Какими антибиотиками лечится микоплазма и микоплазмоз? Лечение уретритов, вызванных MYCOPLASMA GENITALIUM Действенный антибиотик при микоплазме гениталиум

Установлено, что человек является естественным «хозяином» 13 видов микоплазм, из которых возможными возбудителями уретритов могут являться Mycoplasma (M.) hominis, M. genitalium и Ureaplasma (U.) urealyticum. Кроме этих видов микоплазм в урогенитальном тракте также обнаруживают M. fermentans, M. primatum, M. pirum, M. spermatophilum, M. penetrans, M. pneumoniae.

Вопрос о роли генитальных микоплазм в этиологии негонококковых уретритов (НГУ) остается нерешенным из-за широкого распространения этих микроорганизмов и их частого выявления у лиц, не имеющих клинической симптоматики. Мнения исследователей по данному вопросу расходятся. Одни авторы склонны относить микоплазмы к облигатным патогенам, вызывающим уретриты, цервициты, простатиты, послеродовые эндометриты, пиелонефриты, бесплодие, различную патологию беременности и плода. Соответственно, по мнению этих авторов, следует добиваться эрадикации микоплазм в случае их выявления. Другие считают, что микоплазмы являются условно-патогенной флорой урогенитального тракта и лишь при определенных условиях способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов. Большинство зарубежных авторов относят все микоплазмы, за исключением M. genitalium, к условно-патогенной флоре. Именно поэтому в МКБ-10 такого заболевания, как микоплазмоз, уреаплазмоз или уреаплазменная инфекция, не зарегистрировано. По мнению многих исследователей, из микоплазм без всяких оговорок к числу патогенов, способных вызывать уретриты, можно отнести только M. genitalium .

Обобщенные данные об эпидемиологии M. genitalium были представлены David Taylor-Robinson (2001) на основе анализа работ 19 наиболее авторитетных исследователей, согласно которым эти микроорганизмы выделяли у 10-50% больных НГУ и у 0-17,7% здоровых лиц. Позже N. Dupin et al. (2003) было показано, что исчезновение этих микроорганизмов из уретры сопровождается разрешением уретрита и, наоборот, рецидив заболевания может быть связан с использованием препаратов, недостаточно активных в отношении M. genitalium.

Клиническая картина уретрита, при котором обнаруживаются микоплазмы, как и при инфицировании хламидиями, не имеет патогномоничных симптомов. M. genitalium чаще обнаруживают у лиц с хроническими уретритами, вероятной причиной рецидивирования которых она является. L. Mena et al. (2002) показали, что пациенты с M. genitalium -ассоциированными уретритами в меньшей степени, чем больные с гонококковыми уретритами, предъявляют жалобы на дизурию и выделения, а выделения у них гораздо реже носят гнойный характер.

Диагностика. Выявление M. genitalium в материале из урогенитального тракта проводится только методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследование позволяет очень быстро — в течение суток — выявить ДНК возбудителя в соскобе из урогенитального тракта и определить его видовую принадлежность. Культуральное исследование на селективных средах используется для выявления M. hominis и U. urealyticum .

Лечение

Как и в большинстве случаев выявления условно-патогенной флоры, для микоплазм выделяют ряд факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее важными из них являются иммунные нарушения, изменения гормонального статуса, массивность колонизации, ассоциации с другими бактериями. Все эти факторы, а также вид возбудителя, давность инфицирования, историю предшествовавшего лечения, наличие сопутствующей патогенной и условно-патогенной флоры следует учитывать при определении тактики ведения больных.

Этиотропное лечение НГУ, вызванных M. genitalium, основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп. Активность препаратов в отношении любой инфекции определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК) в исследованиях in vitro . Показатели МПК, как правило, коррелируют с результатами клинического излечения. Оптимальными препаратами считаются антибиотики с наименьшей МПК, но следует помнить о важности таких параметров, как биодоступность, способность к созданию высоких внутритканевых и внутриклеточных концентраций, переносимость лечения и комплаентность больных.

Для выбора схемы адекватной терапии в конкретных случаях рекомендуется лабораторное определение чувствительности выделенных культур к различным антибиотикам. Но проблема заключается в том, что это в основном касается выявленной сапрофитной флоры. Так, многие авторы отмечают способность микоплазм быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам при их пассировании in vitro . Следовательно, необходимо тестирование свежевыделенных от больных штаммов. Другая сложность состоит в том, что при выявлении микоплазм чувствительность к антибиотикам in vitro не обязательно коррелирует с положительным эффектом in vivo. Это может быть связано с фармакокинетикой препаратов. Указанные факторы необходимо учитывать при назначении этиотропной терапии, которая во многих случаях может являться частью комбинированной терапии, особенно при смешанных инфекциях.

Европейское (2001) и Американское (2006) руководства по ведению больных с уретритами содержат рекомендации, согласно которым следует проводить лечение НГУ по базовым и альтернативным схемам.

Базовые схемы:

азитромицин — 1,0 г внутрь, однократно;
доксициклин — 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Альтернативные схемы:

эритромицин — 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней или 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней;
офлоксацин — 200 мг 2 раза в день, или по 400 мг 1 раз в день, или по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней;
левофлоксацин — по 500 мг 1 раз в день в течение 7 дней;
тетрациклин — 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Из приведенных схем видно, что основными антибиотиками, рекомендованными для лечения НГУ, являются препараты тетрациклинового ряда, макролиды и фторхинолоны.

