Выявление психических расстройств. Психологические отклонения у человека: виды, признаки и симптомы Избегание расстройства личности

Психические расстройства – это состояния человека, которые характеризуются изменением психики и поведения с нормального на деструктивное. Термин является неоднозначным и имеет разные трактовки в сферах юриспруденции, психологии и психиатрии.

Немного о понятиях

Согласно Международной классификации болезней, психические расстройства не совсем тождественны таким понятиям, как психическое заболевание или душевная болезнь. Данное понятие даёт общую характеристику различным видам разладов психики человека. С психиатрической точки зрения, не всегда возможно обозначить биологические, медицинские и социальные симптомы нарушения психики личности. Лишь в некоторых случаях в основе психического расстройства может лежать физический разлад организма. Исходя из этого, в МКБ-10 используется термин «психическое расстройство» вместо «психического заболевания».

Этиологические факторы

Любые нарушения психического состояния человека обусловлены изменениями структуры или функций головного мозга. Факторы, влияющие на это можно разделить на две группы:

1. Экзогенные, куда относятся все внешние факторы влияния на состояние организма человека: производственные яды, наркотические и отравляющие вещества, алкоголь, радиоактивные волны, микробы, вирусы, психологические травмы, черепно-мозговые травмы, сосудистые заболевания головного мозга;
2. Эндогенные – имманентные причины проявления психологического обострения. Они включают в себя нарушения хромосомного ряда, генные заболевания, наследственные заболевания, которые могут передаваться по наследству в связи с травмированным геном.

Но, к сожалению, на данном этапе развития науки причины возникновения многих психических расстройств остаются неизвестными. На сегодняшний день каждый четвёртый человек в мире склонен к психическому расстройству либо смене поведения.

К ведущим факторам развития психических расстройств относятся биологические, психологические, факторы среды. Психический синдром может передаваться генным путём как у мужчин, так и у женщин, что обуславливает частую схожесть характеров и отдельных специфических привычек некоторых членов семьи. Психологические факторы объединяют в себе влияние наследственности и окружения, которые могут привести к расстройству личности. Воспитание у детей неправильных семейных ценностей увеличивает в будущем у них шансы развития психического расстройства.

Психические расстройства чаще всего бывают у людей при сахарном диабете, сосудистых заболеваниях головного мозга, инфекционных
болезнях, в состоянии перенесённого инсульта. Алкоголизм может лишить человека вменяемости, полностью нарушить все психофизические процессы в организме. Симптомы психических расстройств проявляются также при постоянном употреблении психоактивных веществ, влияющих на функционирование центральной нервной системы. Осеннее обострение или же неприятности в личной сфере могут выбить из колеи любого человека, ввести его в состояние легкой депрессии. Поэтому, особенно в осенне-зимний период, полезно пропить курс витаминов и лекарства, которые успокаивающе действуют на нервную систему.

Классификация

Всемирная организация здравоохранения для удобства постановки диагноза и обработки статистических данных разработала классификацию, в которой виды психических расстройств группируются по этиологическому фактору и клинической картине.

Группы психических расстройств:

Мифы

В последнее время стало модным относить любые перепады настроения или нарочно вычурное поведение к новому виду психических расстройств. Сюда смело можно отнести и селфи.

Селфи – склонность постоянно делать собственные снимки на камеру мобильного телефона и выкладывать их в социальные сети. Год назад в новостных лентах промелькнула новость, что психиатры из Чикаго определили симптомы развития этой новой зависимости. На эпизодической фазе человек фотографирует себя более 3 раз в день и не выкладывает снимки на всеобщее обозрение. Вторая стадия характеризуется фотографированием себя свыше 3 раз в день и их публикацией в соцсетях. При хронической стадии человек делает собственные снимки на протяжении всего дня и выкладывает их более шести раз в день.

Никакими научными исследованиями эти данные не подтверждались, поэтому можно говорить о том, что такого рода новости призваны привлечь внимание в тому или иному современному явлению.

Симптомы нарушения психики

Симптоматика психических расстройств довольно велика и многообразна. Здесь мы рассмотрим их основные признаки:

Возможно ухудшения мыслительного процесса: его ускорение, бессвязность, заторможенность, персеверация, обстоятельность.

У пациента может появиться бред (полное искажение идеи и непринятие иных точек зрения по заданному вопросу) или просто навязчивые явления – неконтролируемое проявление у больных тяжёлых воспоминаний, навязчивых мыслей, сомнений, страхов.

Расстройства сознания включает в себя: растерянность, деперсонализацию, дереализацию. Психические расстройства также могут иметь в своей клинической картине нарушения памяти: парамнезия, дисмнезия, амнезия. Сюда также относятся расстройства сна, тревожные сновидения.

У пациента могут возникать обсессии:

• Отвелеченные: навязчивый счет, воспроизведение в памяти имен, дат, разложение слов на составляющие, «бесплодное мудрствование»;
• Образные: страхи, сомнения, навязчивые влечения;
• Овладевающие: человек выдает желаемое за действительное. Часто происходит после потери близкого человека;
• Навязчивые действия: больше похожи на ритуалы (определенное количество раз помыть руки, подергать запертую входную дверь). Пациент уверен, что это помогает предотвратить что-то ужасное.

Иногда кажется, что близкий человек сошел с ума.

Или начинает сходить. Как определить, что «крыша поехала», и вам не показалось?

В этой статье вы узнаете о 10 основных симптомах психических расстройств.

В народе ходит шутка: «Психически здоровых людей нет, есть недообследованные». Это означает, что отдельные признаки расстройств психики можно найти в поведении любого человека, и главное - самому не впасть в маниакальное выискивание соответствующих симптомов у окружающих.

И дело даже не в том, что человек может стать опасным для общества или самого себя. Некоторые нарушения психики возникают как следствие органического поражения мозга, которое требует немедленного лечения. Промедление может стоить человеку не только психического здоровья, но и жизни.

Некоторые симптомы, напротив, иногда расцениваются окружающими как проявления плохого характера, распущенности или лени, тогда как на самом деле они являются проявлениями болезни.

В частности, депрессию многие не считают болезнью, требующей серьезного лечения. «Соберись! Хватит ныть! Ты слабак, тебе должно быть стыдно! Прекрати копаться в себе и все пройдет!» - так увещевают больного близкие и знакомые. А ему нужна помощь специалиста и длительное лечение, иначе не выкарабкаться.

Наступление старческой деменции или ранние симптомы болезни Альцгеймера тоже могут принимать за возрастное снижение интеллекта или дурной характер, а на самом деле пора начинать искать сиделку для присмотра за больным.

Как же определить, стоит ли беспокоиться за родственника, коллегу, друга?

Признаки расстройства психики

Это состояние может сопровождать любые расстройства психики и многие из соматических заболеваний. Астения выражается в слабости, низкой работоспособности, в перепадах настроения, повышенной чувствительности. Человек легко начинает плакать, мгновенно раздражается и теряет самообладание. Нередко астении сопутствуют нарушения сна.

