõrvaltoimete võimalikkuse analüüs, ravimite toksilised toimed (kui sageli antibakteriaalset ravi tehti, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, ravimite võtmise kestus, ravimtaimed, toidulisandid, vitamiinid ). Näiteks võib lapse kontrollimatu askorbiinhappe tarbimine glükoosiga põhjustada oksaluria ja mikrohematuuria ilmnemist.

Allergoloogiline ajalugu - atoopiline dermatiit, allergilised reaktsioonid toidule, ravimitele, muudele allergeenidele (naha ilmingud, hingamisteede, seedetrakti kahjustused, allergiline vulviit). Näide. Allergiline anamnees on süvenenud: esimesel eluaastal täheldati atoopilise dermatiidi ilminguid (hüpereemia ja põskede kuivus mahlade, maiustuste söömisel), reaktsioon ampitsilliinile hiiglasliku urtikaaria kujul.

Epidemioloogiline ajalugu (viimase 3 nädala jooksul):

kokkupuude nakkuslike patsientidega;
väljaheitehäired lapsel ja pereliikmetel;
patsiendi lahkumine elukohast.

Näide 1. Viimase 3 nädala jooksul viibis laps elukohas, ta ei puutunud kokku nakkushaigetega, väljaheitehäireid lapsel ja lähedastel ei esinenud. Järeldus: epidemioloogiline ajalugu ei ole koormatud.

Näide 2: Epidemioloogilist ajalugu raskendab kokkupuude läkaköhaga patsiendiga, mis leidis aset 8 päeva tagasi.

Materiaalsed ja elutingimused (rahuldavad või mitterahuldavad) - haiguse arengut soodustavate ebasoodsate põhjuste väljaselgitamine:

· elutingimused;

perekonna sissetulek;

igapäevane rutiin, toitumine, jalutuskäikude regulaarsus, võimlemine lapsega;

vanemate halvad harjumused.

Keskkonnaajalugu (elupiirkond, kiirteede lähedus, keemiatehased).

Vanemate laste elu anamneesi kogumise tunnused

Ehk kokkuvõtlikum esitus arengu ja toitumise iseärasustest varases eas. Kuid isegi noorukitel on anamneesi põhjal oluline tuvastada kesknärvisüsteemi kahjustuse riskifaktorid sünnieelsel ja perinataalsel perioodil. Niisiis võib puberteedieas lapse intensiivse kasvu ja hormonaalsete muutuste taustal kesknärvisüsteemi perinataalse defekti dekompensatsioon avalduda hüpotalamuse düsfunktsiooni, jääkentsefalopaatia, autonoomse düsfunktsiooni kujul. Kesknärvisüsteemi perinataalne kahjustus võib põhjustada närvisüsteemi, bronhide toonuse autonoomse regulatsiooni, seedetrakti motoorika ja kardiovaskulaarsüsteemi aktiivsuse hilinenud häireid.

Seksuaalne areng - on vaja näidata sekundaarsete seksuaalomaduste ilmnemise aeg, nende järjestus, panna kirja seksuaalse arengu valem - üle 8-aastastel tüdrukutel, üle 10-aastastel poistel (vastavalt näidustustele ja noorematel) vanus).

Günekoloogiline ajalugu noorukitel tüdrukutel.

Näide. Menstruatsioon alates 13. eluaastast, kehtestatud kohe, tsükkel 28 päeva, kestus 3-4 päeva, kerge, valutu. Viimase perioodi kuupäev...

Lapse käitumine kodus ja kollektiivis, koolisooritus, lapse isiksuseomadused, kooli- ja klassiväline koormus, stress.

Lapse halvad harjumused - suitsetamine, alkoholi joomine, ainete kuritarvitamine, narkomaania.

Ülejäänud jaotisi kirjeldatakse sarnaselt ülaltoodud diagrammile.

Objektiivne uurimine (status praesens)

Patsiendi objektiivne uurimine algab üldise seisundi hindamisega. Patsiendi seisundi tõsidus määrab ravimeetmete järjestuse, mahu ja koha, täiendavate laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite vajaduse, võimaluse ja lubatavuse.

Status praesens objectivus (objektiivsed uurimisandmed).

Lapse üldine seisund (rahuldav, keskmine, raske, äärmiselt raske).

Seisundi tõsiduse kriteeriumid

1. Objektiivsete kaebuste olemasolu.

2. Mürgistussündroomi raskusaste:

muutused käitumises (erutus koos eufooriaga, erutus negativismiga, erutus unisusega, unisus);
teadvusehäired (unisus, stuupor, stuupor), teadvusekaotus (kooma):
unisus - letargia ja uimasus, pinnapealne, lühike uni, nutu asemel oigamine, nõrk reaktsioon uuringule, naha tundlikkuse ja reflekside vähenemine;
stuupor - pärast energilist mõju väljub laps stuuporist, reaktsioon valule on selge, kuid lühike, refleksid vähenevad;
stuupor - puudub naha tundlikkus, reaktsioon valule on ebaselge, säilivad pupillide ja sarvkesta refleksid ning neelamine;
kooma - reflekside ja nahatundlikkuse puudumine, välismõjudele reageerimata jätmine, sarvkesta ja sarvkesta reflekside väljasuremine kuni nende kadumiseni, hingamisrütmi häire;
elutähtsate näitajate muutused (hingamissageduse, südame löögisageduse, vererõhu muutused);
homöostaasi häired - happe-aluse tasakaalu muutused, EKG, hematokrit, koagulogramm, veresuhkur, elektrolüüdid, toksilised ained.

