Раны кисти с повреждением сухожилий. Травма сухожилия. Как восстанавлвать после операции

Чаще всего сгибатели страдают от разреза острым предметом. На пальцах есть специальные складки в местах сгиба, там сухожилья находятся непосредственно под кожей и легко пересекаются даже при неглубоком порезе.
Намного реже сухожилье сгибателя может оторваться при резкой нагрузке на согнутый палец без повреждения кожи. Есть такой термин “jersey finger”, он пришел из регби, где мощные дяди хватают друг друга за форму (jersey) так сильно, что отрывают сухожилья сгибателей от кости.

Различают прямой и непрямой механизм разрыва сухожилия. Прямой механизм зачастую обусловлен сильным ударом в область сухожилия (например, после падения) или ранением (ножевым) и сочетается с повреждением кожных покровов.

В спорте доминирует непрямой механизм разрыва сухожилия, при котором даже незначительная нагрузка на палец, находящийся в разогнутом состоянии, может привести к травме. Соблюдая ряд простых правил, вы можете минимизировать риск получения спортивной травмы.

Травматические повреждения сухожилий диагностируются часто при различных механических воздействиях и чрезмерной силовой нагрузке, в частности во время занятий спортом. Особенно часто при спортивной нагрузке происходит разрыв ахиллова сухожилия, но и другие связки могут пострадать в результате чрезмерной нагрузки.

Индивидуальный ортез из термопластика Orfit

Самое элегантное решение для отрыва сухожилья разгибателя - индивидуальный ортез из термопластика Orfit, который стоит 800 рублей.

Идеально сидит на пальце, даёт необходимое переразгибание, оставляет все остальные суставы подвижными. Работает даже через 2 месяца после травмы!

Узнать подробнее

Экскурсия разгибателя

Каждый палец на кисти состоит из трех фаланг. Суставы, которые будут интересовать нас в большей степени – это проксимальные и дистальные межфаланговые.

Проксимальный межфаланговый сустав формируется между 1-2 фалангами пальцев, это первый сустав на пальце от ладони. Дистальный межфаланговый сустав расположен между 2-3 фалангами, этот сустав расположен рядом с кончиком пальца.

Различают две поверхности кисти: ладонную и тыльную. Сгибание пальцев осуществляется в направлении ладонной поверхности: если мы сжимаем пальцы в кулак – мы их сгибаем.

За сгибание отвечают мышцы-сгибатели, сухожилия сгибателей пальцев кисти располагаются на ладонной поверхности кисти. Разгибание пальцев – это обратный процесс: если мы смотрим на раскрытую ладонь, пальцы находятся в разогнутом положении.

За разгибание отвечают мышцы-разгибатели, их сухожилия располагаются на тыльной поверхности кисти. Они больше подвержены действию травмирующих факторов, поэтому их разрыв происходит чаще, чем разрыв сухожилий сгибателей пальцев.

Кисть условно разделяют на три отдела:

Запястье – состоит из 8 мелких костей, расположенных в два ряда. Данные кости располагаются в разных плоскостях, благодаря этому на внутренней поверхности ладони формируется анатомическое углубление, борозда, где располагаются сухожилия мышц сгибателей пальцев.
Пясть – формируется 5 короткими трубчатыми костями (соответствуют количеству пальцев).
Кости пальцев – 4 из 5 пальцев состоят из трех фаланг, самая длинная (проксимальная) находится ближе к пястью, затем идет средняя, завершает палец ногтевая или дистальная фаланга. Большой палец выступает исключением, имеет только две фаланги, исключая среднюю.

В обеспечении двигательных функций кисти участвуют 33 различных мышцы, большая часть которых берет начало в предплечье, далее мышечные волокна формируют сухожилия, связки, которые пересекают поверхность ладони, суставы, располагаясь на внутренней стороне пальцев.

С наружной стороны ладони мышц нет. Внутренняя сторона имеет три группы мышц, их названия соответствуют той группе пальцев, движения которой они обеспечивают:

мышцы большого пальца;
комплекс мышц мизинца;
средняя группа мышц.

Разгибательные движения возможны благодаря сухожилиям, расположенным на наружной поверхности кисти, сгибание обеспечивают те, что находятся на внутренней стороне ладони.

Согласно данным статистики, разрывы и повреждения сухожилий-разгибателей встречаются чаще.

Как правило, подобная травмы связана с нагрузкой на пальцы, с которой сталкиваются спортсмены или рабочие. Каких-либо данных по характерному полу или возрасту мне найти не удалось. Нередки случаи, когда даже незначительная нагрузка приводит к отрыву сухожилья, например, палец может зацепиться за карман или можно неудачно задеть край стола.

Согласно рекомендациям американской ассоциации кистевых хирургов, большинство подобных травм может лечиться консервативно, т.е. без операции. Предложено множество различных фиксаторов для лечения, главная цель которых – удержать кончик пальца в положении максимального разгибания или даже переразгибания в течение длительного времени.

Для свежих повреждений (до 1 недели) этот срок составляет 6 недель, тогда как менее расторопным пациентам придется носить фиксатор 2 месяца.

Я делаю вот такой, на мой взгляд, очень удобный и функциональный фиксатор из низкотемпературного пластика.

Ортопеды старой школы будут критиковать такой дизайн ортеза, потому что раньше считалось необходимым фиксировать проксимальный межфаланговый сустав в положении сгибания. На современном этапе развития кистевой хирургии мы имеет доказательства, что это надо делать только в случае формирования так называемой «лебединой шеи», т.е. переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе, что случается крайне редко.

Вот пример консервативного лечения, начатого на сроке 1 месяц после травмы.

Несмотря на тот факт, что даже отложенное на месяцы консервативное лечение дает хорошие результаты, иногда все же делают операции при подобной травме.Показания следующие:

Отрыв костного фрагмента величиной более 30% ширины суставной поверхности.
Подвывих дистальной фаланги в ладонную сторону.
Отсутствие надежды у пациента на хороший результат консервативного лечения (неудачный опыт, недостаточная убедительность врача, нежелание носить фиксатор в течение длительного времени).
Давность травмы более 3 месяцев, хотя Medscape дает и полгода.