Навязчивые состояния

В широкий спектр навязчивостей входит множество проявлений: от постоянных сомнений, страхов, с которыми человек не способен справиться, до непреодолимого стремления к чистоте или совершению определенных действий.

Под властью навязчивого состояния человек может по несколько раз возвращаться домой, чтобы проверить - выключил ли он утюг, газ, воду, закрыл ли дверь на ключ. Навязчивый страх несчастного случая может заставлять больного выполнять некоторые ритуалы, которые, по убеждению страдальца, могут отвести беду. Если вы замечаете, что ваш знакомый или родственник часами моет руки, стал чрезмерно брезглив и все время боится заразиться чем-либо - это тоже навязчивость. Стремление не наступать на трещины на асфальте, стыки плитки, избегание определенных видов транспорта или людей в одежде определенного цвета или вида - тоже навязчивое состояние.

Изменения настроения

Тоска, подавленность, стремление к самообвинениям, разговоры о собственной никчемности или греховности, о смерти тоже могут оказаться симптомами болезни. Обращать внимание следует и на другие проявления неадекватности:

• Неестественное легкомыслие, беззаботность.
• Дурашливость, не свойственная возрасту и характеру.
• Эйфорическое состояние, оптимизм, не имеющий под собой оснований.
• Суетливость, говорливость, неспособность концентрироваться, сумбурное мышление.
• Завышенная самооценка.
• Прожектерство.
• Усиление сексуальности, угасание естественной стыдливости, неспособность сдерживать сексуальные желания.

У вас есть повод для беспокойства, если ваш близкий начинает жаловаться на появление необычных ощущений в теле. Они могут быть крайне неприятными или просто раздражающими. Это ощущения сдавливания, жжения, шевеления «чего-то внутри», «шуршания в голове». Иногда такие ощущения могут быть следствием вполне реальных соматических болезней, но нередко сенестопатии свидетельствуют о наличии ипохондрического синдрома.

Ипохондрия

Выражается в маниакальной озабоченности состоянием собственного здоровья. Обследования и результаты анализов могут говорить об отсутствии заболеваний, но больной не верит и требует все новых обследований и серьезного лечения. Человек говорит почти исключительно о своем самочувствии, не вылезает из клиник и требует отношения к себе, как к больному. Ипохондрия нередко идет рука об руку с депрессией.

Иллюзии

Не нужно путать иллюзии и галлюцинации. Иллюзии заставляют человека воспринимать реальные объекты и явления в искаженном виде, тогда как при галлюцинациях человек ощущает то, чего в действительности не существует.

Примеры иллюзий:

• узор на обоях кажется сплетением змей или червей;
• размеры предметов воспринимаются в искаженном виде;
• стук капель дождя по подоконнику кажется осторожными шагами кого-то страшного;
• тени деревьев превращаются в ужасных существ, подползающих с пугающими намерениями и т. д.

Если о наличии иллюзий посторонние могут и не догадываться, то подверженность галлюцинациям может проявляться более заметно.

Галлюцинации могут затрагивать все органы чувств, то есть быть зрительными и слуховыми, тактильными и вкусовыми, обонятельными и общими, а также комбинироваться в любом сочетании. Больному все, что он видит, слышит и чувствует, кажется совершенно реальным. Он может не верить, что всего этого не чувствуют, не слышат, не видят окружающие. Их недоумение он может воспринимать как заговор, обман, издевательство, раздражаться на то, что его не понимают.

При слуховых галлюцинациях человек слышит разного рода шум, обрывки слов или связные фразы. «Голоса» могут давать команды или комментировать каждое действие больного, смеяться над ним или обсуждать его мысли.

Вкусовые и обонятельные галлюцинации часто вызывают ощущение неприятного свойства: отвратительного вкуса или запаха.

При тактильных галлюцинациях больному кажется, что его кто-то кусает, трогает, душит, что по нему ползают насекомые, что некие существа внедряются в его организм и там передвигаются или поедают тело изнутри.

Внешне подверженность галлюцинациям выражается в разговорах с невидимым собеседником, внезапном смехе или постоянном напряженном прислушивании к чему-то. Больной может все время стряхивать с себя что-то, вскрикивать, осматривать себя с озабоченным видом или спрашивать окружающих, не видят ли они чего-то на его теле или в окружающем пространстве.

Бред

Бредовые состояния нередко сопровождают психозы. Бред основывается на ошибочных суждениях, причем больной упорно сохраняет свою ложную убежденность, даже если налицо явные противоречия с реальностью. Бредовые идеи приобретают сверхценность, значимость, определяющую все поведение.

Бредовые расстройства могут выражаться в эротической форме, или в убежденности в своей великой миссии, в происхождении от знатного рода или инопланетян. Больному может казаться, что кто-то его пытается убить или отравить, обокрасть или похитить. Иногда развитию бредового состояния предшествует ощущение нереальности окружающего мира или собственной личности.

Склонность к собирательству или неумеренная щедрость

Да, любой коллекционер может оказаться под подозрением. Особенно в тех случаях, когда собирательство становится навязчивой идеей, подчиняет себе всю жизнь человека. Это может выражаться в стремлении тащить в дом вещи, найденные на помойках, накапливать продукты, не обращая внимания на сроки годности, или подбирать беспризорных животных в количествах, превосходящих возможность обеспечить им нормальный уход и правильное содержание.

Стремление раздавать все свое имущество, неумеренное транжирство тоже могут расцениваться как подозрительный симптом. Особенно в том случае, когда человек не отличался ранее щедростью или альтруизмом.

Есть люди, нелюдимые и необщительные в силу своего характера. Это нормально и не должно вызывать подозрений в шизофрении и других психических расстройствах. Но если прирожденный весельчак, душа компании, семьянин и хороший друг вдруг начинает разрушать социальные связи, становится нелюдимым, проявляет холодность к тем, кто еще недавно был ему дорог - это повод для беспокойства о его психическом здоровье.

Человек становится неряшливым, перестает следить за собой, в обществе может начать вести себя шокирующе - совершать поступки, считающиеся неприличными и недопустимыми.

Что делать?

Очень трудно принять правильное решение в том случае, когда возникают подозрения в нарушении психики у кого-то из близких. Возможно, у человека просто трудный период в жизни, и его поведение изменилось именно поэтому. Наладятся дела - и все вернется на круги свои.

Но может оказаться, что замеченные вами симптомы - проявление серьезного заболевания, которое нужно лечить. В частности, онкологические заболевания мозга в большинстве случаев приводят к тем или иным психическим нарушениям. Промедление с началом лечения может стать в этом случае фатальным.

Вовремя нужно лечить и другие болезни, но сам больной может не замечать происходящих с ним изменений, и только близкие смогут повлиять на положение дел.

Однако есть и другой вариант: склонность видеть во всех окружающих потенциальных пациентов психиатрической клиники тоже может оказаться расстройством психики. Прежде чем вызывать скорую психиатрическую помощь для соседа или родственника, попробуйте проанализировать собственное состояние. Вдруг начинать придется с себя? Помните шутку про недообследованных?

