История болезни по хирургии. Примерная сестринская карта больного Сестринская медицинская карта стационарного больного заполненная

1. Журнал ЭКСТРЕННОЙ (срочной!) госпитализации пациента - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, подробный адрес места жительства или регистрации, номер домашнего телефона или ближайших родственников, место работы, профессия и должность, номер рабочего телефона; диагноз направившего учреждения, кем на-правлен.

ОБЯЗАТЕЛЬНО указать результаты ОСМОТРА на ПЕДИКУЛЕЗ, указать фамилию медсестры.

ЗАПОМНИТЕ»

НЕОБХОДИМО указывать не только ДАТУ поступления, но и ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ, вплоть до минут!

ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ИМЕЕТСЯ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, необходимо указать на титульном листе номер и серию полиса.

2. Журнал ПЛАНОВОЙ госпитализации (данные см. в пункте №1).

3. Журнал "ОТКАЗОВ" (данные см. в пункте Мв 1) - заполняется в случаях:

Отказа пациента от госпитализации,

Диагностической ошибки направившего учреждения (пациент не нуждается в госпитализации),

Если после оказания квалифицированной помощи пациент не нуждается в госпитализации.

Дополнительно вносится информация:

Номер паспорта,

Номер и серия страхового полиса.

ПОМНИТЕ!

Об "отказных" пациентах медсестра ОБЯЗАНА сообщать в поли-клинику по месту жительства, а на истории болезни отмечать, кому пе-редана эта информация.

4. АЛФАВИТНАЯ КНИГА (для стола справок) - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, дата и время госпитализа-ции, лечебное отделение, куда госпитализирован пациент, его состоя-ние на момент госпитализации.

5. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента) - Ф.И.О. пациента, количество полных лет, время и дата госпитализации вплоть до минут, пол, домашний ад-рес и номер телефона или адрес и номер телефона родственников или тех, кто сопровождал пациента; место работы, профессия, должность, номер рабочего телефона; кем направлен, диагноз направившего уч-реждения, результат осмотра на педикулез и подпись медсестры, на-личие или отсутствие аллергии на пищевые и лекарственные средства.

ЕСЛИ ЕСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ или , выде-лить КРАСНЫМ карандашом; сведения о перенесенном ГЕПАТИТЕ , год, месяц, провести МАРКИРОВКУ контактных по гепатиту "В".

Указать название отделения, куда переводится из п/о пациент, и номер палаты, время и вид транспортировки пациента в лечебное от-деление (см. приложение № 1).

6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 2).

7. ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ в СЭС - Ф.И.О. пациента, возраст, адрес МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА и РАБОТЫ, номера телефонов, список контактирующих с пациентом людей, их домашний и рабочий АДРЕС, номера телефонов, УКАЗАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ с па-циентом и КОНТАКТНЫМИ.

Данное извещение заполняется при выявлении вшей и инфекци-онных заболеваний!

Вещи пациента собираются в прорезиненный мешок и отправля-ются в дез. камеру.

8. ОПИСЬ ВЕЩЕЙ и ЦЕННОСТЕЙ (денег) пациента - заполняется в 3-х экземплярах:

В бухгалтерию,

В «ледовую,

В историю болезни пациента.

9. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Пациенты, доставленные в приемное отделение в КРАЙНЕ ТЯ-ЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ, сразу же, МИНУЯ осмотр в приемном отделе-нии, поступают или в БИК (БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ), или в реанимационное отделение.

В этом случае заполнение необходимой документации проводит-ся в том отделении, куда госпитализирован пациент.

Если пациент поступил без сознания и у сотрудников "03" отсут-ствует информация о нем, то на титульном листе истории болезни вме-сто его фамилии медсестра (врач) пишет "НЕИЗВЕСТНЫЙ".

По мере восстановления сознания пациента и улучшения его со-стояния и самочувствия сотрудниками отделения на титульный лист истории болезни заносятся со слов пациента его паспортные данные, которые затем сверяются по его паспорту.

ЗАПОМНИТЕ!

ВСЕ ДАННЫЕ о пациентах, поступивших в больницу БЕЗ СОЗ-НАНИЯ, передаются в милицию и бюро НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ.

Если пациента в бессознательном состоянии сопровождает РОДСТВЕННИК или ЗНАКОМЫЙ, то паспортные данные пациента вно-сят на титульный лист истории болезни с их слов, а затем сверяются с паспортом пациента.

Медицинская сестра п/о подчиняется:

Заведующему п/о,

Старшей медсестре п/о,

Дежурному врачу п/о.

ПОМНИТЕ!