3. Elundite ja süsteemide funktsioonide rikkumiste raskusaste, oht elule ja tervisele arstliku läbivaatuse, läbivaatuse, laboratoorsete ja instrumentaalsete näitajate järgi.

4. Asend:

aktiivne;
sundasend välistab rahuldava seisundi;
passiivne asend (ei saa iseseisvalt asendit muuta) näitab reeglina patsiendi tõsist seisundit.

Seisundi tõsidus

Rahuldav - kaebusi pole, siseorganite rikkumisi pole.
Mõõdukas raskusaste - kaebuste olemasolu, teadvus säilib, asend on aktiivne, kuid aktiivsus väheneb, siseorganite funktsioonide häired kompenseeritakse.
Raske - teadvuse häired (stuupor, stuupor, kooma), elundite ja süsteemide aktiivsuse dekompensatsioon, polüsüsteemsed kahjustused mitme organi puudulikkusega.
Äärmiselt raske - eluohtlike sümptomite ilmnemine.

Mõisteid "seisund" ja "heaolu" ei tohi segi ajada – viimane võib olla rahuldav, kui lapse seisund on häiritud (näiteks lapsel on palavik ja ta on aktiivne, rõõmsameelne – mõõdukas seisund). raskusaste, tervislik seisund on rahuldav). Ägeda leukeemia keemiaravi saavatel lapsel loetakse aktiivsete kaebuste puudumisel haigusseisund haiguse tõttu raskeks. Või "seisund on raske trombotsütopeenilise sündroomi raskusastme poolest" või "seisund on tõsine patoloogia tervikuna". Või mõõduka raskusega seisund 1. astme arteriaalse hüpertensiooni korral. Või raske seisund neerufunktsiooni kahjustuse tõttu (CRF-iga lapsel). Mõõduka raskusega seisund II A staadiumi südamepuudulikkuse korral. Seisund on aneemilise sündroomi raskusastme poolest raske (koos raske aneemiaga).

Seejärel kirjeldavad nad:

Patsiendi heaolu, kontakt teistega;

Positsioon (aktiivne, passiivne, sunnitud);

teadvus (selge, kahtlane, unine);

Meeleolu (tasakaalustatud, labiilne, depressiivne);

Söögiisu.

Düsembrüogeneesi häbimärgid: loetlege tuvastatud düsmorfiad, märkige häbimärgistamise tase (suurenenud, vastuvõetavas vahemikus) - see on oluline kaasasündinud patoloogia kahtluse, elundite väärarengute korral.

Tähelepanu! Kõiki süsteeme kirjeldatakse vastavalt neljale järgmisele tunnusele ja ainult teatud järjestuses:

Palpatsioon;

Löökpillid;

Auskultatsioon.

Süsteem, milles patoloogilised muutused leitakse, on üksikasjalikult kirjeldatud (vastavalt allolevale skeemile), kokkuvõte on lubatud ainult patoloogia puudumisel.

Naha uurimine: värvus ja selle häired (kahvatus, kollatõbi, hüperemia, tsüanoos, pigmentatsioonihäired), lööbed, veresoonte mustri muutused, striad.

Naha palpatsioon - temperatuur, niiskus, sametine, elastsus (normaalne, vähenenud või suurenenud), hüperesteesia, dermograafism.

Nahalisandid - juuksed, küüned.

Silmade, suu, neelu limaskestad - värvus, niiskus, hambakatt, lööbed, palatine mandlite hüpertroofia, neelu tagumine sein, keel, hammaste seisund.

Nahaalune rasvakiht: arenguaste, jaotumise ühtlus; rasvavoltide paksus õlgade välispinnal, puusadel, abaluude nurkade all, naba tasemel; tihendid, pehmete kudede turgor; paistetus, tursed (lokaliseerimine ja levimus).

Lihassüsteem: lihaste arengu aste (nõrk areng, rahuldav), motoorne aktiivsus (ei ole kahjustatud, hüpokineesia, hüperkinees), vastavalt näidustustele - koordinatsioonitestid, lihasjõu ja lihastoonuse määramine, valulikkuse tuvastamine, lihasatroofia, suurenenud neuromuskulaarne erutuvus (Khvostek, Trousseau, Lust).