Если обобщить рекомендации, изложенные в основных отечественных руководствах («Федеральное руковод-ство по использованию лекарственных средств», «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем» (под ред. акад. РАМН А. А. Кубановой), «Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи (протоколы ведения больных)», изданных ЦНИКВИ), то можно представить следующие схемы этиотропного лечения НГУ, принятые в России.

Антибиотики тетрациклинового ряда

Основные препараты:

доксициклин — по 100 мг 2 раза в сутки не менее 7-14 дней. Первая доза при приеме препарата составляет 200 мг.

Альтернативные препараты:

тетрациклин — по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7-14 дней;
Метациклин — по 300 мг 4 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Макролиды

Основные препараты:

азитромицин — однократный прием 1,0 г или по 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней. Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2 ч после еды;
джозамицин — по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Альтернативные препараты:

эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7-14 дней;
рокситромицин — по 150 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней;
кларитромицин — по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней;
мидекамицин — по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Фторхинолоны

офлоксацин — по 200-300 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней;
спарфлоксацин — по 200 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (в первый день дозу удваивают);
левофлоксацин — по 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней;
пефлоксацин — по 600 мг 1 раз в сутки в течение 7-14 дней.

Препараты тетрациклинового ряда — самые распространенные лекарственные средства для этиотропного лечения больных НГУ, вызванных M. genitalium . И хотя доксициклин применяется в лечении различной патологии несколько десятилетий, его активность против главных возбудителей НГУ остается высокой (D. Kilic et al., 2004).

Именно поэтому, согласно всем упоминавшимся выше рекомендациям, препаратом выбора при лечении НГУ является доксициклин. Преимуществом его использования является достаточно высокая эффективность и относительно небольшая стоимость лечения. Доксициклин по сравнению с тетрациклином имеет более высокую биодоступность, более длительный период полувыведения и лучше переносится. Кроме того, при использовании доксициклина, в отличие от других тетрациклинов, нет необходимости соблюдать диету, разработанную с учетом возможности связывания тетрациклинов с ионами Са 2+ . Наиболее частыми побочными эффектами при приеме препаратов тетрациклинового ряда являются тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции. Эти реакции значительно менее выражены при использовании доксициклина моногидрата, а не традиционного доксициклина гидрохлорида. Нейтральная реакция доксициклина моногидрата (Юнидокс Солютаб) исключает возникновение эзофагитов, встречающихся при применении других форм доксициклина. Доксициклина моногидрат выпускается в уникальной лекарственной форме таблеток солютаб, которые могут приниматься внутрь целиком, могут быть разделены на части или разжеваны, могут быть растворены в воде с образованием сиропа-суспензии (при растворении в 20 мл воды) или раствора-суспензии (при растворении в 100 мл воды). Биодоступность доксициклина моногидрата в указанной форме составляет 95%, что практически соответствует внутривенной инфузии. Следовательно, удачное сочетание химической формулы (моногидрат) и лекарственной формы (солютаб) делает препарат Юнидокс Солютаб безопасным, а лечение с его помощью — высококомплаентным.

В период лечения препаратами группы тетрациклинов больным необходимо избегать инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации.

Этого побочного действия совершенно лишены антибиотики из группы макролидов. Все упомянутые руководства к препаратам выбора при лечении НГУ относят макролидный антибиотик азитромицин. Этому способствуют уникальные фармакокинетические характеристики азитромицина: продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость к кислой среде, способность этого антибиотика транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и продолжительная концентрация в тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки. Благодаря тому, что высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее 7 сут, с появлением азитромицина впервые возникла возможность эффективного лечения больных хламидийной инфекцией однократным приемом антибиотика внутрь. Оригинальным и наиболее известным препаратом азитромицина является Сумамед, который используется в Российской Федерации с начала 90-х годов прошлого века.

Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед первым антибиотиком из этой группы эритромицином являются более высокая эффективность, улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.

При приеме макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха), а также аллергические реакции.

Наиболее благоприятный, по сравнению с другими макролидами, профиль безопасности имеет джозамицин. Частота побочных эффектов при его приеме не превышает 2-4%. Препарат не обладает гепатотоксичностью и почти не изменяет нормальную микрофлору кишечника. На нашем фармацевтическом рынке джозамицин пока представлен единственным препаратом с торговым названием Вильпрафен.

Необходимо обратить внимание: микоплазмы могут быть устойчивы к «старым» макролидам (эритромицин, спирамицин, олеандомицин) и стрептограминам, но высоко чувст-вительны к новейшим макролидам (джозамицин, азитромицин, кларитромицин) и линкозаминам.

Следующую группу препаратов, обладающих высокой активностью против широкого спектра возбудителей НГУ (и в том числе M. genitalium ), составляют фторхинолоны.

Такие фторхинолоны, как офлоксацин и спарфлоксацин, особенно высокоэффективны при НГУ, сопровождающихся массивной колонизацией условно-патогенной сапрофитной флоры, так как обычно эта флора чувст-вительна к данным антибактериальным препаратам. Их «лидирующее положение» обусловлено широтой антибактериального спектра, высокой бактерицидной активностью, отличными фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью. При лечении спарфлоксацином достигается более высокая комплаентность, так как препарат принимают лишь 1 раз в сутки. По данным Ю. Н. Перламутрова и соавт. (2002), спарфлоксацин высокоэффективен при микоплазменной и уреаплазменной инфекциях. На российском фармацевтическом рынке спарфлоксацин продается под торговым названием Спарфло, а среди дженериков офлоксацина в последнее время все большую популярность завоевывает препарат Офлоцид.

Как и тетрациклины, фторхинолоны обладают фотосенсибилизирующим эффектом. Кроме того, препараты из группы фторхинолонов противопоказаны больным с нарушением функ-ции печени и почек. Из побочных реакций после приема фторхинолонов могут наблюдаться диспептические расстройства, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, тендиниты.