При наличии резаной раны в проекции сухожилий сгибателей следует выполнить ревизию. Частичное повреждение (недиагностированное) при осмотре может обеспечить нормальную функцию, а затем порваться позже, если пациент продолжает пользоваться кистью.

Необходим подробный анамнез, касающийся механизма повреждения. Это даст полезную информацию о вероятности повреждения и необходимости операции:

Положение кисти в момент травмы
Характер ранения (например, нож, стекло, металл и т. д.).

Повреждение сухожилий сгибателей при разогнутых пальцах в момент травмы обычно сочетается с пересечением одного или обоих сосудисто-нервных пучков (с необходимостью восстановления сосудов).

Пересечение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей с сохраненной чувствительностью обычно означает, что травма была получена в момент полного сгибания пальцев. При сильном сгибании пальца пальцевые нервы смещаются в латеральном направлении и к тылу и поэтому не повреждаются.

Повреждение сухожилия сгибателя при полном сгибании пальца в момент травмы (например, повреждение при обороне, в попытке схватить лезвие ножа нападающего), когда мышца напряжена и сухожилие на пальце укорочено, приведет к максимальной ретракции сухожилия, и восстановление будет более трудным.

Сухожилие, вероятно, сократится по ходу сухожильного влагалища (и поэтому его будет трудно достать). Для восстановления сухожилия потребуется полностью согнуть палец (затрудняет наложение шва между блоковидными связками).

Продолжаются споры по поводу лечения частичного повреждения сухожилий сгибателей.

Проведение осевого шва в частично поврежденное сухожилие сгибателя может ослабить его и увеличить объем (с уменьшением скольжения).

Определить необходимость восстановления сухожилий сгибателей при пересечении его на 60% или более.

Небольшое повреждение может быть обработано путем устранения неровностей для облегчения скольжения.

Иногда полное пересечение сухожилия с аккуратном швом «конец в конец» лучше попыток восстановления значительного пересечения с выбуханием и отсутствием возможности скольжения в сухожильном влагалище.

Разрезы кожи

Зона 1

Пересечено только сухожилие глубокого сгибателя (по определению зоны).
Сохранена блоковидная связка А4.
Возможно потребуется согнуть дистальный межфаланговый сустав, чтобы обеспечить доступ к дистальному концу сухожилия глубокого сгибателя.
При необходимости создайте окно в комплексе связок СЗ-А5.
Сухожилие глубокого сгибателя обычно сокращается до уровня проксимального межфалангового сустава или проксимальной фаланги.
Сухожилие глубокого сгибателя открывается поперечным разрезом стенки сухожильного влагалища в промежутке между С1-АЗ или АЗ-С2 связками (с любой стороны от связки A3).
Достать сухожилие глубокого сгибателя, сохраняя кольцевидную связку А4:

Иглу осевого шва провести через зону повреждения в стенке сухожильного влагалища из дистального в проксимальном направлении (в пределах сухожильного влагалища).
Проще выполнять, развернув иглу, т. е. тупым концом вперед.
Выполняют осевой шов сухожилия.
Иглу выводят назад дистально через сухожильное влагалище к планируемому месту восстановления.
Затем сухожилие может быть выведено дистально за осевую нить.
Это позволяет сохранить сухожильное влагалище и уменьшить соприкосновение сухожилия с руками.
При более проксимальном сдвиге сухожилия канал становится длиннее иглы, и игла не проводится на всю длину сухожильного влагалища. В таком случае выполняют несколько поперечных разрезов на каждой стороне связки A3, чтобы можно было вывести иглу и затем снова ввести в костно-фиборозный канал, что позволит провести ее проксимальнее.

После того как конец сухожилия глубокого сгибателя выведен для удержания в нужном положении его фиксируют поперечно введенной подкожной иглой (23 G).
Обычно легче сначала сшить заднюю стенку эпитенона до затягивания осевого шва из-за небольшого пространства сухожильного влагалища.
Затем можно провести осевой шов через дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя, осторожно стянуть (удалить иглу и проверить тенодез и скольжение сухожилия в костно-фиброзном канале), затем завязать (без натяжения, сначала перепровести фиксирующую иглу).
После этого можно завершить ушивание передней стенки эпитенона.
Важно проверить скольжение восстановленного сухожилия в костно-фиброзном канале. Если оно блокируется на уровне связок A3 или А4, связку можно надсечь по краю на 1-2 мм. Это следует сделать осторожно и не делать этого для приспособления ложа под слишком объемную зону шва сухожилия (лучше переделать шов).

Зона 2

Открыть переднюю стенку сухожильного влагалища, сохраняя сосудисто-нервные пучки.
При пересечении пальцевых артерий и/или нервов провести необходимую для восстановления мобилизацию.
Найти концы сухожилий. Перевести их из проксимального направления в дистальное и согнуть дистальный и проксимальный межфаланговые суставы, чтобы найти дистальные концы.
Выполнить поперечные или L-образные разрезы на передней стенке сухожильного влагалища, для выведения концов сухожилий, сохраняя кольцевидные связки A3, А2 и А4.
Вывести сухожилия из костно-фиброзного канала через окно и фиксировать подкожной инъекционной иглой.
Если концы сухожилий сократились, иногда нужно прошить их на разных уровнях сухожильного влагалища. Нити шва проводятся через сухожильное влагалище как описано выше.
Закончить восстановление сухожилия завершением осевого шва и наложением адаптирующих через эпитенон. Иногда при действиях в пределах сухожильного влагалища проще выполнить шов эпитенона на задней стенке сухожилия до завершения осевого шва.

Зона 3

После прямого восстановления прогноз хороший. Возможно сочетание с повреждением сосудисто-нервных пучков и общих пальцевых артерий.