«В каждой шутке есть доля шутки» ©

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ И ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Распознавание болезни представляет собой творческий акт. Успешность последнего зависит от знания предмета, владения методикой обследования, накопленного опыта и, наконец, личных качеств врача. В связи с этим можно вспомнить слова КА. Тимирязева:»Наука, теория, не может, не должна давать готовых рецептов - умение выбирать надлежащий прием для своего случая всегда остается делом личной находчивости, личного искусства. Это-то искусство и составляет область того, что должно разуметь под практикой в лучшем смысле этого слова»(Тимирязев К.А. Естественный и диалектический материализм (сборник статей). - М., 1925).

Клиническое психиатрическое обследование складывается из расспроса больного, собирания субъективного (от больного) и объективного (от родственников и лиц, знающих больного) анамнеза и наблюдения.

Основным приемом обследования является расспрос. Многие симптомы психического заболевания присутствуют в виде субъективных расстройств, и обнаружить их можно лишь при помощи умелого собеседования. К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, большинство вербальных галлюцинаций, паранойяльный и параноидный бред, начальные признаки депрессии, астении и многие другие расстройства. Многие симптомы делирия, онейроида устанавливаются только на основании высказываний больных в периоде помрачения сознания и после выхода из него.

В некоторых случаях, особенно у больных, отрицающих наличие психических нарушений, только в результате подробной беседы можно выявить соответствующие расстройства. При неумении расспрашивать можно не обнаружить ни бреда, ни депрессии, ни других расстройств и не диагностировать развивающийся психоз. В результате всего этого больной не будет обеспечен соответствующим надзором и лечением, а также своевременной госпитализацией.

Успешность расспроса больного зависит не только от профессиональных знаний и общей эрудиции врача, но и от умения расспрашивать. Последнее определяется как опытом, так и личными качествами врача. Каждый психиатр разговаривает с больным»по-своему». Важно, чтобы расспрос не был стандартным. От умения просто и сочувственно разговаривать с любым пациентом, учитывая индивидуальные особенности больного, в значительной мере зависит успех обследования. П.В.Ганнушкин в статье»Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание»(1924) говорил об этом так:»Главным методом по-прежнему остается беседа с душевнобольным. научиться этому и овладеть этим можно, если молодой психиатр будет с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к душевнобольному, если он будет правдив и как можно более прост в общении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит, и в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента. Лучшие наши психиатры: Крепелин - немец, Маньян - француз, Корсаков - русский - были большими мастерами. даже художниками в деле разговора с больными, в умении получить от больного то, что им было нужно; каждый из них подходил к больному по-своему, у каждого из них были достоинства и недостатки, каждый отражал в этой беседе самого себя со всеми своими душевными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необыкновенную мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества превращались в ханжество. Крепелин был резок, иногда даже грубоват, Маньян - насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем трем любить больше всего психически больного человека - больные это понимали и охотно беседовали с ними»(Ганнушкин П. Б. Избранные труды. - М.: Медицина, 1964. - С. 32-33).

При умении беседовать даже на обыденные темы многое выясняется вопреки желанию больного, если он замкнут или пытается скрыть от врача свою болезнь (диссимуляция психической болезни).

До настоящего времени не утратили своего значения рекомендации английского психиатра Bacnylle:»После исследования основных способностей, рассудка, памяти, внимания посредством обыкновенного разговора о каком-нибудь предмете можно продолжать исследования, разговаривая с больным об обязанностях и отношениях к жизни, об его силах физических и нравственных, о занятиях, образе жизни и пр. Тысячи нелепых идей имеют больные об этих предметах. После этого можно перейти к разговору об его средствах к жизни, надеждах в будущем, об его происхождении и родстве, о его друзьях. Такое исследование может открыть существование нелепых идей о воображаемом величии и извращенных чувствований по отношению к близким ему»(Bacnylle Manual of Physiological Medicine. - Цит. по Г. Маудсли (Н. Maudsley ) ).

В беседе об обыденном действительно обнаруживается глубокое изменение настроения и всего характера больного с совершенно иным отношением к самому себе и внешнему миру.

Расспрашивая больного и задавая ему нужные для выявления болезненных переживаний вопросы, необходимо уметь внимательно выслушивать его ответы, ничего не упуская и уточняя важные детали. Некоторые молодые психиатры, убежденные в непогрешимости своих книжных знаний, по неопытности расспрашивают больного в безапелляционной форме, подсказывая ему тем самым утвердительный ответ. При таком обследовании галлюцинации, явления навязчивости, депрессию и другие расстройства можно обнаружить там, где на самом деле их нет.

Во избежание ошибки при сообщении о том или ином расстройстве или при утвердительном ответе больного на соответствующий вопрос всегда нужно просить его привести пример, подробно описать все проявления и обстоятельства того или иного нарушения. Предоставляя больному возможность рассказывать о своем заболевании, важно вместе с тем руководить его рассказом, чтобы выявить особенности расстройств.

Больного нужно расспрашивать в отсутствие его близких. При них он обычно смущается, становится более молчаливым, а подчас и недоступным, особенно если некоторые из них вовлечены в его болезненные переживания. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача. Никогда не нужно соглашаться на разговор с больным не в качестве психиатра, а под видом знакомого родных, сотрудника какого-либо учреждения, представителя общественных организаций и т.п. Обманывая больного, врач подрывает доверие к себе.

Расспрос неотделим от наблюдения. Расспрашивая больного, мы наблюдаем, а наблюдая, задаем возникающие в связи с этим вопросы. Психические нарушения часто едва заметно сказываются на внешнем облике и поведении больных. Для диагностики и установления всех особенностей заболевания необходимо внимательно следить за выражением лица, интонацией голоса больного, улавливать малейшие изменения в манере говорить, отмечать все движения. H.Maudsley (1871) подчеркивал, что»необходимо приобретать привычку точно наблюдать, тщательно отмечать тонкие различия, ибо этим достигается точное внутреннее соответствие с внешним».

Расспрашивая больного и одновременно наблюдая за ним, прежде всего оценивают его общее состояние - состояние сенсориума (ясное и помраченное сознание), наличие или отсутствие растерянности, возбуждения, ступора, расстройства ассоциативного процесса, изменения настроения и др. По мере определения этих»общих»расстройств (оценки общего состояния) выясняют существование и особенности других нарушений (бред, галлюцинации, явления психического автоматизма, навязчивые явления, импульсивные влечения, припадки, дисмнезии, конфабуляции и т.п.).

Описанные приемы дают основание определить психическое состояние (психический статус) больного.

Для распознавания болезни, помимо точного определения психического статуса, необходимо установить предшествующие ему изменения, т.е. собрать анамнез болезни и жизни.

Сбор субъективного анамнеза неотделим от расспроса. При установлении того или иного расстройства одновременно выясняют давность его существования, особенности развития во времени, взамен какого или наряду с каким нарушением оно возникло. Во многих случаях возникновение имеющихся в момент обследования нарушений относится к далекому прошлому.