Таким образом — на основании проведенного обзора литературы, — при лечении больных с уретритами, вызванными M. genitalium , следует отдавать предпочтение доксициклину, новейшим макролидам и фторхинолонам. При рецидивирующем течении инфекции рассматривается вопрос об удлинении сроков приема антибиотиков и применении иммунотропных препаратов.

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев , кандидат медицинских наук, доцент
И. Н. Анискова
В. П. Ковалык , кандидат медицинских наук
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва

Существуют различные таблетки от микоплазмы. Микоплазмоз является опасным заболеванием и , и для женщин, так как приводит к воспалению мочеполовой системы, женскому бесплодию, изменению качества спермы, выкидышу и др. Если микоплазмоз был передан половым путем, то лечение должны пройти оба партнера. Основой лечения являются антибиотики, иммуномодуляторы, пробиотики.

Терапия антибиотиками

Наиболее эффективные антибиотические препараты для лечения микоплазмы:

Тержинан;
Тетрациклин;
Офлоксацин;
Вильпрафен;
Сумамед;
Амоксиклав;
Трихопол;
Юнидокс солютаб;
Азитромицин;
Доксициклин.

Сумамед

Назначается только в таблетках, так как эта лекарственная форма имеет наибольшую степень всасывания из кишечника и повышенную устойчивость к кислотной среде. Активным компонентом является эритромицин, поэтому препарат не назначается при грамположительных бактериях, так как пользы от него не будет.

Сумамед имеет некоторую особенность: накапливается в клетках и тканях, где его концентрация в несколько раз выше количества лекарства в крови, а это имеет важное значение для устранения возбудителей, находящихся внутри клеток, на которые не могут повлиять иммунная защита и другие антибиотические препараты. В очагах воспаления вещества препарата остаются около 5 дней, поэтому курс лечения, как правило, не превышает 5 дней.

Сумамед, как и все лекарственные препараты, имеет противопоказания: заболевания печени и почек. При крайней необходимости назначается в период беременности и лактации.

Доксициклин

Доксициклин тоже является эффективным антибиотиком. Этот препарат назначается пациентам от 9 лет, беременным и кормящим женщинам. Выпускается в виде капсул, принимается до и после принятия пищи с большим количеством жидкости. Таким образом минимизируется отрицательное влияние на ЖКТ, так как лекарство долго выводится из организма. Принимать лекарство нужно в индивидуальной дозировке 1 раз в день. Лечение микоплазмы занимает 2 недели.

Доксициклин требуется заменить, если во время его приема появляются:

тошнота и рвота;
боли в животе;
высыпания на коже;
отеки;
диарея.

Азитромицин

Лекарство накапливается в очагах воспаления и оказывает бактерицидное действие, устраняя причины микоплазмоза. Активным компонентом является эритромицин, при устойчивости возбудителя к этому веществу антибиотик окажется неэффективным. В связи с этим предварительно определяют чувствительность миклофлоры к Азитромицину. Принимать таблетки нужно за 1 час до или через 2 часа после принятия пищи.

Дозировка лекарственного средства определяется индивидуально в зависимости от возраста и веса пациента.

Трихопол

Медикамент эффективен в борьбе со многими воспалительными болезнями мочеполовой системы, так как вещества препарата хорошо проникают в ткани урогенитального тракта и накапливаются в пораженных зонах в высокой концентрации, это позволяет быстро устранять симптомы микоплазмоза.

Действующим компонентом Трихопола является метронидазол. Эффективен препарат для лечения:

микоплазмоза;
хламидиоза;
уреаплазмоза.

Трихопол подавляет образование нуклеиновых кислот, тормозит рост бактерий. При совместном употреблении Трихопол усиливает воздействие:

Доксициклина;
Азитромицина;
Вильпрафена.

Вильпрафен

Препарат относится к группе макролидов, назначается для предотвращения выработки белка в бактериях. Активным веществом является джозамицин. Максимальная концентрация лекарственных веществ в крови отмечается уже в течение нескольких часов после приема.

В назначенной врачом дозировке лекарство принимается 2 раза в день каждые 12 часов, обязательно после еды. Такой способ приема позволяет поддерживать необходимую концентрацию препарата для продуктивного лечения микоплазмы. Курс терапии - минимум 10 дней.

Вильпрафен не назначается совместно с другими антибиотиками, так как он снижает их действие. Также рассматриваемый антибиотик уменьшает эффективность гормональных контрацептивов.

Вильпрафен имеет побочные действия: рвота, диарея, изжога, тошнота, отсутствие аппетита, дисбактериоз. Абсолютным противопоказанием являются заболевания печени.

Юнидокс солютаб

Активным компонентом Юнидокс солютаб является доксициклин, угнетающий синтез белков и нарушающий их обмен в клетках патогенных возбудителей. Максимальная эффективность препарата отмечается во время стадии роста и деления клеток. Лекарство усваивается вне зависимости от приема пищи.

Амоксиклав

Это комбинированный препарат, состоящий из пенициллина и клавулановой кислоты, являющейся ингибитором бета-лактамаз микоплазм. Препарат хорошо усваивается организмом и уже через час накапливается в максимальной концентрации.

Чаще всего Амоксиклав применяется для лечения микоплазмоза у женщин. Причина в том, что лекарственные вещества быстро проникают и накапливаются в матке и яичниках. Однако это же свойство является противопоказанием к применению во время вынашивания ребенка. В исключительных случаях лекарство назначается беременным женщинам, если есть риск передать инфекцию ребенку. Дозировка назначается врачом, ее нужно разделить на несколько частей и принимать через равные интервалы.