Зона 4

Сухожилия сгибатели заключены в синовиальную оболочку.
Возможно сопутствующее повреждение срединного нерва.
Поперечная карпальная связка обычно не восстанавливается. Выступание сухожилий из пределов карпального канала при натяжении возможно (деформация в виде тетивы лука), при фиксации запястья в положении крайнего сгибания.

Зона 5 проксимальнее карпального канала

Не вызывает технических затруднений.

Для расширения поперечной раны используют лоскуты на широком основании с небольшим изгибом разрезов.

Не использовать треугольные и зигзагообразные лоскуты с острыми углами на всю ширину запястья. Кровоснабжение их может быть недостаточно и возможен некроз лоскутов, что приведет к дефекту, открывающему восстановленные сухожилия.
При необходимости продления разреза через канал запястья лучше начинать от середины поперечного разреза, чем с концов. При этом лоскуты выкраиваются на широком основании, т. е. более надежные.

При повреждении нескольких сухожилий важно точно идентифицировать дистальные и проксимальные концы.

Сопутствующее повреждение срединного и локтевого нерва следует восстановить на этом уровне с применением операционного микроскопа. Ориентиром для положения нервов могут служить небольшие питающие артерии.

Сухожилия поверхностных сгибателей:

Сухожилия поверхностных сгибателей третьего и четвертого пальцев лежат с ладонной стороны, т. е. не так глубоко, чем сухожилия поверхностного сгибателя второго и пятого пальцев.

Сухожилия глубоких сгибателей:

Сухожилие глубокого сгибателя второго пальца обычно изолировано.
Сухожилия глубоких сгибателей третьего, четвертого и пятого пальца в зоне 5 соединены в одни блок.

Сочетанное повреждение лучевой и/или локтевой артерии восстанавливают для сохранения кровоснабжения кисти. Может потребоваться их пластика с использованием венозной вставки.

При восстановлении сухожилия длинного сгибателя первого пальца необходимо следовать принципам, описанным выше.

Процент разрывов после восстановления сухожилия длинного сгибателя выше (обусловлено плохим кровоснабжением), рекомендуется восстановление с использованием нескольких нитей.

Косую блоковидную связку следует сохранить для предупреждения деформации по типу тетивы лука. Помните, что косая связка проходит от локтевой поверхности проксимально (где она граничит с кольцевидной связкой А1) до лучевой поверхности дистально (здесь она граничит со связкой А2).

Сухожилие длинного сгибателя первого пальца часто трудно вывести при сокращении вне первого пальца:

До выполнения расширенного разреза при извлечении конца сухожилия можно попробовать метод пупочного катетера, описанный выше.
Проксимальный конец сухожилия сгибателя лучше искать на уровне запястья под лучевым сгибателем кисти (чем на ладони).

Так же как в отношении всей детской хирургии, оперативные вмешательства на кисти должны проводиться только специалистами, имеющими соответствующий опыт. При отсутствии опыта отправить ребенка к специалисту.

Операции по восстановлению сухожилий сгибателей такие же, как у взрослых, за исключением того, что все структуры у детей более мелкие. Необходимо оптическое увеличение. Различия существуют в реабилитации после травмы.

Сухожилия сгибателей срастаются у детей быстрее, чем у взрослых.

Маловероятно, что дети до 7-8 лет способны подчиниться требованиям при терапии кисти, не следует рассчитывать на такую возможность.

Для ушивания кожи используют рассасывающиеся нити.

Кисть необходимо поместить в тыльную шину для устранения натяжения на восстановленное сухожилие (10-30° сгибания в запястье, 60° сгибания в пястно-фаланговых суставах) и забинтовать как боксерскую перчатку, чтобы исключить попытки использования кисти.

Гипсовая повязка должна быть наложена выше локтевого сустава, так как маленькие дети часто стаскивают короткие повязки, наложенные на предплечье. Это защитит вас от неожиданностей.

При пересечении карпальной связки (желательно избегать) запястье располагается в нейтральном положении со сгибанием пястно-фаланговых суставов по углом 90° для предотвращения деформации сгибателя сухожилия в виде тетивы лука на уровне канала запястья.

Это обеспечит сгибание и разгибание пальцев с амплитудой движения меньше нормы. Повязку можно сохранять до 4-6 недель, в зависимости от возраста ребенка и условий в семье.

При перевязках очень маленьких детей может потребоваться общая анестезия.

Разрыв шва
Раневая инфекция
Дефект кожи/расхождение краев раны, ведущее к обнажению восстановленных сухожилий.
Спайки, ведущие к ограничению движений
Неспособность полного сгибания (вторично вследствие отека)
Деформация в виде тетивы лука, вследствие повреждения блоковидных связок.
Ограниченное разгибание:

Восстановление с излишним натяжением
Во время реабилитации недостаточно рано начато разгибание.

Шина на межфаланговый сустав на восемь недель в легкой гиперэкстензии.

Зона ТII

Шина на кисти с иммобилизацией пястно-фалангового и межфалангового сустава в разгибании. Активные движения начинают с третьей недели с 25-30° сгибания и плавно увеличивают амплитуду следующие три недели. Защитное шинирование осуществляют в течение шести недель.

Зона Т III-IV

Первый пястно-фаланговый сустав: 0° и легкое отведение Запястье: 30° разгибания

Плотные спайки часто ограничивают экскурсию длинного разгибателя первого пальца на уровне поддерживающей связки разгибателей. Неправильная иммобилизация приведет к тугоподвижности в пястно-фаланговом суставе, приводящей контрактуре первого пальца и плохому скольжению сухожилия.

Смещение сухожилия необходимо для поддержания функционального скольжения и для стимуляции клеточной активности достаточен диапазон 3-5 мм. Ранние активные и пассивные движения, обеспечивающие 5 мм экскурсии, достаточны для успешного восстановления сухожилия разгибателя в зоне V-VII и Т IV-V и 4 мм экскурсии при повреждении в зоне III-IV.