Однако при сборе субъективного анамнеза всегда нужно иметь в виду, что больной может освещать его под влиянием патологического состояния (бредовая интерпретация прошлого, конфабуляции, забвение и т.п.). Если такое болезненное искажение имеет место, то это необходимо отметить в характеристике психического статуса больного (в истории болезни); отдельно описывают статус и излагают субъективный анамнез.

При сборе анамнеза обращают внимание на наследственную отягощенность, состояние здоровья матери больного во время беременности и течение родов. Устанавливают особенности физического и психического развития больного в раннем детстве и в последующие годы. Обращают внимание на отклонения в развитии, физические и психические травмы, заболевания в детские годы, наличие в это время навязчивых явлений, импульсивных влечений, ночных страхов, снохождений, припадков; устанавливают время прекращения ночного недержания мочи, отношение больного в детстве к родным, сверстникам, успехи в школе, черты характера, его формирование. Прослеживая дальнейшую жизнь больного, отмечают изменения характера в возрасте полового созревания, начало половой, а затем и семейной жизни и ее особенности; регистрируют юношеские увлечения, все моменты, связанные с получением образования, начало трудовой жизни, характер производственной работы, общественной деятельности, обращают внимание на отношения с сослуживцами, родными и близкими людьми, выясняя при этом круг интересов больного; фиксируют также все физические и психические травмы, предшествующие психические расстройства, перенесенные соматические болезни, интоксикации (в том числе алкоголизм, злоупотребление наркотиками).

Тщательно выясняют начало заболевания, предшествующие и непосредственно связанные с ним обстоятельства, первые признаки болезни, их развитие, дальнейшее течение. Все это нужно установить настолько обстоятельно и точно, чтобы характер первоначальных расстройств в соответствии с их описанием можно было определить на любом последующем этапе заболевания.

Объективный анамнез собирают у близких родственников больного, сослуживцев, соседей и других лиц, хорошо его знающих. При сборе объективного анамнеза также тщательно выясняют наследственность - наличие среди ближайших и отдаленных родственников психически больных,»странных людей»(с особым складом характера). При этом нужно всегда иметь в виду, что». чувство неприятности в случаях появления помешательства в семействе так сильно, что люди, никогда не говорившие неправды, весьма настойчиво отрицают существование наследственной патологии, несмотря даже на то, что существование ее хорошо известно и они сами знают, что это известно» (Маудсли Г. (Maudsley H .). Физиология и патология души. - СПб., 1871. - С. 255). Близкие больного нередко упорно отрицают также семейные неурядицы, сложные внутрисемейные отношения.

Подробно устанавливают особенности физического и психического развития больного в детстве и юношеском возрасте, черты его характера, условия жизни и работы. Особое внимание нужно обратить на начало болезни, ее первые признаки, изменение поведения и работоспособности больного, его отношения к родным, окружающим; перемену интересов, появление странностей в поведении; отношение самого больного к своему заболеванию (скрывал или делился с близкими своими переживаниями, объяснял их особым образом и т.п.).

При расспросе близких больному лиц следует иметь в виду, что изменение в образе мыслей, ощущениях и поступках больного тем заметнее, чем быстрее оно совершается. Гораздо труднее заметить медленное и постепенное (в течение нескольких лет) развитие болезни. В таких случаях, особенно если психоз при этом остается маловыраженным, заболевание большей частью чрезвычайно трудно отделить от дурного характера, безнравственности, капризности, ложных жизненных воззрений. Значительно реже психическое заболевание представляет собой только усиление некоторых черт характера и свойств индивидуума .

Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необходимо руководить. Нередко вместо описания проявлений заболеваний они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.

Дополнительным материалом психиатрического обследования могут служить описания больными своей болезни, письма, рисунки и другие виды творчества.

Вышеизложенные приемы психиатрического обследования относятся не только к первому контакту с больным, но и к наблюдению за ним при развитии заболевания или в процессе лечения. Во время лечения важно не терять контакта с людьми, близкими больному. Они могут существенно дополнить наблюдения врача на каждом этапе развития болезни, особенно в отношении реакции на лечебные воздействия.

Врачебное наблюдение всегда дополняется наблюдениями медицинской сестры и младшего медицинского персонала. Это имеет огромное значение, так как позволяет своевременно обнаружить малейшие изменения в состоянии и поведении больного.

Все сведения, выявленные при расспросе больного и его близких, наблюдения врача и других окружающих больного лиц, а также результаты специальных исследований фиксируют в истории болезни.

История болезни. Данные субъективного и объективного анамнеза, психиатрического, неврологического, соматического обследования, лабораторных и всех других исследований заносят в историю болезни. Подробно записывают течение болезни, проводимое лечение, его влияние на больного, указывают исход заболевания, восстановление трудоспособности или степень ее утраты, кем и куда выписан или переведен больной. В случае смерти в историю болезни вносят данные вскрытия и гистопатологического исследования. История болезни является медицинским, научным и юридическим документом.

Паспортная часть психиатрической истории болезни ничем не отличается от таковой в других областях клинической медицины.

Наибольшие отличия психиатрической истории болезни заключаются в описании психического состояния больного.

Важно подчеркнуть, что полученные в результате обследования данные следует излагать в разделе»Психический статус»описательно, не пользуясь психиатрическими терминами и не давая оценок и толкований обнаруживаемым у больного изменениям. Необходимо привести картину болезни у конкретного больного с тщательным описанием всех проявлений психического расстройства со всеми присущими этому больному особенностями. Здесь есть аналогия с общетерапевтическим обследованием: терапевты не допускают констатации типа «печень цирротична», а описывают особенности органа («печень плотна, увеличена, мелкобугриста»), поскольку определение «цирротична»- оценка состояния, т.е. заключение врача о состоянии органа, а не его характеристика.

Болезнь по-разному развивается и проявляется у разных больных. Все это должно найти отражение в изложении анамнеза, описании психического статуса и последующего течения болезни. В историю болезни необходимо вносить все особенности человека и все своеобразие расстройства его психической деятельности. В описании статуса по шаблону нельзя уловить ни особенностей течения и проявлений болезни, ни индивидуальности больного. Действительно, в сходных проявлениях одной и той же болезни часто трудно уловить черты, свойственные данному больному. Однако это «индивидуальное, особенное»есть всегда. Если оно не нашло отражения в описании болезни, значит его не уловили при обследовании. Умение «видеть»у больного только ему присущие особенности проявлений болезни дается не сразу. Это результат накопления клинического опыта, знаний, непрерывного совершенствования наблюдательности. Квалифицированное описание психического статуса всегда содержит объективное изложение фактов без личной их оценки или толкования. Индивидуальность больного и своеобразие его заболевания, естественно, без навязывания предвзятого мнения воссоздаются из такого изложения.