Так как многие патогенные микроорганизмы устойчивы к Тетрациклину, перед назначением этого препарата нужно провести тест на чувствительность микрофлоры к лекарству. Иначе лечение может оказаться безрезультатным. Таблетки не назначаются детям до 7 лет и беременным. Если отмечаются рвота, тошнота, диарея, признаки гастрита, отсутствие аппетита, назначают другой препарат для лечения.

При лечении антибиотиками нужно соблюдать определенные правила:

соблюдать сроки приема и дозировку препаратов, назначенные врачом;
не менять лекарства самостоятельно;
не употреблять спиртное;
при появлении побочных эффектов прекратить прием и проконсультироваться с доктором.

Препараты против грибковой микрофлоры

Для лечения микоплазмы, кроме антибиотиков, могут быть назначены противогрибковые препараты, которые могут даже быть более эффективными при поражении грибковой микрофлорой.

Офлоксацин - противогрибковый и антибактериальный препарат, эффективен при лечении заболеваний мочеполовой системы грибковой этиологии у мужчин и женщин. Принимать таблетки при микоплазмозе нужно до или после приема пищи, запивая водой. Терапия Офлоксацином продолжается до исчезновения всех симптомов, после чего продолжается еще несколько дней. Однако курс лечения не должен превышать 30 дней. Противопоказаниями к приему препарата являются: беременность, лактация, возраст до 15 лет.

Тержинан тоже является антибактериальным и противогрибковым средством. Предназначен только для лечения женщин. Такие таблетки нужно не пить, а вводить во влагалище. При введении лекарства нужно находиться в положении лежа, лучше перед сном, предварительно лекарство нужно немного размочить в воде. Курс лечения - 10–20 дней, менструальный цикл не является причиной для прекращения терапии. Во время лечения возможно появление жжения, аллергической реакции, раздражения, однако проявляются такие признаки чаще всего в начале терапии. Запрещено использовать Тержинан в 1 триместре беременности, с ограничением лечить во 2 и 3 триместрах, во время грудного вскармливания.

Другие средства для борьбы с микоплазмой

Поскольку основой лечения микоплазмоза являются антибиотики, то, помимо уничтожения патогенных микроорганизмов, они наносят вред и полезной микрофлоре мочеполовой системы. Поэтому женщине врач может назначить урогенитальные свечи от микоплазмы, а мужчине - лекарства в таблетках и капсулах, устойчивые к кислотной среде.

Еще назначаются иммуномодулирующие препараты для коррекции иммунодефицита, защиты организма от побочных эффектов других лекарственных препаратов, для усиления эффекта основной терапии. К таким средствам можно отнести Вобэнзим, Анаферон, Женьшень, Эхинацею Пурпурную.

Прием антибиотических препаратов должен сопровождаться употреблением пробиотиков, обогащающих организм бифидо- и лактобактериями:

Лацидофил;
Линекс;
Хилак Форте;
Бифидумбактерин;
Бифиформ.

Catad_tema Мочеполовые инфекции - статьи

Офлоксацин в урологической практике

В.Е. Охриц, Е.И. Велиев
Кафедра урологии и хирургической андрологии РМАПО

Антибактериальные препараты (АБП) класса фторхинолонов (ФХ), объединенные общим механизмом действия (ингибирование синтеза ключевого фермента бактериальной клетки – ДНК-гиразы), в настоящее время занимают одну из ведущих позиций в химиотерапии бактериальных инфекционных заболеваний. Первый хинолон был получен случайно в процессе очистки противомалярийного препарата хлорохина. Это была налидиксовая кислота, которая более 40 лет применялась для лечения инфекций мочевых путей (ИМП). В последующем введение атома фтора в структуру налидиксовой кислоты положило начало новому классу АБП – ФХ. Дальнейшее совершенствование ФХ привело к появлению в середине 1980-х годов монофтор-хинолонов (содержащих один атом фтора в молекуле): норфлоксацина, пефлоксацина, офлоксацина и ципрофлоксацина.

Спектр действия ФХ

Все ФХ являются препаратами широкого спектра действия, который включает бактерии (аэробные и анаэробные, грамположительные и грамотрицательные), микобактерии, хламидии, микоплазмы, риккетсии, боррелии, некоторые простейшие.

ФХ характеризуются активностью в отношении преимущественно грамотрицательных бактерий : семейств Enterobacteriaceae (Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Salmonella, Shigella, Yersinia), Neisseriae, Haemophilus, Moraxella, в отношении которых минимальная подавляющая концентрация (МПК90)

ФХ в большинстве случаев составляет Среди ФХ имеются различия в активности против разных групп микроорганизмов и отдельных видов бактерий. Наиболее активными in vitro ФХ являются ципрофлоксацин (в отношении Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa) и офлоксацин (в отношении грамположительных кокков и хламидий).

Резистентность бактерий к ФХ развивается относительно медленно, в основном она связана с мутациями генов, кодирующих ДНК-гиразу или топоизомеразу IV. Другие механизмы резистентности бактерий к ФХ связаны с нарушением транспорта препаратов через пориновые каналы во внешней клеточной мембране микробной клетки или с активацией белков выброса, которые приводят к выведению ФХ из клетки.

Фармакокинетика ФХ

Все ФХ хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, достигая максимальных концентраций в крови через 1–3 ч; прием пищи несколько замедляет всасывание, но не влияет на его полноту. ФХ характеризуются высокой биодоступностью при приеме внутрь, которая у большинства препаратов достигает 80–100% (за исключением норфлоксацина – 35–45%).