Величина экскурсии сухожилия длинного разгибателя первого пальца, описанная в литературе, варьирует в пределах 25-60 мм. Определение экскурсии осложняется изменением направления сухожилия на уровне бугорка Листера и различной амплитудой движений в запястно-пястном суставе.

Так как в теле человека большое количество сухожилий, разорваться может любое при чрезмерной нагрузке. Чаще всего, страдает ахиллово сухожилие, которое больше других в организме подвержено чрезмерной физической нагрузке. Но, кроме этого, встречаются и травматические повреждения других сухожилий:

двуглавой мышцы плеча;
сгибателей и разгибателей фаланг;
четырехглавой мышцы бедра;
надостных и подостных сухожилий.

Несмотря на то что ахиллово сухожилие является крупнейшим в теле, есть и другие, которые тоже часто подвергаются травмированию. В частности, самым часто встречающимся видом травм на производствах являются разрывы сухожилий пальца (пальцевых фаланг) на руке, а также сгибателей и разгибателей кисти.

Повреждения могут быть как полными, так и частичными, при этом одинаково встречаются поражения как разгибателя, так и сгибателя кисти и пальцев, из-за чего у человека отмечается нарушение функции хватания.

Сухожилия разгибатели располагаются в зоне от средней третьей предплечья до ногтевых фаланг и отвечают за возможность разгибать пальцы, они проходят под кожей на кисти и крепятся непосредственно к костям руки.

Чаще всего такие травматические повреждения бывают открытыми, когда в ране виднеются концы разорванных связок – это основной критерий диагностики данной травмы. Также при этом виде травм показательным является положение пальцев – они находятся в разогнутом состоянии, а человек испытывает боль при попытке их согнуть.

Основным диагностическим признаком данной травмы является ощущение при пальпации костного фрагмента треугольной формы, который выступает в проксимальном отделе. Также присутствует общая симптоматика: боль, отёк, покраснение и нарушение функций.

Лечение

Лечение данной патологии может быть как консервативное, так и хирургическое. Консервативное предполагает наложение иммобилизующей повязки на несколько месяцев (6–8 недель).

В случае если есть открытая раневая поверхность рекомендуется лечение хирургическое, заключающееся в предварительной обработке раны и наложении специального сухожильного шва. При застарелых травматических повреждениях проводится иссечение травмированного сухожилия и замена его трансплантатом.

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи.

Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме.

После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка.

При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом.

При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании.

Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель.

При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис. 3).

Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Лечение.

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно.

На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок.

Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Общие принципы лечения

Что в случае с такой травмой, как разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра, что в случае с травмами сухожилий плечевого пояса, лечение данной патологии будет одинаковым. Заключается оно в оказании первой помощи – иммобилизации повреждённой конечности, общего обезболивания (обезболивающие таблетки) и транспортировки пострадавшего в стационар.

После осмотра врачом назначается либо консервативное, как в случаях с травмами сухожилий сгибателей или разгибателей фаланг, или хирургическое, как в случае с такой патологией, как разрыв сухожилий четырехглавой мышцы бедра.

Оперативное лечение заключается в том, что хирург сшивает вместе порванные сухожилия, а иногда, при наличии открытых травм, проводит предварительно и ПХО раны. При этом сращение происходит не раньше чем через два месяца после операции, работоспособность же человек может восстановить через 3–4 месяца – все зависит от сложности травмы.

Реабилитация после травмы

Первичная диагностика связана с определением характера травмы, опрос, проводимый врачом травмпункта, направлен не только на выявление, идентификацию травмирующего предмета, важно знать сопутствующие факторы.

К сожалению, многие пациенты получают повреждения, находясь в состоянии алкогольного опьянения, которое является противопоказанием к применению многих лекарственных средств, в том числе и некоторых обезболивающих препаратов.

Собрав тщательный анамнез, специалист переходит к визуальному осмотру, пальпации пациента.

Так называемая молоткообразная форма пальца является следствием падения на руки при выпрямленных пальцах или раны, нанесенной острым предметом. При этом визуально заметно, что палец слегка присогнут в суставе, расположенном между средней и ногтевой фалангой (проксимальный межфаланговый сустав).

При режущем характере состояния возможен частичный отрыв дистальной фаланги.

Если палец (пальцы) пострадавшего согнуты во всех фалангах, можно говорить о повреждении кисти с наружной стороны и повреждении запястья. Открытые раневые поверхности не оставляют сомнений, в случаях закрытых травм врач ставит диагноз, определяет локализацию разрыва, опираясь на видимые симптомы.

Согнутый в проксимальной части палец описывают как деформацию бутоньерки. В этом случае врачу ясно, что разрыв наступил в центральной части сухожилий, боковые - не задеты. Из инструментальных исследований рекомендуется проводить рентгенографический снимок пальца в нескольких ракурсах.

Если причиной разрыва сухожилий руки стали деструктивные процессы в организме, назначают дополнительные анализы для определения причины и характера воспалительного процесса.

Чтобы вернуть полноту функций после разрыва сухожилия (сухожилий) на пальце руки, требуется строгое соблюдение назначений врача-реабилитолога. Специалист подбирает комплекс упражнений лечебной физкультуры, назначает массаж, согласовывает с лечащим врачом прием общеукрепляющих препаратов.

Начинать разрабатывать пальцы после операции можно только после полного снятия воспаления сухожилий. В случаях, когда в послеоперационный период были назначены противовоспалительные средства, восстановление сухожилий пальцев происходит медленнее.

Хороших результатов в разработке пальцев можно добиться, выполняя простое упражнение по сжатию кисти в кулак и последующему раскрытию ладони с фиксацией каждого положения на 10-30 секунд. Выполнять упражнение следует без рывков, медленно, как можно чаще повторять подходы.