Обязательной для всех случаев схемы изложения психического статуса нет и не может быть. Описание психического статуса, сделанное по схеме, неизбежно уподобляется анкете. Вместе с тем изложение проводят в определенной последовательности. Описание психического состояния надо всегда начинать с самого главного - с наиболее существенных проявлений болезни, выражающих основную тенденцию в ее развитии. По мере изложения существенного все остальное естественно располагается в логической связи с ним, освещая необходимые аспекты динамики состояния.

Подробное изложение анамнеза и статуса, отвечающее требованиям психиатрического обследования, делает историю болезни более длинной, однако далеко не все подробно написанные истории оказываются совершенными. Если врач при обследовании больного не сумел уловить главное, существенное, то история болезни заполняется ненужными подробностями, приближаясь к бытоописанию и теряя качества медицинского документа.

Параклинические исследования. В психиатрии, как и в любой другой отрасли клинической медицины, большое место занимают лабораторные и инструментальные методы обследования, которые во всех случаях являются дополнением к клиническому психиатрическому исследованию и в этом отношении к ним применимо определение»параклинические».

Часть из них входит в комплекс методов общесоматического (терапевтического, неврологического и др.) обследования больных. В этом случае они проводятся по всем правилам, принятым в клинической медицине. Однако в психиатрической клинике данным лабораторных исследований уделяют особое внимание в связи с тем, что при некоторых заболеваниях соматическая патология имеет стертые симптомы и выявляется с трудом. Кроме того, больные в измененном психическом состоянии могут не высказывать жалоб или эти жалобы, вплетаясь в высказывания больных о тех или иных соматических ощущениях (сенестопатия, ипохондрические состояния и т.п.), могут остаться незамеченными. Тщательное соматическое обследование необходимо и в тех случаях, когда психические нарушения выступают под маской соматической патологии (маскированная депрессия и др.).

Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены на оценку соматического состояния больного и контроль за этим состоянием в процессе лечения, а также на выявление соматических заболеваний, сопровождающих или обусловливающих психозы.

Объекты исследования (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и др.) и большинство методов их анализа аналогичны применяемым в других областях медицины. Лишь некоторые показатели более характерны для психиатрии. К ним относятся коллоидные реакции, применяемые для диагностики сифилиса, изучение обмена аминокислот при олигофрениях, определение содержания психотропных препаратов в крови и др.

Значение обнаруживаемых изменений по тем или иным лабораторным тестам определяется лишь при их сопоставлении с соматическими, неврологическими и психическими расстройствами на соответствующем этапе развития болезненного процесса.

Лабораторные исследования, связанные с лечением больных, касаются не только контроля за общесоматическим состоянием (по изменениям крови, цереброспинальной жидкости и др.) с целью профилактики и купирования осложнений терапии, но и для установления эффективной лечебной дозы и индивидуальной чувствительности пациента к тому или иному лекарственному средству. В психиатрической практике наибольшее распространение получило исследование содержания лития в крови при лечении аффективных расстройств. Определение содержания в крови других препаратов остается весьма ограниченным, поскольку для этого требуются специальное оборудование и соответственно - специалисты, а также наличие четких клинико-фармакокинетических критериев, которые пока отсутствуют.

Среди инструментальных методов исследования наибольшее диагностическое значение имеет электроэнцефалография. Соответствующим оборудованием в настоящее время располагает любая крупная психиатрическая больница. Электроэнцефалографическое исследование мозга позволяет определять локализацию патологического процесса, что имеет особое значение при диагностике органических психических заболеваний. Наряду с электроэнцефалографией для специальных целей используются реоэнцефалография, эхоэнцефалография и другие методы нейрофизиологических исследований.

Особую группу составляют методы, основанные на рентгеновском исследовании головного мозга: краниография - рентгенографическое исследование черепа и мозга (обычно без применения контрастных веществ); пневмоэнцефалография - исследование ликворных пространств методом рентгенографии мозга при введении в них воздуха (этот метод в настоящее время используется редко в связи с появлением приемов компьютеризированной рентгеновской томографии); ангиография - краниография с введением контрастных веществ (последний метод позволяет диагностировать не только сосудистые заболевания, но и локальные органические поражения, например, опухоли и др.)- В современной психиатрии все большее значение приобретают различные методы КТ (рентгеновская, магнитно-резонансная и др.). Они позволяют регистрировать соответствующие изменения на серийных срезах мозга, проводимых в разных плоскостях.

Все приведенные методы были подробно охарактеризованы в главе 5.

Однако, несмотря на огромные достижения в области инструментальных методов прижизненного исследования мозга и их несомненные достоинства, они не имеют самостоятельного диагностического значения в психиатрии (за исключением выявления локально очерченных патологических процессов) и должны использоваться в комплексе со всеми другими приемами диагностики и прежде всего наряду с тщательным психопатологическим анализом клинической картины заболевания и его течения.

Говоря об особенностях обследования психически больного, мы подчеркивали важность распознавания индивидуальных черт заболевания. Однако при толковании и сопоставлении результатов всех клинических и лабораторных исследований необходимо всегда помнить, что болезнь, развиваясь у каждого больного по-особому, всегда имеет типичные черты, т.е. обладает присущим ей как самостоятельной нозологической единице стереотипом проявления и развития. При обследовании больного врач прежде всего стремится проникнуть сквозь индивидуальное к этим общим закономерностям и, обнаружив их, возвращается вновь к их конкретному выражению у данного больного. Этот путь исследования приводит в конечном итоге к постановке диагноза.

www.psychiatry.ru

Менеджмент

Методы исследования в психиатрии (клинический и экспериментально-психологический).

Клиническое исследование состоит из ряда этапов:

а) расспрос – основной прием психиатрического исследования; многие симптомы психического заболевания (навязчивые явления, вербальные галлюцинации, бред, начальные признаки депрессии, астении и т.д.) выражаются преимущественно в субъективных расстройствах; их существование и особенности можно обнаружить лишь при помощи умело проведенного собеседования.

Основные принципы расспроса:

1. внимательно выслушивать ответы пациента, ничего не упуская и всегда уточняя то, о чем он рассказывает

2. не задавать вопросы в безапелляционной форме, т.к. собеседнику при этом подсказывается утвердительный ответ

3. при сообщении больным о том или другом расстройстве или его утвердительном ответе на вопрос предлагать привести соответствующий пример и подробно описать все проявления и обстоятельства этого нарушения

4. важно руководить рассказом больного, непринужденно и естественно обсуждать с больным широкий круг проблем, выходящих за рамки темы самочувствия и ощущений

5. расспрос больного необходимо вести в отсутствие родственников и знакомых, т.к. при них он обычно смущается, становится более молчаливым, недоступным. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача.

6. необходимо с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к больному; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды, душевнобольной не забудет и не простит

Исследование состояния больного в данный момент неотделимо от анамнеза . Собирание субъективного анамнеза - обязательная часть расспроса. При установлении того или иного расстройства выясняют давность его существования, развитие в прошлом, взамен какого нарушения или наряду с чем оно возникло. Объективный анамнез собирают у близких и родственников больного. Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необходимо руководить, т.к. вместо описания проявлений болезни иногда они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или описывают свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.