Все ФХ длительно циркулируют в организме в терапевтических концентрациях (период полувыведения 5–10 ч), благодаря чему применяются 1–2 раза в сутки.

Концентрации ФХ в большинстве тканей организма сопоставимы с сывороточными или превышают их; в большой концентрации ФХ накапливаются в паренхиме почек и в ткани простаты. Отмечается хорошее проникновение ФХ в клетки – полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги, что важно при лечении внутриклеточных инфекций.

Имеются различия по выраженности метаболизма, которому подвергаются ФХ в организме. В наибольшей степени биотрансформации подвержен пефлоксацин (50–85%), в наименьшей – офлоксацин (менее 10%, при этом 75–90% офлоксацина в неизмененном виде выводится почками).

Важным достоинством ФХ является наличие у ряда препаратов (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) двух лекарственных форм – для приема внутрь и для парентерального применения. Это делает возможным применять их последовательно (ступенчатая терапия), начиная с внутривенного введения и затем переходя на прием препаратов внутрь, что, безусловно, повышает комплайнс и экономическую обоснованность лечения.

Переносимость ФХ

В целом ФХ хорошо переносятся, хотя у 4–8% пациентов они могут вызывать нежелательные эффекты (наиболее часто – со стороны желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и кожи).

Приблизительно 20 лет назад в исследованиях на животных была выявлена способность ФХ вызывать артропатии, что послужило причиной фактического запрета на использование ФХ у беременных и детей младше 12 лет. Назначение ФХ пациентам этих категорий возможно только по жизненным показаниям. В публикациях, касающихся применения ФХ у тяжело больных детей, не были подтверждены данные о частом развитии артротоксического эффекта. Он был отмечен менее чем у 1% детей и зависел от возраста и пола: встречался чаще у подростков, чем у детей раннего возраста, и у девочек чаще, чем у мальчиков.

Одним из самых безопасных ФХ считается офлоксацин . По данным некоторых исследователей при долгосрочном наблюдении за детьми и подростками, получавшими офлоксацин по жизненным показаниям, случаев артротоксичности (как острой, так и кумулятивной) выявлено не было. Кроме того, у больных с сопутствующими заболеваниями суставов не отмечалось обострения на фоне приема офлоксацина.

Особенности офлоксацина

Офлоксацин можно рассматривать как один из наиболее высокоактивных для лечения ИМП препаратов из ранних ФХ. Благодаря своей структуре и механизму действия офлоксацин обладает высокой бактерицидной активностью. Препарат активен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (включая штаммы, резистентные к другим АБП), а также внутриклеточных возбудителей.

Офлоксацин можно назначать одновременно со многими АБП (макролидами, b-лактамами). Благодаря этому свойству препарат широко используют в составе комбинированной терапии при инфекционных заболеваниях. Офлоксацин в отличие от ципрофлоксацина сохраняет активность при одновременном применении ингибиторов синтеза РНК-полимеразы (хлорамфеникола и рифампицина), так как он практически не метаболизируется в печени.

Биодоступность офлоксацина при пероральном приеме и парентеральном введении идентична. Благодаря этому при замене инъекционного пути введения препарата пероральным коррекции дозы не требуется (одно из существенных отличий офлоксацина от ципрофлоксацина). Офлоксацин назначают 1–2 раза в сутки. Прием пищи не влияет на его всасываемость, однако при употреблении жирной пищи всасывание офлоксацина замедляется.

Офлоксацин хорошо проникает в органы-мишени (например, при хроническом простатите – в ткань предстательной железы). Между используемой дозой офлоксацина и его концентрацией в тканях существует линейная зависимость. Препарат выделяется преимущественно почками (более 80%) в неизмененном виде.

Офлоксацин в меньшей степени, чем ципрофлоксацин, взаимодействует с другими препаратами, практически не влияет на фармакокинетику теофиллина и кофеина.

Активность офлоксацина в наибольшей степени выражена в отношении грамотрицательных бактерий и внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм, уреаплазм), в отношении грамположительной флоры и синегнойной палочки офлоксацин менее активен. Бактерицидный эффект офлоксацина проявляется достаточно быстро, а резистентность микроорганизмов к нему развивается медленно. Это обусловлено его влиянием на один ген ДНК-гиразы и на топоизомеразу IV. Основные отличия офлоксацина от других ФХ (Яковлев В.П., 1996):

1. Микробиологические:

самый активный препарат среди ФХ II поколения в отношении хламидий, микоплазм и пневмококков;
равная с ципрофлоксацином активность против грамположительных бактерий;
отсутствие влияния на лакто- и бифидобактерии.

2. Фармакокинетические:

высокая биодоступность при приеме внутрь (95–100%);
высокие концентрации в тканях и клетках, равные или превышающие сывороточные;
низкий уровень метаболизма в печени (5–6%);
активность не зависит от pH среды;
выведение в неизмененном виде с мочой;
период полувыведения 5–7 ч.

3. Клинические:

наиболее благоприятный профиль безопасности: отсутствие серьезных нежелательных эффектов в контролируемых исследованиях;
отсутствие клинически значимого фототоксического эффекта;
не взаимодействует с теофиллином.

ФХ в урологической практике

Пожалуй, наиболее активно ФХ используются в урологической практике для антибактериальной профилактики и терапии ИМП. Препарат для антибактериальной терапии (АБТ) ИМП должен характеризоваться следующими свойствами:

доказанной клинической и микробиологической эффективностью;
высокой активностью в отношении основных уропатогенов, низким уровнем микробной резистентности в регионе;
способностью создавать высокие концентрации в моче;
высокой безопасностью;
удобством приема, хорошим комплайнсом больных.