Работа в п/о предъявляет медсестре многообразные ответствен-ные требования. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО ЗНАТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ, которые находятся в непосредственной связи с задачами п/о.

В обязанности медицинской сестры приемного отделения входит помимо указанных мероприятий и манипуляций СООБЩАТЬ ИНФОР-МАЦИЮ о ПАЦИЕНТЕ в то отделение, куда он госпитализируется.

Она ОБЯЗАНА принять информацию из этого отделения о НО-МЕРЕ палаты, в которую сотрудники п/о должны доставить пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (по пациенту)

Номер истории болезни №1121 Фамилия И.О.: Смирнов Иван Иванович

Страховой полис: №096754

Пол муж. Возраст (или дата рождения)______24 года ___

Регион___ ___________________

Адрес: 117025. Западный административный округ. МОСКВА ул. Ярцев-ская. д.6. к. 4. кв.25, тел. 144-32-75

Паспорт № 529857 Серия XIX - МЮ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Студент Рассадин Олег гр._4 м/с А

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время поступления 16 .04.13 г. 2 2 :30

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощ и

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да , нет (подчеркнуть), через 72 _часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней

Продолжает лечение

Ф.И.О.____N

Пол_муж сестринский пациент обследование

Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск _

Профессиональные вредности: да , нет (подчеркнуть), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом (риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет _

Постоянное место жительства (телефон)

Группа крови ___В ( II ) _____ Резус - принадлежность __Rh (+)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявл е ны

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает _

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательст в за последние 6 месяцев не б ы ло

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Осложнения _нет

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из полож е ния лежа в вертикальное

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни :

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; оды ш ка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное , отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть _

4. Ожидаемый результат _выздоровление _

5. Отношение к процедурам: адекватное , неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская д о кументация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, г о ловная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _1 4 .04.13 г. _ Причина _14 .04 . сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, зал о женность в груди, температура 38,1; выпил чай с мал иной и медом, проп о тел, утром ( 15 .04 .) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сил ь ная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс , утром ( 16 .04 ) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лоп а ток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, ко торая доставила больного в ЧРБ№2 тер а певтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособн о сти

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

5. Гинекологический анамнез -

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи) _

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жар е ный _

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения - рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное .

3. Рост __175 см ______ Вес ___76 кг _____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2 _____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет (розовая, гиперемия , бледность, цианоз, желтушность)

Тургор __в норме _____ влажность __потливость кожи

Дефекты __послеоперационные рубцы _

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

Отёки: да, нет _нет ______________

Придатки кожи: ногти __в норме ___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены _локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

Деформация скелета (суставов): да, нет ___нет _

Боли __отрицает __

Тугоподвижность ___нет _

Возможность ротации; да, нет ___нет _

Атрофия мышц: да, нет ___нет _

Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

Дыхание: глубокое, поверхностное , ритмичное , аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки - симметричность: да , нет

Кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с непр и ятным запахом , слизисто-гнойная , скудная

Количество мокроты:__15 мл _

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст. , правая __100/65 мм рт. ст.

Боли в области сердца (подчеркнуть) нет

Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

Длительность

Сердцебиение (постоянное, периодическое)

Факторы, вызывающие сердцебиение

Чем купируются боли

Отёки: да, нет (локализация) __нет _

Обморочные состояния __нет

Головокружение __при перемене положения тела

Онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает _

10. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен _

Глотание: нормальное, затруднено ___нормальное _

Съёмные зубные протезы: да, нет _нет ____ язык обложен: да, нет _нет ____ тошнота, рвота: да, нет _нет ___

Изжога __ отрцает _

Отрыжка __отрицает _

Гиперсаливация, жажда __отрицает

Боли __отрицает _

Наличие стомы ____нет _

Стул: оформлен , запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

Живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы _

Увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет _

Асимметричен: да, нет __нет

Пальпация живота: безболезненность , болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное , затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

Цвет мочи обычный , изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

Прозрачность: да , нет; суточное количество мочи: норма , анурия, олигурия, полиурия

Симптом Пастернацкого __отрицательный _

Наличие постоянного катетера, стомы ___нет _

12. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской , женский;

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип , женский тип;

Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет .

13. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный ; длительность __с частыми пробуждениями

Требуются ли снотворные: да, нет __нет _тремор: да, нет ; нарушение походки: да, нет __

Парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) __

15. Проблемы семьи (пациента) _ жене пациента потребуется см е нить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой _

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать , есть , пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру , спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Данные лабораторных и инструментальных исследований

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

__N 1960 года рождения, находился на госпитализации в _ЧРБ №2 т е рапевтическом _ отделении с « 16 » _апреля _ по на последний день курации не выписан _201 3 _ г. с врачебным диагнозом _Двусторонняя очаговая пне в мония .