Luustik:

luustiku proportsionaalne areng,

Pea suurus (normaalne suurus, mikrotsefaalia, makrotsefaalia), pea kuju (mesokraania, brahükraania, dolihhotsefaalia), patoloogilised peakujud (hüdrotsefaalia, plagiotsefaalia, skafotsefaalia, trigonotsefaalia, brahütsefaalia, akrotsefaalia jne), õmbluse hindamine, kraniotabeside suurus suur fontanel, selle servade vastavus;

rindkere kuju (kooniline, silindriline, lame; rindkere patoloogilised vormid - kiilukujuline, lehtrikujuline, tünnikujuline); räsitud "rosaarium", Harrisoni soon, rindkere asümmeetria;

Selja kuju:

normaalne,

Asendihäired: rindkere hüperküfoos (küürus), nimme

hüperlordoos (planoconcave), kombinatsioon rindkere kyphosis ja

nimmepiirkonna hüperlordoos (ümmargune-nõgus, sadulakujuline), kokku

kyphosis (ümar selg), lame selg - ilma füsioloogiliste kõverateta,

Skolioos (märkige, milline selgroo osa, skolioosi aste);

Valu palpatsioonil ja kolju, rinnaku, selgroo löömisel;

Jäsemete läbivaatus, lühikäelisus, pikakäelisus, kahtlusega

arahnodaktilia test (pöidla, randme, naba test),

"käevõrud", "pärlipaelad", jäsemete kumerus (varus,

valgus); lampjalgsus (üle 4-5-aastastel lastel);

Liigeste kuju, suurus, artriidi kliiniliste tunnuste tuvastamine

(liigese deformatsioon ja deformatsioon, valulikkus, lokaalne hüpereemia

naha ja kohaliku temperatuuri tõus, liigese düsfunktsioon),

liigese ümbermõõdu mõõtmine, liigutuste ulatus liigestes (salvestatud,

vähendatud - millistes liigestes, liigeste hüpermobiilsus), krõmpsumine ja

valu liikumisel.

Tähelepanu! Kirjeldades seda ja mitmeid muid küsimusi selles haigusloo jaotises, tuleb arvestada mõne sümptomi kirjeldamise asjakohasusega sõltuvalt lapse vanusest.

Näiteks: sellised rahhiidi tunnused nagu rahhiidi "roosiaed", "pärlipaelad" ja nii edasi näitavad ainult 1-2-aastastel lastel, kuna rahhiidi diagnoos tehakse selles vanuses. Vanemal patsiendil ei ole vaja nende puudumist loetleda.

Lümfisüsteem (kui lümfisõlmed on palpeeritavad, tuleb näidata nende asukoht ja omadused).

Hingamissüsteem:

Nina hingamine (vaba, raske, puudub);

Köha uurimisel, röga olemasolu;

Hingamissagedus ühe minuti jooksul (normaalne, bradüpnoe, tahhüpnoe);

Rütm (rütmiline, arütmiline);

Hingamise patoloogilised tüübid;

Hingamise tüüp (rindkere, kõhu või segatud);

Õhupuudus (sissehingatav, väljahingatav või segatud);

Rindkere (kuju, sümmeetria, ribide asukoht, osalemine hingamises);

Palpatsioon (vastupanu, valu, nahavoldi paksus mõlemal küljel abaluude nurkade tasemel, ribide kulg, roietevahede laius, hääle värisemine);

Võrdlev löökpillid: selge kopsuheli, kastiheli, löökpillide heli tuhmus, tuhmus - lokaliseerumist näitav;

Topograafiline löökpillid: alumised piirid piki keskklavikulaarset joont paremal, keskmised aksillaar- ja abaluujooned mõlemal küljel (kõikides vanuserühmades); kopsude ekskursioon piki kaenlaaluste keskjooni, kopsude tippude kõrgus ees ja taga, Krenigi väljade laius (kooliealistel lastel);

Intratorakaalsete lümfisõlmede suurenemise sümptomid: kausid

Philosophov, Arkavin, Korani-Medovikov, Maslov;

Auskultatsioon: hingamine on lapseealine, vesikulaarne, bronhiaalne, raske,

nõrgenenud, amfoorne, sakkaaditud; vilistav hingamine kuiv sumin,

vilistav, märg jäme, keskmise ja peene mulliga; krepitus;

pleura hõõrdumise müra - näitab lokaliseerimist; bronhofoonia.

Vereringe:

Väline uurimine ja palpatsioon:

Unearterite pulsatsioon, emakakaela veenide turse ja pulsatsioon, venoosne võrk, pulsatsioon epigastimaalses piirkonnas;

Südame "küür", südameimpulss, apikaalne impulss, selle lokaliseerimine, tugevus, levimus; "kassi nurrumine";

Pulss radiaalarteril, selle omadused - sagedus minutis, sünkroonsus, täitmine, pinge, rütm;

Pulss alajäsemete arteritel (reiearteril ja jala tagumise osa arteril) - selge pulsatsioon, pulsatsiooni nõrgenemine või puudumine;

Löökpillid: suhtelise südame nüri piirid;

Auskultatsioon:

Südamehelid, nende kõla, selgus, puhtus, aktsentide olemasolu,

toonide lõhenemine, rütm;

Süstoolse ja diastoolse kamina tunnused - tämber, intensiivsus, parim kuulamiskoht, kiiritus, kestus, juhtivus, sõltuvus kehaasendi ja koormuse muutustest; perikardi hõõrumine.