б) наблюдение – неотделимо от расспроса. Расспрашивая, врач наблюдает, а наблюдая, задает возникающие в связи с этим вопросы. Необходимо внимательно следить за поведением больного (выражением лица, интонациями, жестами, позой), улавливать малейшие изменения всего этого, т.к. таким образом удается уловить наличие галлюцинаций, оценить уровень и характер эмоциональных реакций, составить суждение об интеллекте и сознании, о бредовых переживаниях, поскольку «важно не только то, что сказано, но и как сказано».

в) изучение творчества больных . Любые тексты и рисунки больного, тем более опыты в сфере художественного творчества, заслуживают пристального внимания и психопатологического анализа. Представляют интерес содержание, манера исполнения, начертания, завершенность или хаотичность; небрежность или педантизм; схематизация или насыщенность деталями; реалистичность или вычурность, символистические или абстракционистские тенденции; цветовая гамма и т.д.

г) история болезни . Полученные в результате исследования данные заносят в историю болезни не в виде психиатрических терминов, определений, оценок и толкований, а описательно. Недопустима констатация бреда, галлюцинаций, депрессии и других феноменов; требуется подробный рассказ об обнаруженных явлениях со всеми присущими им особенностями.

д) общесоматическое и неврологическое обследования

Общесоматическое обследование больного осуществляется по обычным правилам. Оно должно быть тщательным, поскольку при ряде психических болезней тяжелые физические страдания проявляются стерто, «предательски бессимптомно». Многие психические больные не высказывают жалоб, несмотря на тяжесть своего соматического состояния. У ряда больных соматические заболевания участвуют в возникновении и течении психической болезни, у других они лишь случайно ей сопутствуют.

Неврологическое обследование необходимо, так как ряд психических болезней возникает в результате грубого органического поражения головного мозга, а многие психические болезни сопровож даются различными неврологическими нарушениями, расстройствами вегетативной нервной системы.

Экспериментально-психологические исследования - методы, направленные на выявление и анализ тех или иных особенностей психики путем создания специальных (стандартных или варьируемых) контролируемых условий. Они применяются для распознавания и дифференциальной диагностики психических заболеваний или других патологических состояний.

Как правило, психологические экспериментальные методики, доступные врачу, представляют собой довольно простые виды «умственных» и практических заданий, предлагаемых боль ным в разных вариантах и комбинациях в зависимости от целей дифференциальной диагностики и направленности на выявление тех или иных расстройств психики.

1) для обнаружения симптомов утомляемости, ослабления внимания, снижения темпа психической деятельности : корректурная проба Бурдона (больному предлагают вычеркнуть из стандартного текста определенные буквы – быстро, но неточно выполняет задание при маниакальных синдромах, медленно — при депрессии); метод отыскивания чисел (таблицы Шульте — цифры от 1 до 25 в таблицах приведены вразброс; больному предлагают указкой показать их и называть вслух по порядку); счет по Крепелину (складывание чисел «столбиком»); отсчитывание (последовательное вычитание чисел, например, отнимать «в уме» по 7 из 100)

2) для выявления расстройств памяти : заучивание слов, цифр; пересказ несложных сюжетов; опосредованное запоминание попарно предъявляемых слов, связанных по смыслу.

3) для выявления своеобразия мышления : раскрытие иносказательного смысла пословиц, метафорических выражений, сравнение предметов и понятий по признакам сходства и отличий (например, «дождь и снег», «обман и ошибка»), метод пиктограмм Лурия: больному предлагают с помощью собственноручных рисунков, набросанных для памяти, запомнить произнесенные экспериментатором 10 - 16 слов — помогает исследовать как память, так и процессы ассоциирования.

4) для определения интеллекта и уровня умственного развития : шкалы умственного развития Бине-Симона, Станфорда-Бине и т.д.

Экспериментально-психологические методы исследования используются чаще при стертых, благоприятных, «малосимптомных» вариантах разных психических болезней, в некоторых стадиях заболевания (начальный этап, ремиссии), когда клиническая симптоматика недостаточно выражена, «замаскирована» другими процессуальными симптомами.

Методы обследования психически больных

Основной метод обследования психически больных - это беседа с ними и расспрос. Вместе с тем существенное значение для понимания психического состояния больного могут иметь и наблюдения за особенностями его внешнего вида и общей манеры поведения в процессе обследования. От больного не следует скрывать, что он говорит с психиатром. Беседу с больным лучше вести в отсутствие других лиц. Если больной подозрительно относится к окружающим и насторожен, то первоначально с ним лучше начать беседу с разговора на общие темы и не спешить с расспросом о его болезненных переживаниях. Врач должен руководить беседой, добиваться от больного нужных ответов и, если последний отвлекаем или многословен в высказываниях, то нужно мягко, но настойчиво попросить больного вернуться к основной теме разговора. Важно получить от него не общие сведения о болезни, а описание конкретных психических нарушений, болезненных переживаний. Необычайность ощущений и переживаний, испытываемых больным, не должна вызывать у врача удивления или попыток разубедить пациента, доказать неправдоподобность его переживаний. Вместе с тем врач не должен соглашаться и поддерживать болезненные мнения или представления больного. Для уточнения особенностей развития заболевания у психически больных, их психического состояния на том или ином этапе течения болезни можно использовать сведения от родных, соседей, сослуживцев, медицинскую документацию, если она имеется.

Психически больные нуждаются в особом к ним подходе. В обращении с ними нельзя демонстрировать настороженность и подозрительность; необходимо по возможности исключать все то, что могло бы подчеркивать их психическую неполноценность. Врачи и другие медицинские работники в беседах с психически больным, его родственниками и тем более с сослуживцами, соседями по месту жительства и другими лицами должны проявлять большую осмотрительность. Следует воздерживаться от категорических суждений о диагнозе и прогнозе заболевания. Известно, что предсказания о дальнейшем развитии психических заболеваний, особенно в отдельных конкретных случаях, представляют трудности, не говоря уже о том, что нередко бывает затруднительна и сама диагностика заболевания; это относится прежде всего к ранним этапам его развития. Кроме того, при одностороннем и часто искаженном понимании особенностей той или иной болезни неспециалисты делают ошибочные выводы о ее проявлениях и исходах. Такого рода представления могут быть источником ложной оценки правового положения больного и неправильного отношения к нему.

Справки, заключения о психическом состоянии больных и иные документы должны выдаваться в строгом соответствии с установленным положением.

При оценке состояния больного в настоящее время и прогноза его заболевания необходимо учитывать общие закономерности, присущие клинической картине данного психического заболевания. Эти закономерности проявляются в определенной последовательности развития психических нарушений и в том, что характер нарушений отражает глубину расстройства деятельности мозга больного.

Помимо изучения клинической картины психического заболевания, применяются и другие методы обследования: психологический, неврологический, электроэнцефалографический, биохимический, серологический, катамнестический. Психологические исследования в экспериментальных условиях с использованием различных тестов и методик позволяют уточнить важные для диагностики особенности и степень нарушения познавательной деятельности больного, его памяти, восприятия и других психических функций. Причина многих заболеваний еще не выяснена, а в клинической картине отдельных психически больных может быть много общего, в связи с чем наличие или отсутствие определенной неврологической симптоматики нередко помогает установлению правильного диагноза заболевания.