Проблемы при поступлении:

Лихорадка 39,2 гр., кашель с трудноотделимой мокротой, одышка, слабость, головокружение при изменении тела, головная боль, болезне н ность при вдохе в области лопаток и грудины, нарушение сна, снижение а п петита

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре :

Беспокойство, связанное с работой, что вынужденно из-за болезни «подводит» свою бриг а ду

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и поч е му) :

На фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больн о го значительно улучшилось . Температура нормализовалась (36,7); сон улу ч шился, пациент стал легко засыпать, одышка больше не беспокоит, кашель продуктивный со слизистой мокротой, аппетит в норме, настроение хор о шее. На последний день курации продолжает лечение в стационаре.

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Пациент выражает благодарность медицинскому персоналу отдел е ния. Лечением и уходом доволен.

Медбрат Рассадин О.С.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

история болезни , добавлен 01.03.2016


Основные модели взаимоотношений медицинского работника и пациента и их значение в современной фармацевтической деятельности. Содержание патерналистичской модели взаимоотношений. Модель врачевания, основанная на специфике клинического состояния больного.

курсовая работа , добавлен 24.01.2017


Данные субъективного обследования пациента, симптомы заболевания. Анамнез жизни. Оценка гинекологического статуса. Результаты премидикации. Основания для диагностирования полипа эндометрия. Особенности лечения. Принципы составления выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 11.01.2015


Анализ понятий медицинский работник и родственник пациента. Описание этики общения между ними. Специфика взаимоотношений врачей с близкими больного. Значение сдержанности и внешнего спокойствия фельдшера и сестры при разговоре с родителями пациента.

презентация , добавлен 19.02.2017


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Основные этапы и закономерности проведения первичного опроса фельдшером пациента: паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, жалобы больного. Последовательность общего осмотра пациента. Внешний вид больного, главные признаки и различных заболеваний.

контрольная работа , добавлен 07.02.2012


Жалобы пациента при поступлении в клинику. Анамнез жизни и состояние больного. Формула зубных рядов. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита, глубокого кариеса, хронического периодонтита. Составление плана лечения и дневника наблюдения.

история болезни , добавлен 19.12.2013


Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 22.04.2011


Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

курсовая работа , добавлен 18.01.2013


Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

Учебная история болезни

Терапевтического пациента

Выполнил студент(ка)

Гельмутдинова Л.М.

Группа 41-С

Методический руководитель

Гильмиярова А.Н.

Оценка______________________

Наименование лечебного учреждения

Кигинская ЦРБ

Сестринская история болезни № 123 (учебная)

стационарного больного

Дата и время поступления 02.05.2015 г

Дата и время выписки 14.05.2015 г

Отделение терапевтическое палата № 4

Переведен в отделение………………………………………………

Проведено койко-дней 13

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови О(I) Резус-принадлежность +

Побочное действие лекарств - отрицает

(название препарата, характер побочного действия………………..

1.Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна

2.Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года - месяцев, до 1месяца-дней).

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4

(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес

89625295789__________________________________________________

родственников и № телефона).

5.Место работы, профессия, должность пенсионерка

________________________________________________________

(для учащихся место учебы, для детей - название детского

учреждения, школы);

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет

(подчеркнуть)

6.Кем направлен больной поликлиникой № 1

через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН - I

· Причина обращения:

1.Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить

2.Ожидаемый результат – хочет выздоровить

· Источник информации (подчеркнуть):

пациент , семья, медицинские документы , медперсонал и др. источники

Возможность пациента общаться: да , нет

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)

Зрение: нормальное, снижено , отсутствует

Слух: нормальный, снижен , отсутствует

· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.

В настоящий момент:

· История болезни:

Когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет

Как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

Как протекало – в осенне – зимний период обострялось

Проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.

Лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.

· История жизни:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - нормальные

Условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

Перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.

Сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) -

Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,

родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.

Аллергический анамнез:

непереносимость пищи - отрицает

непереносимость лекарств - отрицает

непереносимость бытовой химии - отрицает

Особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет

Вредные привычки: нет

курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет

отношение к алкоголю (подчеркнуть)

(не употребляет , умеренно, избыточно)

Образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога

Социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,

рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,

заболевания почек, щитовидной железы).