Если нет сильной боли, а есть комфортный пассивный объем движений, я ограничиваюсь осмотром. В случае выраженного отека и болей при движении или невозможности пассивно разогнуть палец, все же стоит сделать рентгенограммы для исключения отрывного перелома.

Принципиальными являются размеры костного фрагмента и наличие подвывиха дистальной фаланги в ладонную сторону.

Лечение назначается в зависимости от тяжести травмы. При отрывном переломе и разрыве связок предполагается оперативное вмешательство. В случае разрыва и растяжения (микро разрывах) сухожилия назначают консервативное лечение. На несколько месяцев накладывается шина, с целью фиксации его повреждённого участка.

Наиболее частыми разновидностями операций на сухожилиях кисти считаются:

Наложение шва;
Тенолиз - рассечение спаек;
Тенодез - фиксация сухожилия к кости;
Перемещение в другое ложе из зарубцевавшегося;
Трансплантация.

Операция при разрыве сухожилия кисти состоит в наложении шва, причем, чем раньше это будет сделано, тем выше шансы на успешную реабилитацию. Правильная первичная хирургическая обработка в значительной степени помогает наложению шва и срастанию волокон.

Важным правилом, которое должен соблюдать хирург при сшивании сухожилий, - это как можно меньшее количество продольных разрезов, которые еще больше травмируют и без того поврежденную кисть.

Правила наложения шва при травмах сухожилия сгибателя пальцев:

Ближний к запястью конец сухожилия выделяется из мягких тканей через отдельный поперечный разрез вдоль дистальной ладонной складки;
По возможности обеспечивается минимальное повреждение костно-фиброзного канала кисти;
Для сшивания рекомендуется использовать тонкие и прочные нити, обязательно накладывается дополнительный рассасывающийся шов на края разорванного сухожилия.

Ахиллово сухожилие является самым мощным в теле человека, поэтому разорвать его достаточно сложно, ведь требуется приложить немалую силу. К тому же разрыву препятствует его расположение – оно находится в специальном канале, содержащем жидкость для уменьшения трения.

Экскурсия разгибателя

Послеоперационный период сопровождается иммобилизацией кисти гипсом или спицами, проведенными через кость, на срок не менее 4 недель. Это необходимо для полного срастания швов и профилактики осложнений.

Если целостность сухожилия еще не восстановилась, а гипсовая повязка была снята ранее 4 недель или сломана, палец вернется в положение соответствующей деформации, и потребуются повторное наложение гипса или повторная операция.

Реабилитация после снятия гипса заключается в активной и пассивной гимнастике. Это способствует восстановлению функции сухожилия и предотвращает развитие контрактур (неподвижности в суставе). Кроме этого, используются водолечение и тепловая терапия. Очень полезно выполнение различных манипуляций бытового характера.

Можно стирать мелкие вещи в теплой воде, играть на музыкальных инструментах, заниматься лепкой или вязанием. Возвращение к профессиональной деятельности возможно через 8 недель реабилитации. В каждом конкретном случае вопрос о необходимости упражнений решается лечащим врачом и врачом ЛФК.

В завершение нужно отметить, что разрыв сухожилия разгибателя пальцев кисти – достаточно важная проблема современной травматологии. Травмы происходят в быту и при неправильном лечении могут привести к потере функции кисти.

Успешность лечения в большей степени зависит от давности и тяжести травмы – обширные и несвежие травмы усугубляют дальнейший прогноз даже при правильном выполнении этапов операции. Кроме этого, выполнение операции требует достаточной квалификации врача-хирурга, поэтому данные операции выполняются в плановом порядке в профильных отделениях больниц.

Обычно травма разгибателя не сопровождается сильной болью. Иногда люди замечают отсутствие активного разгибания только через некоторое время.

Вот так выглядит повисший кончик пальца, благодаря ассоциации с молотком в англоязычной литературе он называется mallet finger – молоточкообразный палец. Палец можно разогнуть с помощью внешней силы вполне безболезненно, но сам он этого сделать не может, цепляется за все и доставляет неудобство.

Возможен отек и болезненность на тыле дистального межфалангового сустава.

При операции оторванное сухожилье подшивают к дистальной фаланге с помощью специального якоря (анкера), если есть перелом, костный фрагмент фиксируют с помощь спицы или винта. Как правило, после операции роль наружного фиксатора играет проведенная через сустав спица.

После лечения самое главное при разрабатывании не использовать вторую руку. Кончик пальца согнется сам, сгибатели сильнее разгибателей, не надо ему помогать.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 30000 - 40000 рублей в зависимости от объема и сложности вмешательства

Реабилитация

Во всех случаях, после перенесённых разрывов сухожилий, пациентам назначается реабилитация, направленная на восстановление утраченных суставами и связками функций. Реабилитация включает лечебную физкультуру, массаж, дозированную нагрузку на суставы, а также различные тепловые процедуры.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный – человек может полностью поправиться. И лишь при сложных травмах есть вероятность остаточных явлений, проявляющихся в виде ограничения подвижности в поражённых суставах. Восстановление обычно занимает до полугода времени, но все зависит от тяжести травмы.

Добрый вечер! Моя проблема: Порез сухожилий сгибателей 3-4-5 пальцев левой руки. Операция была произведена через 1 час после травмирования. Нервы и сухожилия сшиты. Пролежал 10 дней в больнице, после чего еще 3 недели носил лангетку, рука была полностью иммобилизированна, поврежденные три пальца в полусогнутом состоянии. Спустя 30 дней врач снял лангетку и сказал разрабатывать пальцы, но не сказал КАК....Мой вопрос: пальцы чувствую, все фаланги работают, но я не могу их разогнуть больше чем то состояние в котором они находились в лангетке... Подскажите пожалуйста, есть ли какие то упражнения или методы реабилитации.Боюсь вновь повредить сухожилия сильно надавливая на пальцы и боюсь ничего не делать так как они могут остаться в таком состоянии.Спасибо!