Vererõhk mõlemal käel; Vererõhk jalgades (koos nõrgenemisega või

pulsatsiooni puudumine reiearteril, dorsaalse jala arteril), hindamine

BP vastavalt sentiili tabelitele, võttes arvesse lapse vanust, sugu, pikkust.

Seedesüsteem:

Suuõõne kontroll: limaskest (märg, kuiv, puhas, värviline); neelu (värvus, reidid, neelu tagumine sein, mandlid); keel (puhas, märg, värvus, lööbed, folliikulid, praod, papillide seisund, hammaste jäljed piki keele servi); hambad (piim, püsiv, hambavalem);

Kõhu kontroll: kõhu kuju ja suurus, kõhu eesseina veenide laienemine, nähtav peristaltika, naba seisund ja eesmise kõhuseina osalemine hingamistegevuses;

Kõhu löökpillid: astsiidi sümptomite tuvastamine, maksa suuruse määramine Kurlovi järgi, põrna suurus, Mendeli, Lepini sümptomid;

Kõhu pindmine palpatsioon: pinge, valulikkus, hüperesteesia, tihendid, nende olemasolu ja lokaliseerimine; kõhu sirglihaste lahknemine, nabarõnga seisund, kubemerõngad;

Sügav metoodiline palpatsioon Obraztsov-Strazhesko järgi: sigmoidse, pimeda, tõusva, põiki käärsoole ja laskuva soolte palpatsioon, maksa palpatsioon (alumine serv on terav, ümar, pehme, tihe, valulik, valutu, pind on sile, konarlik, kare); valulikkus Kera punktis, põie sümptomid (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); mao (valu, pritsmemüra), põrna, mesenteriaalsete lümfisõlmede, kõhunäärme palpatsioon, pankrease punktide (Desjardini punktid, Mayo-Robsoni punktid), Shchetkin-Blumbergi sümptomi palpatsioon;

Auskultatsioon (mao alumine piir auskulto-affrikatsiooni meetodil, peristaltika raskusaste);

päraku seisund (praod, haigutamine, pärasoole prolaps);

Väljaheite sagedus ja omadused, väljaheite tüüp (värvus, lõhn, konsistents ja patoloogilised lisandid).

Neerude ja kuseteede süsteem:

Uurimine: "neerude" kahvatuse olemasolu, turse, nimmepiirkonna uurimine;

Neerude palpatsioon, "ärevus" punktid, kusejuha punktid, kuseteede

põie ülemise piiri löökpillid; Pasternatsky sümptom;

Urineerimise sagedus ja omadused (valu, uriinipidamatus);

Uriin (välised märgid - värvus, läbipaistvus, lima, sete).

Närvisüsteem: väikelastel (kuni 3-aastased) kirjeldage CPD kriteeriume ja nende vastavust kujunemisjärgule (märkige CPD rühm ja mahajäämuse aste).

Patoloogilised kõrvalekalded (kaela jäikus, suure fontanelli pinge, Kernigi, Brudzinsky jne sümptomid) on näidustatud kõikide vanuserühmade patsientidele.

Endokriinsüsteem: kasvuhäired (gigantism, kääbus, hüpostaatuur), kehakaal (hüpotroofia, alatoitumus, paratroofia ja rasvumine), kilpnäärme seisund (suurus, palpatsiooni tunnused), seksuaalne areng (üle 8-aastaste ja vanemate tüdrukute seksuaalse arengu valem üle 10-aastased poisid, vanusele vastav, menstruaaltsükkel).

Pärast objektiivsete muutuste kirjeldamist tehakse järeldus diagnoosi kohta (esialgne diagnoos võib, kuid ei pruugi langeda kokku vastuvõtul diagnoosiga). Näidatud on, milliste haiguste puhul on vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika.

Seejärel hinnatakse lapse füüsilist arengut.

Antropomeetrilised näitajad: kehakaal ja pikkus (salvestab õde haigusloo tiitellehele) - hinnang sentiili tabelite järgi koos järeldusega.

Ala- või ülekaalu kahtluse korral viiakse läbi süvahindamine sigmahälbe meetodil, näidatakse ala- või rasvumise aste.

Näide füüsilise arengu hindamise kandest haigusloos:

Füüsiline areng. Tüdruk 13 aastane.

Kõrgus 158 cm - koridor 5

Kaal 55,5 kg - 5. koridor.

Järeldus: normaalne füüsiline areng.