· Физиологические данные. Объективное исследование:

(нужное подчеркнуть)

3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост 153 см

6. Вес 92 кг

7. Температура 37,5

8. Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен

цвет (гиперемия, бледность , желтушность, цианоз)

дефекты, пролежни (да, нет )

отеки (да, нет )

лимфоузлы (увеличены, не увеличены )

9.Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет) без изменений

деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук

атрофия мышц (да, нет ) боли в позвоночнике

10. Дыхательная система:

число дыхательных движений: 26 в минуту

дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)

дыхание ритмичное (да, нет)

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки:

симметричность (да , нет) симметричное

кашель (да, нет) влажный

мокрота (да , нет) трудновыделяемая

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

запах (специфический) да, нет

Аускультация легких:

дыхание: везикулярное , жесткое - симметричное

хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии

11.Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения

ЧСС 80 дефицит пульса

А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90

Отеки - отсутствуют

12. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен , повышен, отсутствует

глотание: нормальное , затрудненное

съемные зубные протезы (да, нет )

язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом

рвота: (да, нет )

характер рвотных масс

стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,

гной, слизь)

живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах

метеоризм, асцит - нет

ассиметричен (да, нет) – незначительно увеличен в размерах

болезненность при пальпации (да, нет )

напряжен (да, нет)

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание:

свободное , затруднено, болезненное, учащено

цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,

цвет пива, прозрачность - прозрачная

14. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожной клетчатки – в норме

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – видимых увеличений нет

признаки акромегалии: (да, нет)

гинекомастия: (да, нет)

15. Нервная система: психика не нарушена

сон: нормальный, беспокойный, бессонница – из за одышки

тремор - нормальный

нарушение походки:- походка не нарушена

парезы, параличи:- не имеются

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Учебно-исследоват ельская работа студентов

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Выполнила: Воеводина В.И.,

студентка 5 группы 2 курса лечебного ф-та

Проверил: ассистент, Ткаченко Н.М.

Иваново, 2015

1. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения

ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа

Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница

Общие сведения:

Отделение: терапевтическое.

Кем направлен: СМП.

Вид транспортировки: самостоятельная (может ходить)

Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб.

Паспортные данные:

ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года (д.р. 24.10.1941)

Домашний адрес: (с кем связаться в случае необходимости). Г. Иваново, ул. Ленинградская, д.5, кв.168 (в случае необходимости связаться с мужем, Бабаевым Владимиром Анатольевичем, т. 89150425668)

сестринский обследование хендерсон самообслуживание

2 . Обследование пациента

1. Жалобы при поступлении:

На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст., повышенную температуру, продуктивный кашель.

2. История развития настоящего заболевания.

Со слов пациентки, почувствовала себя плохо 13.04.15 утром, со скудным отделением; через некоторое время состояние ухудшилось, поднялась температура тела.

Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1

3. Врачебный диагноз (краткий):

Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония

4. История жизни.

Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила (рахит), с детства болела респираторными заболеваниями 2-3 раза в год (хронический бронхит), пневмонией.

Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты.

Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Двое детей, погибли. Есть внуки.

Материально-бытовые условия удовлетворяют. Вредных привычек не имеет.

Питание удовлетворительное 4 раза в день. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Гинекологический анамнез беременности: роды - 2, абортов - 0. Наследственность не отягощена.

5. Сопутствующие заболевания:

Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

6. Сестринское физикальное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Эмоциональное состояние положительное. Потребность в общении имеется.

Телосложение: мезоморфное. Рост 161 см. Вес 77 кг. ИМТ = 29,7. Тип конституции нормостенический.

Состояние кожных покровов: Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, видимые слизистые - бледно-розовые, влажные, чистые. Родимое пятно в области шеи с передней стороны. Тургор мягких тканей в норме. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, по женскому типу, живот и бедра - места наибольшего отложения. Температура тела утром 36,2° , вечером 36,8° .

Костно-мышечная система: Без видимых патологических изменений: осанка правильная, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, мышечный тонус сохранен, движения безболезненные.

Дыхательная система : Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. 16 в мин. Тип дыхания грудной.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 70 в мин., аритмичный, удовлетворительного ненапряженный на обеих руках. АД на левой руке 140/75 мм.рт.ст., АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст. Область сердца визуально не изменена.

Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Осмотр полости рта и зева: язык влажный, слегка обложен налётом у корня, без высыпаний. Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Стул ежедневно, оформленный.

Мочевыделительная система: Отеки на нижних конечностях. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспукание 4-6 раз в день, безболезненное, ночью 1 раз.

Эндокринная система: без видимых патологий.