Здравствуйте. По интернет объяснить нельзя. Нужно показать. Через 4 недели разработка допускается, но в этот период сухожилия легко порвать. Более прочным шов становиться через 6 недель. Поэтому, если доктор настолько уверен в своем шве, что разрешает раннюю разработку (это допускается), то нужно идти к опытному реабилитологу либо к самому хирургу, чтоб показал упражнения. Ваши опасения абсолютно оправданы. Если тянуть с разработкой, результаты будут хуже, если перестараться, то можно порвать. Я все же обычно рекомендую разрабатывать через 6 недель. Но можно и через 4. Но через 4 недели я сам начинаю разработку с пациентами и то определенный риск остается.

В травматологической практике чаще всего встречаются повреждения рук, 30% от общего количества пациентов обращаются к врачам с травмами кистей. Это обусловлено тем, что практически все виды работ человек выполняет при помощи рук. Часты случаи повреждения и разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти. Благодаря особому анатомическому строению, минимальному количеству жировой и мышечной ткани, на первый взгляд, не глубокий порез может не только повредить кожу, но и добраться до сухожилий.

Кисть условно разделяют на три отдела:

Запястье – состоит из 8 мелких костей, расположенных в два ряда. Данные кости располагаются в разных плоскостях, благодаря этому на внутренней поверхности ладони формируется анатомическое углубление, борозда, где располагаются сухожилия мышц сгибателей пальцев.
Пясть – формируется 5 короткими трубчатыми костями (соответствуют количеству пальцев).
Кости пальцев – 4 из 5 пальцев состоят из трех фаланг, самая длинная (проксимальная) находится ближе к пястью, затем идет средняя, завершает палец ногтевая или дистальная фаланга. Большой палец выступает исключением, имеет только две фаланги, исключая среднюю.

В обеспечении двигательных функций кисти участвуют 33 различных мышцы, большая часть которых берет начало в предплечье, далее мышечные волокна формируют , которые пересекают поверхность ладони, суставы, располагаясь на внутренней стороне пальцев.

мышцы большого пальца;
комплекс мышц мизинца;
средняя группа мышц.

Согласно данным статистики, разрывы и повреждения сухожилий-разгибателей встречаются чаще.

Классификация разрывов сухожилий

Важным фактором при классификации травм кисти является время, прошедшее с момента повреждения до момента обращения к врачу травматологу. Свежими называют повреждения, давность которых не превышает трехдневного срока, по истечении этого времени диагностируют несвежие травмы. К застарелым относят ранения кисти, произошедшие более 21 дня назад.

Количество поврежденных сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти также влияет на определения класса травмы, возможны:

изолированный разрыв (нарушена целостность одного из волокон);
множественный (разрыв нескольких сухожилий);
комбинированный (задействованы различные виды тканей — нервные окончания, кровеносные сосуды, связки, сухожилия).

Подкожный разрыв сухожилия классифицируют как закрытую травму, при наличии рассечений кожного покрова – открытую.

В зависимости от фактора, ставшего причиной нарушения целостности сухожилия, определяют острую или дегенеративную форму травмы. Острая становится последствием разрезов, укусов, дегенеративная наступает по причине износа (дегенерации) волокон при постоянных, однотипных физических нагрузках или из-за болезней, вызвавших изменения в строении тканей.

Диагностика

Первичная диагностика связана с определением характера травмы, опрос, проводимый врачом травмпункта, направлен не только на выявление, идентификацию травмирующего предмета, важно знать сопутствующие факторы. К сожалению, многие пациенты получают повреждения, находясь в состоянии алкогольного опьянения, которое является противопоказанием к применению многих лекарственных средств, в том числе и некоторых обезболивающих препаратов.

Собрав тщательный анамнез, специалист переходит к визуальному осмотру, пальпации пациента.

Так называемая молоткообразная форма пальца является следствием падения на руки при выпрямленных пальцах или раны, нанесенной острым предметом. При этом визуально заметно, что палец слегка присогнут в суставе, расположенном между средней и ногтевой фалангой (проксимальный межфаланговый сустав). При режущем характере состояния возможен частичный отрыв дистальной фаланги.

Согнутый в проксимальной части палец описывают как деформацию бутоньерки. В этом случае врачу ясно, что разрыв наступил в центральной части сухожилий, боковые — не задеты. Из инструментальных исследований рекомендуется проводить рентгенографический снимок пальца в нескольких ракурсах.

Способы лечения

При выборе метода лечения решающими факторами становятся класс повреждения, скорость обращения пострадавшего за медицинской помощью.

Без операции можно обойтись в случаях ранних, закрытых, изолированных, неполных разрывов. Применяются методы консервативного лечения. Проводится иммобилизация, симптоматическая медикаментозная терапия. После снятия шины (гипса) назначаются реабилитационные процедуры.

В комплексе с медикаментозным возможно лечение народными средствами, при хороший эффект дает куркумин, его используют как приправу при приготовлении блюд. Данное средство ведет к снижению отеков и болевых ощущений. Противовоспалительным и общеукрепляющим средством является отвар ягод черемухи (одна столовая ложка заливается 250 мл кипятка), пьют по нескольку глотков в течение суток.

Смесь из измельченного корня имбиря и сассапареля запаривают стаканом кипятка, пьют по 2 ч.л. каждые 6 часов, настой благотворно влияет при воспалении сухожилий, можно применять в период реабилитации после разрыва разгибателя пальца. Применение средств народной медицины необходимо согласовать с лечащим врачом, бесконтрольное употребление лекарственных трав может привести к осложнениям.

В остальных случаях показано оперативное вмешательство. Чем скорее будет проведена операция, тем положительнее прогноз по восстановлению двигательных функций верхней конечности.

Операция направлена на:

соединение разорванных участков волокон;
фиксацию сухожильного волокна при отделении его от места анатомического крепления;
по показаниям проводится санация раневой поверхности, удаляются некротические участки тканей (при ранах с большой зоной повреждения);
фиксацию или удаление костных отломков;
внутреннее шинирование;
ведется работа по зашиванию, восстановлению капсулы поврежденного сустава пальца.