Важно выделять амбулаторные и нозокомиальные ИМП. При ИМП, возникших вне стационара, основным возбудителем является E. coli (до 86%), а другие микроорганизмы встречаются значительно реже: Klebsiella pneumoniae – 6%, Proteus spp. – 1,8%, Staphylococcus spp. – 1,6%, P. aeruginosa – 1,2%, Enterococcus spp. – 1%. При нозокомиальных ИМП лидирует также E. coli, однако значительно возрастает роль других микроорганизмов и микробных ассоциаций, намного чаще встречаются полирезистентные возбудители, а чувствительность к АБП различается между стационарами.

По данным проведенных в России многоцентровых исследований резистентность уропатогенов к широко применяемым АБП, таким как ампициллин и ко-тримоксазол, достигает 30%. Если уровень резистентности уропатогенных штаммов E. coli к антибиотику составляет в регионе более 10–20%, этот препарат не должен использоваться для эмпирической АБТ. Наибольшей активностью против E. coli среди ФХ обладают офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин. В среднем по России выделяется 4,3% штаммов E. coli, резистентных к ФХ. Сопоставимые данные получены в США и большинстве европейских стран. В то же время, например, в Испании уровень резистентности кишечной палочки к ФХ гораздо выше – 14–22%. Регионы с более высоким уровнем устойчивости E. coli к ФХ существуют и России – это Санкт-Петербург (резистентны 13% штаммов) и Ростов-на-Дону (9,4%).

Анализируя устойчивость E. coli – основного возбудителя амбулаторных и стационарных ИМП в России, можно утверждать, что ФХ (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.) могут служить препаратами выбора для эмпирического лечения неосложненных, а в ряде случаев и осложненных ИМП.

Применение офлоксацина для профилактики и лечения ИМП

Острый цистит

Острый цистит является наиболее частым проявлением ИМП. Частота острого цистита у женщин составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год, а у мужчин в возрасте 21–50 лет заболеваемость крайне низка (6–8 случаев на 10 тыс. в год). Распространенность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26–36 млн. случаев в год.

При остром неосложненном цистите целесообразно назначать короткие (3–5-дневные) курсы АБТ.

Однако при хроническом рецидивирующем цистите короткие курсы терапии неприемлемы – продолжительность АБТ для полной эрадикации возбудителя должна составлять не менее 7–10 дней.

При циститах офлоксацин назначают по 100 мг 2 раза в день или по 200 мг 1 раз в день. При хроническом цистите у лиц молодого возраста, особенно при наличии сопутствующих инфекций, передающихся половым путем (в 20–40% случаев вызванных хламидиями, микоплазмами или уреаплазмами), офлоксацин является приоритетным среди других ФХ.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах; среди больных преобладают женщины. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет в России, по расчетным данным, 0,9–1,3 млн. случаев в год.

Лечение пиелонефрита основывается на применении эффективной АБТ при условии восстановления уродинамики и, по возможности, коррекции других осложняющих факторов (эндокринные нарушения, иммунодефицит и др.). Первоначально проводится эмпирическая АБТ, которую при необходимости изменяют после получения антибиотикограммы; АБТ должна быть длительной.

Офлоксацин может применяться для лечения пиелонефрита с учетом его накопления в паренхиме почек и высоких концентраций в моче, препарат назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение 10–14 дней.

Простатит

Несмотря на успехи современной урологии, лечение хронического простатита по-прежнему является неразрешенной проблемой. Этиопатогенетические представления о хроническом простатите предполагают, что инфекция и воспаление запускают каскад патологических реакций: морфологические изменения в ткани предстательной железы (ПЖ) с нарушением ее ангиоархитектоники, персистирующее иммунное воспаление, гиперсенситизацию автономной нервной системы и др. Даже после элиминации инфекционного агента перечисленные патологические процессы могут сохраняться, сопровождаясь тяжелой клинической симптоматикой. Длительная АБТ рекомендована многими исследователями как компонент комплексного лечения хронического простатита категорий II, III, IV по классификации Национального института здоровья США (NIH, 1995).

Острый простатит (категория I по NIH, 1995) в 90% случаев развивается без предшествующих урологических манипуляций, а примерно в 10% случаев становится осложнением урологических вмешательств (биопсии ПЖ, катетеризации мочевого пузыря, уродинамического исследования и др.). Основой лечения служит ступенчатая АБТ в течение 2–4 нед.

Подавляющее большинство возбудителей бактериальных простатитов относятся к грамотрицательным микробам кишечной группы (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и др.). Этиологическими факторами могут быть также C. trachomatis, U. urealiticum, S. aureus, S. saprophyticus, Trichomonas spp., Pseudomonas spp., анаэробы и др. Препаратами выбора для лечения простатита служат ФХ, которые лучше всего проникают в ткань и секрет ПЖ и перекрывают основной спектр возбудителей простатита. Условием успешной АБТ при простатите является ее достаточная длительность – в течение как минимум 4 нед с последующим бактериологическим контролем.

Офлоксацин может с успехом применяться для лечения простатита, так как он высокоактивен против хламидий, а в отношении микоплазм и уреаплазм его эффективность сопоставима с другими ФХ и доксициклином. При хроническом простатите офлоксацин назначают внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3–4 нед. При остром простатите проводят ступенчатую терапию: препарат вначале назначают внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки, переходя на пероральный прием после нормализации температуры тела и клинического улучшения состояния.

Рак ПЖ и ИМП

Молекулярные и генетические исследования последних лет свидетельствуют о том, что простатит может инициировать развитие рака ПЖ. Хроническое воспаление активирует канцерогенез за счет повреждения генома клетки, стимуляции клеточной пролиферации и ангиогенеза. Активно проводятся исследования эффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии в профилактике рака ПЖ.