Система крови: Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены (поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые). Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Проводимое лечение:

1) Цефтриаксон 1.0 в/в стр

2) Эритромицин 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml в/в кап

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C в/в кап

3 . П остановка сестринского диагноза

(определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел)

Проблемы пациента: развитие воспалительного процесса в легком, сильный продуктивный кашель, повышение АД, температуры; (потребность в общении, потребность в занятии хобби).

Оценка способности самообсулживания: пациент не нуждается в посторонней помощи в самообслуживании.

Приоритетные физиологические проблемы: осложнение течения воспалительного процесса

в доле легкого (возможность абсцесса).

Психологические проблемы: оторванность от семьи.

Социальные проблемы: страх потерять родственников.

Возможные неотложные состояния: острая дыхательная недостаточность, плевриты (гнойные) , нагноительные процессы в легких (абсцессы), инсульт, стенокардия.

4 . План сестринских вмешательств и путей его реализации

5. Выполнение плана ухода

А. Подготовка к рентгенографии.

1) Объяснила необходимость и суть выполняемой процедуры.

2) Получила согласие пациентки на данную процедуру.

3) Обеспечила подготовку пациентки к процедуре, предупредив о том, что необходимо снять металлические украшения.

4) Проводила пациентку до кабинета, взяв с собой ее историю болезни.

5) Дождалась выполнения процедуры. 6) Проводила пациентку до палаты.

Б. Подготовка и сбор общего анализа мокроты.

Цель: обеспечение качественное подготовки к исследованию, информирование и обучение, обеспечить хранение и доставку материала на исследование.

Показания: заболевание органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Оснащение: чистая стеклянная широкоголовая банка из прозрачного стекла, дезраствор 5%-ный раствор хлорамина, 2%-ный раствор бикарбоната натрия.

Подготовка к процедуре:

1. Установить доверительные отношения с пациентом.

2. Предупредить и объяснить смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на проведение процедуры.

3. Провести инструктаж: почистить зубы за 2 часа до сбора мокроты (лучше вообще не чистить), прополоскать рот и глотку кипяченой водой непосредственно перед сбором.

Выполнение процедуры:

1. Откашлять и собрать мокроту в чистую банку не менее 3-5 мл.

Окончание процедуры:

1. Прикрепить направление и доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи.

курсовая работа , добавлен 16.08.2015


Этиология, клинические проявления, основные принципы лечения, возможные осложнения, профилактика переломов шейного отдела позвоночника. Возможные настоящие и потенциальные проблемы пациента, методы обследования. Программа сестринских вмешательств.

дипломная работа , добавлен 13.06.2017


Организация работы, требования к оборудованию, оснащение и инструменты терапевтического стоматологического кабинета. Обследование пациента, определение диагноза. Правила заполнения клинической документации амбулаторной карты и истории болезни пациента.

реферат , добавлен 28.04.2011


Возбудителями кишечных инфекций. Механизм передачи кишечных инфекций. Диагностика, медикаментозная терапия и профилактика. Задачи сестринской деятельности. Оценка состояния пациента и определение его проблем. Планирование сестринских вмешательств.

курсовая работа , добавлен 13.06.2014


Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Сестринское обследование пациента. Диагностирование его проблем. Подготовка больного к операции.

презентация , добавлен 04.12.2016


Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.

контрольная работа , добавлен 11.12.2003


Факторы, провоцирующие хронический гастрит. Нарушение регенерации железистого эпителия. Клиническая картина при хроническом гастрите с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка. Диагностика и лечение, сестринская оценка проблем пациента.

контрольная работа , добавлен 23.08.2009


Исследование рекомендаций медицинской сестре по перемещению пациента. Оценка состояния пациента и окружающей обстановки. Удерживание пациента при поднятии и поддерживание при ходьбе. Поднимание головы и плеч. Перемещение пациента к изголовью кровати.

презентация , добавлен 15.03.2016


Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.

история болезни , добавлен 01.03.2009


Анализ познавательной, эмоциональной и социально-психологической сфер обучения. Виды учения и способы обучения. Этапы процесса обучения. Оценка потребностей пациента и его семьи в обучении. Интерпретация проблем пациента, связанных с дефицитом знаний.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Горячеключевской медицинский колледж»

министерства здравоохранения Краснодарского края

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО!
Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты

стационарного больного по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии»

Горячий Ключ

Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории

Ремизова Светлана Владимировна, преподаватель первой категории
Рецензенты:

Дубинова Галина Владимировна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Горячеключевского медицинского колледжа, преподаватель первой категории

Сапожникова Нина Григорьевна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Ейского медицинского колледжа, преподаватель высшей категории

Рассмотрено на заседании цикловой комиссии

учебных дисциплин хирургического профиля
Протокол №___ «___»______________________г.
Председатель комиссии

________________/ Г.В. Дубинова

Сестринское обследование
Субъективное обследование.

Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию.

При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п.

При описании истории настоящего заболевания необходимо указать, как оно началось, с чем пациент связывает его начало, каким образом обследовался и лечился, кратко – о результатах обследования и лечения, каким образом попал в стационар (обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью»).

При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п.

Объективное обследование.

При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»).
Нарушенные потребности
Нарушение потребностей выявляются при проведении сестринского обследования. Однако нужно помнить, что нарушение потребностей напрямую соответствует проблемам , имеющимся у пациента. Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило, нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть.

В зависимости от проблем (сестринских диагнозов) определяется закономерность: рвота – нарушение потребности «есть и пить», нарушение дефекации и мочеиспускания – нарушение потребности «выделять» и т.п.
Проблемы пациента (сестринские диагнозы)
Настоящие проблемы чаще всего формулируются так же, как и жалобы. Например: «боль в области операционной раны», «затруднение дыхания», «слабость». Некоторые проблемы принято формулировать стандартными словарными оборотами: если есть повреждение кожных покровов (раны и т.п.) – проблема формулируется как «нарушение целостности кожных покровов» . Если у пациента есть раны, повязки, ограничение (нарушение) движений (это, кстати, тоже отдельная проблема), то все это влечет за собой сестринский диагноз, который принято формулировать как «дефицит самоухода» . Не будет большой ошибкой, если подобные формулировки будут заменены близкими по смыслу и при этом соответствовать нормам русской лексики («нарушение целостности кожных покровов» = «рана», «дефицит самоухода» = «затруднения в уходе за собой»). Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать (маленькие дети).

Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон).

У хирургических и травматологических больных приоритетной проблемой чаще всего является боль (не забываем указывать ее характеристику: боль в животе, операционной ране и т.п.). Но есть и исключения – при кровотечении, дыхательных расстройствах именно данные проблемы будут носить приоритетный характер даже при наличии боли. Кроме этого, у части пациентов приоритетными будут проблемы психологического характера , тогда при болях небольшой интенсивности проблема боли уже не будет приоритетной. Самые частые психологические проблемы – это страх и депрессия . Например, подавляющее большинство пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией (или другими медицинскими манипуляциями) – и именно этот страх у многих больных является приоритетной проблемой. Причины депрессии могут быть различными, очень часто это непонимание своего места в жизни при возникших обстоятельствах - утрате конечности, наложении кишечного свища, невозможности (даже временно!) осуществлять обычные гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы и прочее). Нередко это связано со значительной группой проблем, связанных с недостатком знаний («дефицитом знаний») – о своей болезни, о методах лечения, о приемах ухода и т.п.

Потенциальные проблемы – это, как правило, возможные осложнения заболевания. Поэтому медицинской сестре важно иметь представление о сущности врачебного диагноза у конкретного больного и наиболее часто встречающихся осложнениях этого заболевания. Наиболее часто встречающиеся потенциальные проблемы:

• 
  риск возникновения инфекции (при наличии ран);
• 
  риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса);
• 
  риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах);
• 
  риск возникновения шока (при травмах);
• 
  риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении).

Первоочередной целью является, безусловно, решение приоритетной проблемы .

Вот несколько примеров формулирования цели в соответствии с проблемой

Проблема: боли в операционной ране, цель: боль уменьшится до терпимой в течение 30-40 минут.

Проблема: повышение температуры до 38,5 о С, цель: температура снизится до субфебрильных цифр или до нормальной в течение 1-1,5 часов.

По времени достижения цели, как известно. могут быть краткосрочными и долгосрочными. Решение первых необходимо ожидать в течение ближайших часов и минут, решение последних – обычно к моменту выписки(для стационарных больных) или к моменту окончания [курса] лечения.

Цели сестринского ухода у пациентов до операции и после операции, конечно же, значительно отличаются, что связано с различиями в проблемах пациента в предоперационном и послеоперационном периоде.

Обычной приоритетной проблемой предоперационного периода является страх перед предстоящей операцией. Это значит, что цель ухода должна быть сформулирована следующим образом: «Страх перед предстоящей операцией уменьшится в течение... (времени)» (время предоперационного периода может быть различным при экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательствах»).