Во избежание послеоперационных разрывов и осложнений накладывается шина из полимерных материалов или гипсовая повязка. Длительность ношения фиксирующей повязки — 4 недели и более. При раннем снятии средств иммобилизации возможно прорезание сухожильных швов, разрыв еще не сформировавшихся рубцов, патологическое сгибание пальцев возобновится.

В дальнейшем больной не требует постоянного врачебного наблюдения, переводится на режим дневного стационара.

Реабилитация после травмы

Начинать разрабатывать пальцы после операции можно только после полного снятия воспаления сухожилий. В случаях, когда в послеоперационный период были назначены противовоспалительные средства, восстановление сухожилий пальцев происходит медленнее.

Здравствуйте!повредила правую кисть, итогом всего стало: разрыв сухажилий 3,4и 5 пальца операцию сделали после травмы только на 4 день, после забинтовали бинтом на 2 недели, без лангеток и прочее, часть швов сняли, на данный момент пальцы разогнуть и согнуть не могу, с момента операции прошло 5 недель. Один из пальцев совсем как не свой что делать?

Добрый день. Очень странная тактика лечения от выбора дня шва сухожилий (4-й день опасен в плане нагноений и т.п.) до отсутствия лонгеты. Возможно, я недопонимаю, либо Вы не все указали или правильно поняли, либо это особая тактика лечения.
Но тем не менее. Если это сухожилия сгибателей, то их повреждение во второй зоне (наиболее частая локализация повреждения, а где у Вас случилось, не знаю) почти всегда заканчивается функциональной недостаточностью даже при идеальном шве. У кого-то больше, у кого-то меньше, но идеальная функция бывает очень редко. Реабилитация и разработка сложные и требуют как упорства, так и осторожности. Если хотите хороший результат - обратитесь к кистевым хирургам, чтоб кто-то из-них взял контроль над вашей реабилитацией и разработкой. На пальцах не объяснить. Сами можете недоразработать (вернее, не выжать максимум функции из того, что возможно) или наоборот, перестараться и порвать, хотя через 5 недель это уже бывает редко. Время работает против Вас. Чем позже начнете адекватную реабилитацию, тем хуже. Если доверяете своему хирургу, который оперировал, то вообще в идеале нужно просить его заняться Вашей разработкой. Разрабатывать-то Вы, конечно, сами будете, но он может контролировать, давать упражнения, порекомендовать массажиста/инструктора ЛФК, который в этом понимает. Также врач должен проверить состоятельность шва на сегодня. Это не на 100% точно можно сделать, но хоть с какой-то точностью.
В общем, не расстраивайтесь. Плохая функция в начале разработки после такой травмы это скорее правило, чем исключение. Если швы целы (это может оценить только травматолог на осмотре и то иногда не сразу), то разработаете, но если будет не 100% функция (где-то недоразогнется на 100%, где-то недосогнется палец до конца), то не расстраивайтесь - это нормально. Важно убедиться, что вы разработали все, что можно было в данной ситуации, а без грамотного реабилитолога (а таких немного, поэтому обращайтесь скорее к кистевым хирургам) это сделать сложно. Удачи. Уверен, что результирующая функция при адекватной разработке Вас устроит. Если это сухожилия РАЗгибателей, то результаты обычно намного лучше. Но травмируются они гораздо реже. Если палец онемевший - это может пройти со временем (месяцы) или остаться в зависимости от степени повреждения нервов. Часто чувствительность может восстановиться частично.

Мойсов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, врач высшей категории

Москва, Балаклавский проспект, 5, метро "Чертановская"

Москва, ул. Коктебельская 2, корп. 1, метро "Бульвар Дмитрия Донского"

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

Пишите нам в WhatsApp и Viber

Образование и профессиональная деятельность

Образование:

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности "лечебное дело".

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

Профессиональная деятельность:

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

Стажировки:

27 - 28 мая 2011г. - г. Москва - III международная конференция «Хирургия стопы и голеностопного сустава» .

2012 год - обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

13 -14 февраля 2014г. г. Москва - II конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».

26-27июня 2014г. - принял участие в V всероссийском съезде общества кистевых хирургов, г. Казань .

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации "Применение артроскопии в травматологии и ортопедии"

14-15 мая 2015г. г. Москва - Научно-практическая конференция с международным участием. «Современная травматология, ортопедия и хирурги катастроф».

2015 г. г. Москва - Ежегодная международная конференция .

23-24 мая 2016г. г. Москва - Всероссийский конгресс с международным участием. .

Также на данном конгрессе был докладчиком, по теме «Миниинвазивное лечение плантарного фасциита (пяточной шпоры)» .

2-3 июня 2016г. г. Нижний Новгород - VI всероссийский съезд общества кистевых хирургов .

В июне 2016г. Присвоена . г. Москва.

Научные и практические интересы: хирургия стопы и хирургия кисти .

Повреждение сухожилий разгибателей кисти

Сухожилия разгибателей находятся прямо под кожей на тыльной поверхности кисти и пальцев. Ввиду их такого поверхностного расположения даже незначительное ранение может легко повредить их.

Анатомия разгибательного сухожильного аппарата кисти

Сухожилия разгибателей расположены на тыльной стороне кисти и пальцев, позволяют нам разгибать пальцы. Они начинаются от ногтевых фаланг и прикрепляются к мышцам в области предплечья. На пальцах они имеют плоскую форму, но как только переходят в область пястных костей приобретают округлую форму (как трос).

Что происходит в результате травмы сухожилия разгибателя?