При помощи электроэнцефалографии удается выяснить весьма тонкие признаки органической патологии ЦНС. Другие лабораторные исследования психически больных (биохимические, серологические, рентгенологические и т. п.) проводятся с диагностической целью и для выяснения возможностей применения того или иного вида терапии. Лабораторные исследования позволяют полнее определить состояние больного, иногда уточнить и природу психических нарушений, но решающее значение в диагностике психических заболеваний принадлежит клинической картине.

Важное значение для характеристики особенностей течения заболевания и возможных его последствий имеют катамнестические исследования. Катамнез - сведения о состоянии больных по истечении различного времени после выписки из больницы, последнего обследования или какого-либо лечения. Катамнестические сведения черпаются из разных источников, к числу которых принадлежат данные специального обследования, проведенного врачами или средним медицинским персоналом, выписки из историй болезни о состоянии больных, если они находятся под динамическим наблюдением; устные или письменные ответы самих больных на предложенные им вопросы (анкеты).

Катамнестические исследования позволяют получить более полные и правильные сведения о динамике и исходах психических заболеваний, особенно таких, которые обнаруживают тенденцию к хроническому течению. Данные катамнестических исследований часто являются ценным и необходимым дополнением к клиническим наблюдениям для уточнения диагноза заболевания и определения эффективности применявшейся терапии. С помощью катамнеза представляется возможным решать многие важные научные и практические задачи.

Система психиатрической помощи в нашей стране, обеспечивающая динамическое наблюдение за психически больными, имеет все предпосылки для проведения катамнестических исследований в широких масштабах. При анализе результатов катамнестического обследования часто делаются попытки установить причинную связь между отдельными факторами (относящимися к индивидуальным особенностям больных, окружающей их среды, проводившегося лечения) и особенностями психического состояния больных в момент обследования. Такие попытки имеют важное значение для уточнения прогноза заболевания и разработки эффективных лечебных и профилактических мер. Однако выводы о патогенном или благоприятном влиянии тех или иных факторов на течение и исход заболевания должны делаться с большой осторожностью. Для того чтобы решать, как эти факторы, в том числе и терапия, влияют на состояние больных, необходимо располагать точными данными о течении болезни и прогнозе. Между тем в настоящее время знания о динамике и прогнозе многих психических заболеваний еще недостаточны и мало дифференцированы; возникают большие трудности при определении прогноза в отношении конкретных клинических наблюдений.

Возможен также и другой путь научной оценки влияния на состояние больных, различных факторов, выявляемых при катамнестических обследованиях. Для этого при катамнестическом изучении, помимо основной группы больных, необходимо иметь и контрольную. Основная группа больных должна быть полностью сходна с контрольной и отличаться от нее лишь наличием одного или ряда факторов, которые, как предполагается, могут оказывать влияние на особенности состояния больных. При таких условиях из многочисленного количества самых различных факторов, воздействию которых подвергался или подвергается больной, могут быть выделены непосредственно ответственные за те или иные особенности его состояния на момент катамнестического обследования. Значимость таких факторов должна быть оценена статистически.

Психические расстройства — это патологические состояния, характеризующиеся нарушениями психической, интеллектуальной деятельности различной степени выраженности и эмоциональными расстройствами.

К психическим расстройствам относятся посттравматическое стрессовое расстройство , паранойя, а также психические и поведенческие расстройства, связанные с репродуктивной функцией у женщин (предменструальный синдром, расстройства периода беременности, расстройства послеродового периода — «родовые блюзы», послеродовые депрессии, послеродовые (пуэрперальные) психозы).

Посттравматическое стрессовое расстройство — это расстройство психической деятельности на психосоциальный стресс, чрезмерный по своей интенсивности.

Термин «паранойя » объединяет группу психических расстройств, главным и часто единственным проявлением которых является стойкий систематизированный бред. Распространенность его примерно 0,03% населения. Характерный возраст начала заболевания — 35—45 лет, мужчины болеют чаще.

Предменструальный синдром — широко распространенный синдром (синонимы: синдром предменструального напряжения, предменструальное дисфорическое расстройство), которому в той или иной степени подвержено более 70% женщин детородного возраста.

В послеродовом периоде у женщин могут развиваться или обостряться самые разные психические нарушения, например шизофрения, реккурентное депрессивное и биполярное расстройство, органическое повреждение мозга и др.

К категории собственно послеродовых психических нарушений относятся только те случаи, которые не укладываются в Диагностические критерии другой патологии; не относятся в эту рубрику и случаи, когда расстройство проявлялось еще до родов.

Психические расстройства. Этиология и патогенез

Психические расстройства вследствие многочисленности причин, их вызывающих, чрезвычайно разнообразны. Это депрессии, и психомоторные возбуждения, и проявления алкогольного делирия, абстинентного синдрома, и различные виды бреда, и нарушения памяти, и истерические приступы и многое другое. Даже врачам различных специальностей трудно разобраться в хитросплетениях проявлений этих расстройств. Поэтому помощь, в том числе и неотложную, психически больным должен оказывать психиатр.

Те или иные психические расстройства в течение жизни переносит практически каждый из нас.

Распространенность психических и поведенческих расстройств у людей схематически может быть представлена следующим образом:

• по крайней мере, 5% населения страдает хроническими психическими расстройствами и нуждается в постоянном наблюдении и лечении у психиатра;
• отчетливые психические расстройства в любой момент времени обнаруживаются, по меньшей мере, у 12—15% населения;
• от 40 до 60% людей обнаруживают очевидные психические затруднения, влияющие на соматическое здоровье и социальное функционирование;
• психические расстройства выявляются примерно у 25—30% из числа лиц, обращающихся за помощью в учреждения первичного здравоохранения.

Женщины страдают психическими расстройствами в 1,5—2 раза чаще мужчин. Эта тенденция наиболее заметна при депрессиях, тревожных, диссоциативных, конверсионных и иных невротических расстройствах, в меньшей степени — при органических мозговых поражениях, деменции пожилого возраста, умственной отсталости, психосоматической патологии и шизофрении.

Мужчины, в свою очередь, чаще, чем женщины, страдают алкоголизмом и другими формами зависимости от психоактивных веществ, расстройствами личности, эпилепсией.

Психические расстройства могут начаться в любом возрасте, т. е. быть врожденными или проявляться уже на первом году жизни (умственная отсталость), начинаться в детстве (генуинная эпилепсия, ранний детский аутизм), пубертатном периоде (периоде полового созревания) и юности (нарушение поведения, расстройства личности, нервная анорексия), молодости (шизофрения, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, зависимость от психоактивных веществ), середине жизненного цикла (депрессии), а также в инволюционном и старческом периодах (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция).