Следующей целью ухода в предоперационном периоде будет подготовка пациента к операции , причем в данном случае не принято упоминать предстоящую операцию в качестве самостоятельной проблемы. Цель ухода в данном случае может быть сформулирована так: «Пациент будет подготовлен к операции в течении (время будет зависеть от срочности данной операции).

Определенную сложность представляет собой формулирование целей в случае, когда больной может быть подвергнут как консервативному, так и оперативному лечению, например, при заболеваниях, которые относят к категории хирургической инфекции. Известно, в стадии инфильтрата (серозно-инфильтративной) пациентов лечат консервативно, а в стадии абсцедирования – хирургически. Конечно, выбор тактики лечения – это прерогатива лечащего врача, поэтому медицинская сестра должна уточнить, какой вид лечения предполагается применять у данного пациента (студент это согласовывает с преподавателем).

В послеоперационном периоде проблемы и, соответственно, цели, могут быть различным, но, как правило, это:

• 
  боль в операционной ране;
• 
  риск инфицирования (нагноения) операционной раны.

Сестринские вмешательства, как известно, бывают независимыми, зависимыми и взаимозависимыми. Однако целесообразнее их планирование не выстраивать по принципу зависимости, а запланировать в первую очередь вмешательства, направленные на решение приоритетных проблем.

Основными сестринскими вмешательствами являются вмешательства зависимые – выполнение врачебных назначений. Однако понимание логики лечебного процесса является необходимым для правильного выстраивания последовательности предполагаемых сестринских действий. Не секрет, что в экстренных ситуациях врач отдает распоряжения сестре в устной форме и лишь потом записывает их в лист врачебных назначений, хотя формально сестра должна выполнять назначения только сделав их выборку из листа.

Формирование плана сестринских вмешательств в части, касающейся зависимых вмешательств, должно иметь определенную степень конкретики. Так, в случае приоритетной проблемы «боль», сестра как правило должна запланировать введение анальгетиков по назначению врача, однако какой именно препарат будет вводиться она узнает только после получения конкретного врачебного назначения. Лечение инфекции потребует введения антибиотиков по назначению врача.

Практически всегда для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование, поэтому необходимо запланировать выписывание направлений в лабораторию и на инструментальные и рентгенологические (лучевые) исследования, при необходимости – направления на консультацию к врачам-специалистам.

У больного в предоперационном периоде должны быть запланированы не только меры для уменьшения страха перед операцией - обычно это беседы, знакомство с пациентами, уже благополучно перенесшими подобную операцию и т.п. (о чем уже писалось выше), но и план мероприятий по подготовке к операции (план как известно будет различным в зависимости от того, к какой операции – экстренной, срочной или плановой готовится пациент).

Практически все варианты планов сестринских вмешательств должны содержать пункты по контролю состояния пациента и, соответственно, как правило по контролю эффективности лечения вообще и сестринских вмешательств в частности.

Наряду с обычными сестринскими диагностическими приемами, такими, как контроль самочувствия пациента, его общего состояния, пульса. артериального давления, температуры тела, частоты дыхательных движений, стула и диуреза, у хирургических больных это еще и контроль состояния повязок (повязки должны быть сухими, не загрязненными, не отклеившимися и т.п.).

Кроме этого, сестра может запланировать и перевязки по назначению врача, тогда к контрольным мероприятиями добавится и контроль состояния линии швов или раны, если швы на нее не накладывались (имеется в виду наличие признаков воспаления – покраснение кожи, отек, прорезывание швов, истечение раневого отделяемого и его характер – гной, сукровица и т.п.). Перевязки обычно выполняются перевязочной сестрой, однако в вечернее и ночное время дежурный врач может назначить перевязку, и тогда ее должна выполнить палатная медсестра.
Реализация сестринских вмешательств
Заполнения раздела должно (в основном) соответствовать позициям плана сестринских вмешательств, но отдельные пункты зависимых вмешательств будут носить более конкретный характер. Например, запланировав введение анальгетических препаратов по назначению врача, в данном разделе необходимо указать, какой препарат, каким путем и в какой дозе вводился (например, «Введен Sol. Analgini 50% 2 ml внутримышечно).

На практике не все пункты плана могут быть реализованы, т.к. тактика лечения определяется, безусловно, врачом, но в данном случае речь идет о заполнении учебного локумента.
Оценка результатов
Результаты сестринского ухода должны оцениваться в соответствии с поставленными целями и соответствующим образом формулироваться, например:

цель: «Боль в операционной ране уменьшится до терпимой в течение часа»;

оценка результата: «Боль в операционной ране уменьшилась до терпимой в течение часа – цель достигнута».