При разрыве сухожилия разгибателя намного меньше последствий и нарушений функции кисти, чем при пальцев. Если повреждение локализуется на уровне пальцев то верхний конец сухожилия не «убегает» (благодаря перемычкам между сухожилиями чуть выше головок пястных костей), но остается на месте и прирастает к окружающим тканям за 3 недели. Такое повреждение незначительно нарушает разгибание пальца, примерно на 20-30 градусов. Функция кисти при этом почти не страдает. Для полного разгибания необходима операция. Если же повреждение сухожилия разгибателя локализуется на уровне пястных костей, запястья или предплечья, то за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение концов сухожилия. Многие факторы могут повлиять на серьезность травмы, включая переломы, инфекции, соматическими заболеваниями, и индивидуальные различия.

Молоткообразный палец кисти

Молоткообразная деформация пальцев представлена на рисунке. Представляет собой согнутую ногтевую фалангу в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом или падение на выпрямленный палец либо прямой удар. Если не лечить данное повреждение, то ногтевая фаланга не будет разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию палец не потеряет, т.к. центральный пучок сухожилия разгибателя прикрепляется к средней фаланге пальца.

Эта деформация вызвана тем, что сухожилия сгибателей постоянно в тонусе и стремиться согнуть палец без противодействия разгибателя.

Не редко повреждение сопрягается с отрывом части дистальной фаланги.

Деформация бутоньерка

Представляет собой согнутый палец в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом, циркулярной пилой. Если не лечить данное повреждение, то палец не будет полностью разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию он не потеряет, т.к. по бокам от центрального пучка сухожилия разгибателя идут боковые и они возьмут на себя часть разгибательной функции. Сухожилия сгибателей будут стремиться согнуть его без противодействия разгибателя.

Представляет собой полностью согнутый палец во всех суставах. Причиной такого повреждения сухожилия разгибателя пальцев, как правило, является ранение острым предметом, циркулярной пилой на уровне пястных костей, запястья или предплечья. Если не лечить данное повреждение, то будет значительная потеря разгибательной функции одного или нескольких пальцев. Незначительные разгибательные движения (20-30 градусов) останутся ввиду перемычек между сухожилиями разгибателей на уровне головок пястных костей.

Первая помощь при повреждении сухожилий

Если Вы серьезно поранили кисть наложите давящую повязку и приложите лед немедленно. Это остановит или резко замедлит кровотечение. Поднимите руку над головой чтобы снизить скорость кровотока. Обратитесь к врачу травматологу как можно скорее.

Врач должен произвести первичную хирургическую обработку раны, что включает в себя промывание раны растворами антисептиков, остановку кровотечения и зашивание. После этого выполняется прививка против столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.

Далее, если врач диагностировал повреждение сухожилия разгибателя кисти, то он направляет Вас к специалисту по хирургии кисти для лечения повреждения сухожилия, т.е. нужно выполнить операцию «шов сухожилия» иначе разгибательная функция пальца будет утрачена.

Лечение повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

В лечении повреждений сухожилий разгибателей пальцев применяется не только хирургический метод, но и консервативный, в отличие от повреждений сухожилий сгибателей. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но с длительным ношением гипса или пластиковой шины. Повреждение сухожилия на уровне пястных костей, запястья и предплечья, к сожалению, лечатся только хирургически. Так как концы разорванного или разрезанного сухожилия нужно сшить. Врач объяснит Вам необходимость и преимущества различных методов лечения травм сухожилий разгибателей.

Методы лечения при различных повреждениях сухожилий разгибателей

Молоткообразный палец кисти

Если травма сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава закрытая, возможно консервативное лечение, а именно – шинирование в течение 5-ти недель. Иногда, для более быстрого восстановления, выполняют операцию «шов сухожилия разгибателя» и на уровне пальцев. Шина после операции используется для поддержания пальца в разогнутом положении до сращения сухожилия (примерно 3 недели). Шина должна оставаться на пальце постоянно. Снятие шины раньше срока может привести к разрыву несформировавшегося рубца сухожилия и кончик пальца (ногтевая фаланга) снова вернется в положение сгибания. В таком случае шинирование выполняется заново. Врач должен наблюдать Вас во время лечения, чтобы определить достаточно ли жестко фиксирована шина, не сломалась ли она и снимет её в надлежащее время.

Деформация бутоньерка

Лечение включает в себя шинированием средний сустав в прямом положении, пока ранения сухожилия полностью исцелен. Иногда, швы необходимы, когда сухожилия были сокращены и даже если сухожилие разрывается. Если травма не лечится, или если шины не правильно носить, палец может быстро стать еще более изогнутые и, наконец, застывают в этом положении. Обязательно следуйте указаниям вашего врача и носить шину в течение как минимум четырех до восьми недель. Ваш врач скажет вам, когда вы можете прекратить носить шину.

Раны на тыльной стороне кисти и запястья с повреждением сухожилий разгибателей

Ранение (повреждение) сухожилий разгибателей на уровне пястных костей, запястья или предплечья в любом случае предполагает хирургическое лечение, т.к. за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение поврежденных концов.

Операция выполняется под проводниковой или местной анестезией. Поврежденные концы сухожилия сшиваются. Выполняется тщательный гемостаз (остановка кровотечения) и рана зашивается. Накладывается гипсовый лонгет или пластиковая шина как обязательная послеоперационная иммобилизация во избежание разрыва сшитого сухожилия. Операция производится в амбулаторных условиях и пациент сможет пойти домой.

Реабилитация

После любого метода лечения повреждений сухожилий разгибателей, как после консервативного, так и после хирургического, необходима реабилитация (лечебная физкультура, разработка движений). Сухожилия достаточно прочно срастаются за 3 -5 недель (в зависимости от локализации) недели после чего можно снимать гипс или шину. Но разработку движений очень важно начать на ранних стадиях, иначе место где сухожилие сшито может подпаяться (прирасти) к окружающим тканям и возникнет ограничение разгибания. И все труды хирурга и пациента на смарку. Реабилитацию необходимо начать под присмотром лечащего врача или реабилитолога, тогда шансы на полное восстановление разгибания будут очень велики.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по или задать вопрос по .