Näide 2: Füüsiline areng. Poiss 13 aastane.

Kõrgus 170 cm - koridor 8 (üle 95. sajandi)

Kaal 72 kg - 8 koridor.

Esialgne järeldus: suur kasv. Sigma tabelite järgi vastab see kasv 16 aastale.

Õige kaal - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 kg - 100% (10% - 6,45 kg)

Ülekaal 7,5 kg - üle 10%, kuid alla 25% - 1. astme rasvumine.

Järeldus: rasvumine 1 kraad, kõrge kasv.

Koostamisel on kohtumiste nimekiri.

1. Režiim 2. Dieet – märkige tabeli number

3. Koostatakse lapse läbivaatuse plaan. Kõik patsiendid teostavad:

1. Täielik vereanalüüs - vastavalt näidustustele (aneemia, autoimmuunhaiguste kahtlus) KLA trombotsüütide, retikulotsüütidega, hüübimisaja ja verejooksu kestuse uurimine (hemorraagilise sündroomiga).

2. Uriinianalüüs

3. Koprogramm

4. Helminti munade väljaheidete analüüs

Edasi kuuluvad diagnostikaprogrammi uuringud, võttes arvesse põhi- ja kaasuvaid haigusi. Uuringuplaani laiendamine (diagnostikaprogrammi ulatusest väljumine) nõuab põhjendust - selgitavat sissekannet haigusloo päevikusse. Üliõpilane peaks võtma diagnostikaprogrammid õpikutest, pediaatria käsiraamatutest või küsima osakonnajuhataja käest.

Laboratoorsed uuringud

Biokeemiline vereanalüüs - haiguse põletikulise etioloogia kahtlusel otsitakse põletiku markereid (üldvalk, fraktsioonid, CRP), reumaatiliste haiguste välistamiseks uuritakse reumatoloogilise kompleksi (RF, siaaltest, seromukoid + ASL-O tiiter) , näidatud parameetritele lisatakse LE rakud - veenist võetakse verd korraga).

Neerupatoloogia kahtluse korral uuritakse neerukompleksi (uurea, kreatiniin, elektrolüüdid), tehakse Rebergi test (parem on võtta veenist verd pärast igapäevase uriini kogumist).

Kõhuvalu, kõhuorganite patoloogia kahtluse, mürgiste ravimite võtmise, maksa kompleksi (uurea, transaminaasid, bilirubiin ja fraktsioonid, aluseline fosfataas, kolesterool, tümoolitest), vere amülaasi (pankrease eksokriinse funktsiooni hindamine) korral uuritakse.

Aneemia korral on näidustatud seerumi rauasisalduse uuring, lipiidide metabolismi võimalike häirete korral - vere lipiidide (kolesterool ja selle fraktsioonid, triglütseriidid, β-lipoproteiinid) uuring. Kui kahtlustatakse haiguse kasvaja iseloomu - LDH, kasvaja markerid (?-fetoproteiin jne).

Müalgia korral on näidustatud CPK (kreatiinfosfokinaasi) uuring. Üliõpilane peab osakonnajuhatajaga kooskõlastama kavandatava biokeemilise vereanalüüsi koostise ja selle tegemise vajaduse esimesel haiglaravi päeval.

Laboratoorsete uuringute plaani järgselt koostatakse plaan lapse instrumentaaluuringuks (ultraheli, röntgenuuringud, FEGDS jne) - nende uuringute kiireloomulisus ja vajalikkus tuleb kokku leppida osakonna juhatajaga.

Seejärel kirjutatakse vastuvõttude nimekirja kitsaste spetsialistide konsultatsioonid (vastavalt näidustustele) - konsultatsioon kõrva-nina-kurguarsti, silmaarstiga (vastuvõttude loendis tuleb enne silmapõhja uurimist märkida vajadus tilgutada 1% tropikamiidi või atropiini silmalõhesse), neuroloogi jne. Samas on haigusloo tekstis (pärast eeldiagnoosi tegemist) kirjas taotlused kitsastele spetsialistidele ning diagnostikakabinettidele ja osakondadele koos põhjendusega nende uuringute vajalikkuse kohta. Näiteks:

Funktsionaaldiagnostika tuppa

Palun teha EKG, ECHO-KG, EKG + VEM lapsele, kellel on MARS, siinusbradüarütmia.

Üliõpilase (arsti) allkiri

Röntgeni tuppa

Kaasasündinud südamehaigusega lapsele palun teha südame röntgenuuring kolmes projektsioonis

Üliõpilase allkiri (peab olema kinnitatud arsti allkirjaga)

Ultraheli ruumis

Palun teil teha kõhuorganite, neerupealiste, neerude ultraheli (+ seisvas asendis)

hüpertensiooniga laps.

ENT arst

Palun välistada kroonilise infektsiooni kolded, nina vaheseina vasopaatia ninaverejooksuga lapsel, kaasasündinud südamehaigus.