В случае, если цель не была достигнута или была достигнута не полностью, то производится корректировка плана, изменения в плане реализуются и вновь производится оценка результата лечения. Например, при боли в послеоперационной ране сестра по назначению врача ввела пациенту кетарол; боль уменьшилась незначительно (цель уменьшения боли до терпимой не была достигнута); тогда медсестра обратилась к дежурному врачу и по его назначению ввела более сильный анальгетик – промедол; боль у пациента уменьшилась до терпимой и цель была достигнута после корректировки плана и его реализации.

В заключении необходимо подчеркнуть, что действия медсестры должны быть четко опосредованными, а последующий этап сестринского процесса вытекать из предыдущего:

сбор информации → формулирование проблем на основании собранной информации → формулирование целей для решения проблем → планирование мер для достижения целей → реализация пунктов плана для достижения целей → оценка достижения целей.

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

(вписать, нужное подчеркнуть)
1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 12.04.06г . _______________________________

2.ОТДЕЛЕНИЕ:_________хирургическое _________________________________

3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:__Иванов Иван Иванович _________________

4. ПОЛ:____м _______________________________________________________

4.ВОЗРАСТ:____35 лет _______________________________________________

(полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____правосторонняя почечная колика ____________

5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:____________________________________

___________________________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. 
   СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент , семья, медицинские документы, медперсонал. ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да , нет. РЕЧЬ: нормальная , отсутствует, нарушена. ЗРЕНИЕ: нормальное , снижено, отсутствует

3.ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: жалобы на сильные боли в правой половине живота, отдающие в поясницу, правое бедро, промежность, учащенное болезненное мочеиспускание _______________________________________

4.ИСТОРЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА: заболел остро, внезапно 2 часа назад появились боли вышеописанного характера. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в ЦГБ г.Горячий Ключ ____________________

ПРОВОДИМЫЕ РАНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:_____раньше проводилось УЗИ почек, общие анализы крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, обнаруживались мелкие камни в правой почке ____________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ:___________ранее проводилось консервативное лечение, боль прекращалась, затем снова возобновлялась ____________________

5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ :

ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок:________ Течение беременности: неосложненное, осложненное Течение родов: неосложненное, осложненное. Вес при рождении:______Рост при рождении:________Состояние при рождении:

удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание
БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:________удовлетворительные _________УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА:________удовлетворительные, вредные факторы отсутутсвуют __________________________

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:________в течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита _____

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________не отягощен ___________________________________________

ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно , избыточно

КУРИТ: да , нет

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у близких родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.):_______не отягощена

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет , да______________________________

(с какими) Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет

1. 
   ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное , пассивное, вынужденное.

3.РОСТ:_182 см __

4. ВЕС:_87кг __

5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9 ◦ С ______

6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева):

ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтушность):______кожа и слизистые обычной окраски, язык влажен, тургор тканей сохранен _______________________________________________________________

ДЕФЕКТЫ (пролежни): да, нет ; ОТЕКИ: да, нет КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ (локализация, размеры):___________________________________________________

7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают

8. ЛИМФОУЗЛЫ УВЕЛИЧЕНЫ: да, нет .

9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет ___________________________

_____________________________________________________________________

если есть, уточнить характер и локализацию

10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

КАШЕЛЬ: сухой, влажный ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом

11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность): 78 в 1 мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный., симметричный на обеих лучевых артериях ________________________________________________

АД: __120/80 мм рт.ст.

12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:

АППЕТИТ: не изменен , повышен, снижен, отсутствует

ГЛОТАНИЕ: не нарушено , затруднено СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ: да, нет

ЯЗЫК ОБЛОЖЕН: да , нет РВОТА: да, нет ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС:_________________________________________________________________

СТУЛ: оформлен , понос, запор, примеси (кровь, гной, слизь)

ЖИВОТ: обычной формы , увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен

БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да , нет

13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, затруднено, болезненно, учащено ЦВЕТ МОЧИ: обычный , изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ: да , нет

14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ: мужской , женский ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет

15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

СОН: нормальный,беспокойный , бессонница ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:__7-8 ч. ____

ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет ТРЕМОР: да, нет НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ: да, нет

16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ) СИСТЕМА:

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:

РАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет

ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ РАЗВИТЫ НОРМАЛЬНО да , нет
ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

(нарушенные подчеркнуть)
ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ , ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ , ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ (ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ)

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

1. 
   Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007.
2. 
   Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.
3. 
   Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. – М.[б.и.], 1998.
4. 
   Учебно–методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. / под ред. А.И. Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000.