Воспалительные изменения ПЖ могут приводить к повышению в крови уровня простатоспецифического антигена (ПСА). Согласно современным рекомендациям повышение уровня ПСА выше возрастных норм является показанием для биопсии ПЖ. Однако при отсутствии подозрительных на рак ПЖ изменений при пальцевом ректальном исследовании возможно применение антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 3–4 нед с последующим контролем уровня ПСА. В случае его нормализации биопсия ПЖ не проводится.

Доброкачественная гиперплазия ПЖ и ИМП

Доброкачественная гиперплазия ПЖ

(ДГПЖ) и симптомы инфекции нижних мочевых путей очень распространены среди мужчин. Основой медикаментозного лечения ДГПЖ являются а-блокаторы и ингибиторы 5а-редуктазы. Однако общеизвестен тот факт, что ДГПЖ почти всегда сопровождается простатитом, который зачастую вносит значительный вклад в клиническую симптоматику. Поэтому АБТ в ряде случаев целесообразна при ДГПЖ. При подтвержденном воспалительном процессе необходимо назначение АБТ на срок 3–4 нед. Препаратами выбора являются ФХ с учетом спектра их антимикробного действия и фармакокинетических особенностей.

Профилактика при урологических вмешательствах

ИМП наиболее часто становятся осложнением таких вмешательств, как трансректальная биопсия ПЖ, катетеризация мочевого пузыря, комплексное уродинамическое исследование и др. По современным стандартам антибактериальная профилактика ИМП является обязательной перед инвазивными урологическими вмешательствами. Это связано с тем, что стоимость антибактериальной профилактики и связанные с ней риски намного меньше риска возникновения и стоимости лечения ИМП. Для профилактики инфекционных осложнений при большинстве трансуретральных манипуляций, а также при трансректальной биопсии ПЖ достаточно назначения одной дозы ФХ за 2 ч до вмешательства (например, 400 мг офлоксацина).

Неразрешенной урологической проблемой является катетер-ассоциированная инфекция. Колонии микроорганизмов формируют так называемые биопленки на инородных материалах, недоступные для действия АБП и антисептиков. АБП не могут ликвидировать уже сформировавшуюся биопленку, но есть данные, что профилактическое назначение ФХ (например, офлоксацина, ципрофлоксацина или левофлоксацина) может предотвращать или замедлять ее образование.

Заключение

Фторхинолоны в течение многих лет с успехом применяются для лечения инфекций мочевых путей. Офлоксацин отвечает принципам рациональной антибактериальной терапии ИМП, его применение целесообразно для лечения и профилактики ИМП – цистита, пиелонефрита, простатита. Наличие пероральной и парентеральной лекарственной форм офлоксацина делает его применение удобным в амбулаторной практике и в стационаре.

Рекомендуемая литература
Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Лечение и профилактика хронического рецидивирующего цистита у женщин // Consilium medicum. 2004. Т 6. № 7. С. 460–465.
Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии / Под ред. Страчун-ского Л.С. Смоленск, 2004.
Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. М., 1998.
Яковлев В.П. Место офлоксацина в амбулаторной практике: опыт 15-летнего применения // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т. 2. № 5. С. 154–156.
Яковлев В.П. Фармакокинетические свойства офлоксацина // Антибиотики и химиотерапия. 1996. Т. 41. № 9. С. 24–32.
Granier N. Evaluation de la toxicite des quinolones en pediatrie // Les Quinolones en Pediatrie. Paris, 1994. P. 117–121.
Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO-SENS project // J. Antimicrob. Chemother. 2003. V. 51. № 1. Р. 69–76.
Karlowsky J.A., Kelly L.J., Thornsberry C. et al. Trends in antimicrobial resistance among urinary tract infection isolates of Escherichia coli from female outpatients in the United States // Antimicrob. Agents Chemother. 2002. V. 46. № 8. Р. 2540–2545.
Kaygisiz O., Ugurlu O., Kosan M. et al. Effects of antibacterial therapy on PSA change in the presence and absence of prostatic inflammation in patients with PSA levels between 4 and 10 ng/ml // Prostate Cancer Prostatic Dis. 2006. V. 9. № 3. Р. 235–238.
Sugar L.M. Inflammation and prostate cancer // Can. J. Urol. 2006. V. 13. № 1. Р. 46–47.
Terris M. Recommendations for prophylactic antibiotic use in genitourinary surgery // Contemp. Urology 2001. № 9. P. 12–27.
Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R. et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) // Clin. Infect. Dis. 1999. V. 29. № 4. Р. 745–758.

Если в процессе обследования больного человека в организме обнаружена микоплазма, лечение антибиотиками является наиболее эффективным методом терапии. Данные микроорганизмы чувствительны ко многим антибиотикам (цефалоспоринам, макролидам, тетрациклинам). Микоплазмоз может протекать в двух клинических формах. При этом могут поражаться дыхательные пути или органы мочеполовой системы. Какова этиология, клиника и лечение микоплазмоза?

Величина этих микробов варьирует от 0,2 до 0,8 мкм. По форме они напоминают медузу. Микоплазмы характеризуются следующими особенностями:

оказывают влияние на состояние иммунной системы (угнетают или стимулируют);
содержат ДНК и РНК;
способны расти за пределами клеток хозяина;
передаются преимущественно контактным механизмом.