Üliõpilase (arsti) allkiri

Oftalmoloog

Palun uurida arteriaalse hüpertensiooniga, hüpertensiivne-hüdrotsefaalsündroomi põdeva lapse silmapõhja.

Üliõpilase (arsti) allkiri

Oftalmoloog

Palun uurida JRA-ga lapse silmakandjat (pilulambi uuring) ja silmapõhja.

Üliõpilase (arsti) allkiri

Neuroloog

Ma palun teil konsulteerida tüdrukuga, kellel on arteriaalne hüpertensioon, minestus ja kellel on anamneesis hüpertensiivne-hüdrotsefaalne sündroom.

Üliõpilase (arsti) allkiri

Retseptinimekirjas kirjutatakse alla esialgne raviplaan - medikamentoosne ravi lepitakse kokku osakonnajuhatajaga, lisaks ravimi nimetus, vabanemisvorm, annus ja manustamissagedus ning manustamise iseärasused (enne, pärast või söögi ajal) on näidatud. Salvestatakse ravimi väljakirjutamise kuupäev (samuti kõigi uuringute kuupäevad). Vastuvõttude nimekirja kantakse füsioterapeudi konsultatsioon (ta määrab füsioteraapia), harjutusravi, massaaži (näidustuse korral märkige massaaži meetod ja tsoon, näiteks “krae tsooni massaaž arteriaalse hüpertensiooni korral”).

Vastuvõtulehele kirjutavad alla üliõpilane ja osakonnajuhataja (arst).

Täidetud haiguslugu kontrollib osakonnajuhataja, allkirjastab ja edastab õele.

Järgnevas haigusloos kirjutab üliõpilane päevikuid, milles kajastab sümptomite ja sündroomide dünaamikat, tõlgendab analüüse ja instrumentaaluuringu andmeid. Koos raviarstiga viiakse läbi uuringuplaani ja ravitaktika korrigeerimine. Kolmandal haiglaravi päeval on võimalusel vaja haigusloo päevikus kajastada lõpliku diagnoosi põhjendust (seda tuleb teha hiljemalt patsiendi haiglas viibimise esimese nädala lõpuks) . Põhihaiguse diagnoos allkirjastatakse tänapäevase klassifikatsiooni järgi, iga diagnoosi sõna on põhjendatud. Näiteks bronhiaalastma põdeval patsiendil on vaja põhjendada haiguse enda esinemist (bronhiaalastma), vormi (atoopiline), haiguse tõsidust, kulgu varianti, haiguse perioodi. Kaasushaigused on loetletud (ilma üksikasjaliku põhjenduseta).

Epikriis.

Kümnendal haiglaravi päeval, seejärel kord 7-10 päeva jooksul kirjutavad nad staadiumepikriisi ja pärast haiglast väljakirjutamist - väljakirjutamise epikriisi (viimaste soovitused lepitakse kokku osakonnajuhatajaga). Juhtumilugu edastatakse arhiivi säilitamiseks 25 aastaks. Raviarst saadab kohalikule arstile informatsiooni haiguse, selle kulgemise, uuringute tulemuste, ravi kohta väljavõttena statsionaarse patsiendi haigusloost.

Tähelepanu! Epikriis on kirjutatud kava järgi tahke tekstiga (mitte punktide kaupa), et seda lugedes jääks terviklik ettekujutus haiguse ajaloost, diagnoosi paikapidavusest ja valitud ravitaktikast ning haiguse tunnustest. haiguse kulgu.

Plaan epikriisi kirjutamiseks:

1. Patsiendi täisnimi, vanus;

2. haiglaravi kuupäev;

3. haiglaravi põhjus, diagnoos saatekirjal;

4. kaebused ja kliinilised põhiandmed vastuvõtu ajal (soovitavalt sündroomide kujul);

5. Sündroomide kaupa esitada laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemused, mis kinnitavad kliinilist diagnoosi ja välistavad muud patoloogiad. Näiteks: ilmnevad bronhide obstruktsiooni tunnused (ja lisaks näitavad röntgeni ja muude funktsionaalsete uurimismeetodite tulemused - hingamisfunktsioon, tippvoolumõõtmine); aneemilise sündroomi tunnused: hemoglobiin 90 g/l, erütrotsüüdid 3,4 T/l, mis vastab kergele aneemiale. Täiendavate uurimismeetodite tulemused on näidatud täielikult mitte epikriisis, vaid haigusloo väljavõttes.

6. kliiniline diagnoos koos põhjendusega;

7. teostatud ravi, märkides ära eesmärgi (vt lõik "ravi"), annused, ravimite manustamisviisid ja ravikuuri kestuse;

8. patsiendi seisundi dünaamika: milline oli seisundi paranemine, mis on halvenemise põhjus;

9. haiguse kulgu tunnused sellel patsiendil;

10. seisund väljastamise päeval;

Näide väljavõttest haigusloost.

OGUZ "Iv OKB"

Laste kardioreumatoloogia osakond

Väljavõte haigusloost nr.

Täisnimi: Ya.P., 13-aastane

Sünniaeg: 15.01.96.

Kodune aadress: Ivanovo, tn. …

Haiglaravi kuupäev: 11.02.09- 27.02.09

Kliiniline diagnoos: hüpotoonilise tüüpi neurotsirkulatsiooni düstoonia, siinusbradükardia.

Hajus struuma 1 kraad.

Ta lubati kontrollile peavalude (pärastlõunal ilma iivelduse ja oksendamiseta), silmade tumenemise ja pearingluse (minestamist ei esine) tõttu madala vererõhu taustal. See on viimase aastaga oluliselt kasvanud. Ilmast sõltuv. Märgib haruldane cardialgia - punkt, ei ole seotud füüsilise tegevusega, lühiajaline. Uurimine välistas südame orgaanilise patoloogia, tuvastas vagotoonilise tüübi vegetatiivse düsfunktsiooni kliinilised ja instrumentaalsed tunnused, vererõhu labiilsus (keskmised vererõhu väärtused normi alumisel piiril, DBP hommikuse tõusu kiirus, ööpäevane rütm koos DBP liigse langusega). Tuvastati bradüarütmia: pulss 58-70 minutis, adekvaatne reaktsioon koormusele, vastavalt igapäevasele EKG jälgimisele - siinusbradüarütmia minimaalse pulsisagedusega öösel 50-58 minutis, päeval 51-97 minutis. Võttes arvesse kaebusi ja uuringuandmeid (kolme sündroomi kombinatsioon - neurasteeniline, kardiaalne ja muutunud vererõhu sündroom), diagnoositi pärast orgaanilise südamepatoloogia välistamist NCD hüpotoonilise tüübi järgi, südame rütmihäirega - siinusbradükardia. Nende kaebuste teise võimaliku põhjusena tuvastati ka lülisamba rindkere ülemise kolmandiku skolioos. Vajab ortopeedi jälgimist ja ravi. Kaasnev patoloogia - I astme difuusne struuma, uuris endokrinoloog, võeti verd TSH jaoks - töös. Soovitatav on läbida ambulatoorne läbivaatus.

Küsitluse tulemused:

: er - 4,2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1,01, tr 70 / 294 G / l, leuk. - 7,45 G / l, s / i 66%, k -10%, lümf - 24%, ss - 16 mm / h.

Kindral an. uriin: soolakollane, neutraalne, selge, lööb. kaal - 1010, valk - 0,01 g/l, leuk. –1-0-1, er - 0-0-1 in p./sp.

Vere biokeemia - uurea 4,67 mmol / l, kreatiniin 76,6 μmol / l, üldvalk 64,2 g / l, CRP neg., kolesterool 4,5, bilirubiin normaalne, AST 0,31, ALT 0,30 , suhkur 4,3 mmol/l.

TTG - tööl.

EKG: siinusrütm, südame löögisagedus - 50 minutis.

EKG + VEM - esialgu siinusbradükardia, pulss 55 minutis. Koormusliku siinusrütmiga pulss 170 minutis. 5 min pärast. - siinusrütm. Pulss 100 min.

ECHOCG - õõnsused ei ole laienenud, müokard on normaalse paksusega, klapid on tunnusteta, kontraktiilne funktsioon ei ole häiritud (EF 73%).

Optometrist - silmaliigutused on täis, meedia läbipaistev, sügav põhi - optiline ketas on roosa, piirid on selged, veenid on mõõdukalt küllastunud, arterid on ilma patoloogiata.

Kõhuõõneorganite, neerupealiste ja neerude ultraheli - maks, sapipõis, kõhunääre, põrn, neerupealised, neerud, tavaasend, mõõdud RD 86x36mm, RS 101x41mm. Kennelid on ühtlased, parenhüüm 14-15 mm. PCS ei ole laienenud, kive pole näha. Neerude nihkumine on normaalne.

Endokrinoloog - diagnoos on kõrgem. Küsitlus.

päev. vererõhu jälgimine - keskmised vererõhu väärtused normi alumisel piiril, DBP hommikuse tõusu kiirus on suurenenud, ööpäevane rütm koos DBP liigse langusega.

päev. EKG jälgimine - siinusbradüarütmia minimaalse pulsisagedusega 50-58 minutis (öösel), päeval 51-97 minutis. Üksikud kodade ekstrasüstolid.

Sai ravi: vegetotroopne teraapia (glütsiin, bellataminal, tsinnarisiin, kudesan sees, vit B1 ja B6 intramuskulaarselt vaheldumisi, harjutusravi, krae tsooni vaakummassaaž). Tühjendatud rahuldavalt. seisund paranemisega (BP normi piires - BP 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

Raviarst /allkiri/

Pea osakond /allkiri/

13-aastane Ya.P. oli läbivaatusel ja ravil Regionaalhaiglas 11. veebruarist 2009 kuni 27. veebruarini 2009 diagnoosiga:

Hüpotoonilist tüüpi neurotsirkulatoorne düstoonia, siinuse bradükardia.