Урогенитальный микоплазмоз чаще всего возникает при заражении человека во время сексуальных контактов. Данный путь передачи называется половым. В подобной ситуации опасны любые половые контакты с инфицированным (оральные, анальные). Респираторный микоплазмоз формируется при проникновении микоплазм в организм воздушно-капельным путем. Чаще всего от респираторного микоплазмоза страдают дети. При микоплазмозе возбудитель выделяется от больного человека при кашле или разговоре, а также с мокротой. Заразиться можно и в бытовых условиях. Важно, что микоплазменная инфекция может долгое время не беспокоить больного человека, протекая при этом бессимптомно. При микоплазмозе больной человек может быть источником инфекции, даже не подозревая об этом.

Распространенность инфекции

Микоплазмы распространены повсеместно. Они обнаруживаются на растениях, в организмах зверей и человека. Большая их часть живет на слизистой уретры, мочевого пузыря и других органов мочеполового тракта. Микоплазмы относятся к условно-патогенной флоре. Это означает, что в норме они могут присутствовать и у здоровых лиц, не вызывая при этом заболевания. Mycoplasma hominis часто обнаруживается у детей после рождения. Данные микроорганизмы присутствуют на половых органах примерно каждой четвертой родившейся девочки. Некоторые дети могут излечиться. Особенно это касается мальчиков. У подростков, не живущих половой жизнью, микоплазмы обнаруживаются значительно реже. Связано это с тем, что данные микроорганизмы передаются преимущественно половым путем. От 20 до 50% всех взрослых женщин являются носительницами микоплазм. У мужчин это наблюдается реже.

Диагностические мероприятия

Диагностика микоплазменной инфекции включает в себя:

опрос пациента;
врачебный осмотр;
измерение температуры, давления;
осмотр слизистых дыхательных или половых путей;
лабораторное исследование.

Для уточнения причин заболевания берется мазок. и проводится цитологическое исследование. Микроскопия нужна для определения других заболеваний половых органов (гонореи, трихомоноза). Выявить возбудителя можно только в ходе лабораторного исследования. С этой целью проводится ПЦР или ИФА. ПЦР позволяет обнаружить геном возбудителя, а ИФА – антитела. Для проведения ПЦР потребуется взять материал со слизистой половых или верхних дыхательных путей.

Антибактериальная терапия

При выявлении микоплазм лечение антибиотиками является обязательным элементом комплексной терапии. Выбор препаратов определяет лечащий врач (терапевт или гинеколог). Может потребоваться консультация уролога.

При урогенитальном микоплазмозе антибиотики назначаются обоим половым партнерам.

На время терапии требуется воздержаться от половых связей. Для лечения микоплазмоза применяются следующие антибиотики: макролиды («Азитрокс», «Эритромицин», «Вольпрафен»), тетрациклины («Доксициклин»), фторхинолоны («Левофлоксацин», «Офлоксацин»), аминогликозиды.

В случае смешанной инфекции (микоплазменной, хламидийной) целесообразно назначение «Трихопола». Это комплексное средство, которое эффективно в отношении возбудителей большинства урогенитальных инфекций. Антибиотики могут приниматься в виде таблеток для приема внутрь или же они вводятся инъекционно (внутримышечно). Нередко системное лечение сочетается с местным. В данной ситуации применяются антибактериальные свечи, уретральные палочки (при урогенитальной микоплазмозе) или различные спреи для горла. Параллельно с антибиотиками врач может назначить противогрибковые средства («Ливарол»), пробиотики, пребиотики, иммуностимуляторы, антиоксиданты.

Эффективность терапии оценивается после лабораторного исследования. Таким образом, антибиотики являются основой лечения микоплазменной инфекции. Препараты подбираются индивидуально.

Возбудителей микоплазмоза в мире существует более 100 видов, но опасность для человека представляют лишь некоторые из них. Попав в человеческий организм, микоплазма проникает в клетки слизистых и начинает жить за счёт своего носителя, получая всё необходимое для роста и развития. Располагаясь внутри клеток своего носителя, бактерия находится в безопасности от иммунной системы человека, а значит, самостоятельно избавиться от данного микроорганизма, не прибегая к медикаментозному лечению, не представляется возможным. Однако само по себе наличие в организме возбудителя не свидетельствует о начале развития заболевания. Для того чтобы у человека проявился микоплазмоз, помимо самого возбудителя, необходимым условием является понижение иммунитета носителя микроорганизма.

Лечение доксициклином микоплазмы показывает хорошую эффективность в большинстве случаев применения данного антибиотика. Доксициклин при микоплазмозе назначается только взрослым и детям, чей возраст больше 9 лет. Детям до 9 лет, кормящим матерям и беременным, лицам с лейкопенией и порфирией, данный антибиотик не назначается. Помимо этого, не рекомендуют назначение доксициклина в период формирования зубов, поскольку такие действия могут стать причиной необратимого изменения их цвета. В период терапии, а также на протяжении 5 дней от последнего приёма доксициклина, больному рекомендуют не находиться долго под прямыми солнечными лучами, так как кожа становится более чувствительна к ультрафиолетовым лучам.

В процессе лечения доксициклином микоплазмы, обязательному регулярному контролю подвергается состав крови и мочи пациента, проводят функциональные печеночные пробы и в случае обнаружения высоких показателей мочевины или азота, немедленно прекращают приём данного антибиотика. Кроме того, поводом для смены препарата являются такие проявления как кожная сыпь, оттёк, зуд, анорексия, желудочные колики, диарея, тошнота или рвота.

Стандартный курс лечения микоплазмоза доксициклином составляет 14 дней, по истечении которого провидится контрольная сдача анализов. Если повторные анализы продолжают показывать наличие микоплазмы, назначают второй курс терапии, применяя другие антибактериальные средства.