Rindkere lülisamba ülemise kolmandiku skolioos 1 kraadi.

Residuaalne entsefalopaatia, hüpertensiivne-hüdrotsefaalne sündroom, subkompensatsioon.

Hajus struuma 1 kraad.

Ta lubati kontrollile peavalude (pärastlõunal ilma iivelduse ja oksendamiseta), silmade tumenemise ja pearingluse (minestamist ei esine) tõttu madala vererõhu taustal. See on viimase aastaga oluliselt kasvanud. Ilmast sõltuv. Märgib haruldane cardialgia - punkt, ei ole seotud füüsilise tegevusega, lühiajaline. EKG ja ECHO-KG andmetel põhinev uuring välistas südame orgaanilise patoloogia, tuvastas vagotoonilist tüüpi vegetatiivse düsfunktsiooni kliinilised ja instrumentaalsed tunnused, vererõhu labiilsus (keskmised vererõhu väärtused normi alumisel piiril, hommikuse kiiruse tõus). DBP tõus, tsirkadiaanrütm koos DBP liigse langusega). Tuvastati bradüarütmia: pulss 58-70 minutis, adekvaatne reaktsioon koormusele, vastavalt igapäevasele EKG jälgimisele - siinusbradüarütmia minimaalse pulsisagedusega öösel 50-58 minutis, päeval 51-97 minutis. Reaktsioon koormusele (EKG veloergomeetriaga) on soodne - piisav südame löögisageduse tõus koos kiire naasmisega rahuolekus siinusbradükardiasse. See. vagotoonilist tüüpi autonoomse düsfunktsiooni taustal esineb vagosõltuv bradüarütmia.

Laboratoorsed uuringud (OAC, OAM, vere biokeemia) ilma patoloogiata.

Muutusi silmapõhjas ning kõhuõõne ja neerude ultraheli järgi ei tuvastatud.

Võttes arvesse kaebusi ja uuringuandmeid (kolme sündroomi kombinatsioon - neurasteeniline, kardiaalne ja muutunud vererõhu sündroom), diagnoositi pärast orgaanilise südamepatoloogia välistamist NCD hüpotoonilise tüübi järgi, südame rütmihäirega - siinusbradükardia. Nende kaebuste teise võimaliku põhjusena tuvastati ka lülisamba rindkere ülemise kolmandiku skolioos. Vajab ortopeedi jälgimist ja ravi. Kaasnev patoloogia - I astme difuusne struuma, uuris endokrinoloog, võeti verd TSH jaoks - töös. Soovitatav on läbida ambulatoorne läbivaatus.

Saadud ravi: vegetotroopse ravi kuur (glütsiin, bellataminal, tsinnarisiin, kudesan sees, vit B1 ja B6 intramuskulaarselt vaheldumisi, harjutusravi, krae tsooni vaakummassaaž). Tühjendatud rahuldavas seisukorras paranemisega (BP normi piires - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

1. Arsti jälgimine (vererõhu kontroll).

2. Neuroloogi (uuring - EEG, ECHO-ES elukohajärgne) ja elukohajärgse ortopeedi läbivaatus (POE röntgenid vastavalt näidustustele), lülisamba taastusravi osakonna lasteosakonnas. taastusravikeskus tänaval. Tehnika (pediaatri suunal).

3. Kilpnäärme ultraheli ambulatoorselt, endokrinoloogi visiit koos uuringu tulemustega.

4. Päevarežiimi järgimine, igapäevased jalutuskäigud. Kaelarihma piirkonna massaažikursused. Peopesade ja kõrvade isemassaaž koos pearingluse ja madala vererõhuga.

5. Jätkake vegetotroopset ja kardiotroofset ravi, võttes arvesse tuvastatud bradüarütmiat:

Phenibut 1 tab. hommikul ja õhtul + kudesan 1 tab. 2 korda päevas (närida pärast sööki) 1 kuu. (märts),

Seejärel bellataminal 1 tab. 2 korda päevas pärast sööki + tsinnarisiin? sakk. 2 korda päevas + Riboxin 1 tab 3 korda päevas 1 kuu jooksul. (aprill).

Seejärel glütsiin keele alla 1 tab. 2 korda päevas hommikul ja õhtul + kaaliumorotaat 1 tab päevas 1 kuu jooksul. (mai).

EKG kontroll juuni-09, uuring kardioloogi juures suvel.

6. Phys-ra ettevalmistusrühmas (vabastus normide ja võistluste kättetoimetamisest), harjutusravi kokkuleppel ortopeediga. Õppekoht koolis keskmises reas.

7. Järeluuring DKO-s 1 aasta pärast, elukohajärgne kardioloogi vaatlus (1 kord 6 kuu jooksul).

Raviarst /allkiri/

Pea osakond /allkiri/