У человека, прошедшего тот или иной возрастной период и не заболевшего характерными для этого периода психическими расстройствами, вероятность их развития резко уменьшается или даже исчезает, зато возрастает вероятность расстройств, типичных для следующей поры жизни.

Несмотря на то что разные виды психической патологии имеют свой характерный возраст начала, однако изредка отмечаются случаи нетипичного, т. е. «слишком раннего» или «слишком позднего», дебюта заболевания, и тогда его клинические проявления будут существенно отличаться от таковых при типичных формах. Так, шизофрения иногда может начаться и в. раннем детстве, а возрастная деменция — уже в 45—50 лет, и тогда они текут более злокачественно, чем типичные формы.

Необходимо отметить, что распространенность психических расстройств в целом резко падает у лиц старше 45 лет.

Вполне очевидно, что в сравнении с соматической медициной в психиатрии проблема нормы еще более усложняется в связи с целым рядом трудностей: отсутствием в большинстве случаев каких-либо объективных (инструментальных, лабораторных и др.) методов для точного и надежного распознавания психических и поведенческих расстройств, субъективным характером оценки психического состояния, огромными различиями в понимании «нормального» поведения в разных культурах, социальных группах, в различные исторические периоды и т. д.

Основными критериями оценки нормы в психиатрии являются среднестатистические (вероятностные) закономерности. Иными словами, норма — это то, что встречается чаще, что характерно для значительного большинства индивидов.

Психическое здоровье означает наличие способности человека хорошо адаптироваться к среде, прежде всего социальной, и состояние психического, психологического и социального благополучия.

Болезнь — это состояние, при котором ухудшаются психические адаптационные способности человека, и в связи с этим снижается качество его жизни. Наконец, с утилитарной точки зрения врача, психическое здоровье и психическая норма — это состояние отсутствия болезни, т. е. когда по действующим в психиатрии диагностическим стандартам не представляется возможным установить диагноз какого-либо расстройства, имеющегося в номенклатуре заболеваний.

Для современной психиатрии характерен формальный принцип, который можно обозначить как презумпция психического здоровья, в соответствии с которым любой человек считается психически здоровым, пока не доказано обратное (т. е., если врач не смог собрать доказательств того, что состояние индивида соответствует имеющимся в классификации психических и поведенческих расстройств критериям того или иного расстройства). Состояние же психического здоровья в доказательствах не нуждается.

С целью образования пациента в этой области, а также для самого начального скрининга психического расстройства может быть использован рекомендуемый Всемирной федерацией психического здоровья краткий опросник.

Хорошо ли Вы чувствуете себя?

• я получаю удовольствие от повседневных вещей и событий;
• я чувствую в себе способность справляться с большинством ситуаций, и я не взволнован (спокоен);
• я способен спокойно принимать жизненные неприятности;
• я терпимо отношусь как к себе, так и к другим;
• я реально оцениваю свои способности;
• я способен понимать и принимать свои недостатки и посмеяться над собой.

Хорошо ли Вы чувствуете себя в отношениях с другими людьми?

• я способен любить других людей и вызывать у них интерес;
• у меня есть длительные и доставляющие мне удовлетворение взаимоотношения с другими людьми;
• я могу верить другим и чувствую, что они могут верить мне;
• я не испытываю превосходства над другими людьми, но и не позволю другим испытывать превосходства по отношению ко мне;
• я ощущаю свою ответственность перед людьми.

Чувствуете ли Вы себя способным соответствовать требованиям жизни:

• я предпринимаю те или иные шаги, чтобы устранить трудности, когда они возникают;
• я принимаю на себя обязанности и ответственность;
• я формирую окружающую среду, когда это возможно, и приспосабливаю ее к требованиям своей жизни;
• я планирую жизнь наперед и не испытываю страха перед будущим;
• я с радостью приобретаю новый опыт и ставлю для себя реальные цели.

Хотя и вполне очевидно, что существует много степеней психического здоровья и отсутствие какой-либо из указанных характеристик еще не означает наличие болезни, однако отрицательные ответы на значительную часть предлагаемых вопросов позволяют заподозрить проблемы в психической и поведенческой сфере человека.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Синонимы «вьетнамский синдром», «афганский синдром» представляет собой общепринятую сегодня в мире самостоятельную форму психической патологии, причиной которой является перенесенный пациентом крайне тяжелый психосоциальный стресс, который по своей интенсивности выходит за пределы обычного человеческого опыта. Воздействия такой экстраординарной силы возникают чаще всего в ходе военных действий, природных катастроф (землетрясения, наводнения, оползней и т. д.), пожаров, при транспортных и техногенных катастрофах (аварии на производстве, атомных электростанциях), изнасилованиях, пытках, других формах жестокого обращения с людьми, массовых беспорядках и т. п. При этом пациент либо сам подвергся тяжелой опасности, либо это произошло с кем-то другим на его глазах. Частота посттравматических расстройств в целом составляет 1—2%, соотношение между мужчинами и женщинами 1: 2.

Хотя впервые подобные расстройства привлекли к себе внимание врачей еще в 70-х годах прошлого века (описанное Da Costa так называемое «солдатское сердце» в гражданскую войну между Севером и Югом), многократно отражались в литературных произведениях, однако осознание большой частоты и высокой социальной значимости этой патологии пришло лишь в 60—70-х годах XX века. Это привело к выделению в МКБ-10 данной патологии в отдельную группу, ее тщательному изучению во многих странах мира и созданию специальных форм помощи таким пациентам.

Посттравматическое стрессовое расстройство может возникать в любом возрасте, включая детский.

Считается, что из числа лиц, подвергнувшихся тяжелым стрессовым воздействиям, данным расстройством заболевает в среднем 15%, однако частота его существенно зависит от тяжести перенесенного стресса — так, например, у лиц, находившихся в концентрационных лагерях, удельный вес заболевших достигает 75% и выше. Чем тяжелее стрессор, тем тяжелее и длительнее протекает расстройство.

Наиболее значительный опыт этой патологии накоплен в США на материале ветеранов войны во Вьетнаме. Так, по данным на 1990 г., из 3 140 000 военнослужащих, служивших во Вьетнаме, подобными расстройствами страдают 479 тыс. (15,3%) и еще 350 тыс. (11,1%) обнаруживают частичные его симптомы.

Для нашей страны проблема посттравматических стрессовых расстройств приобретает особую актуальность в связи с последствиями катастрофы на Чернобыльской АЭС, оставившей после себя, наряду с ростом соматических заболеваний, большое число больных с данными расстройствами.

Кроме того, иные социально-политические события последних 10—15 лет (война в Афганистане, локальные конфликты на территории стран бывшего СССР, военные действия в Чечне, рост преступности, миграция населения, частые производственные аварии и природные
катаклизмы и т. д.) привели, вне всякого сомнения, к появлению значительного числа таких больных, которые в нашей системе медицинской помощи (как общей, так и психиатрической) почти не распознаются.

Паранойя

Бредовые идеи при этих расстройствах формируются постепенно и нередко связаны с реальными жизненными обстоятельствами.

Психические и поведенческие расстройства, связанные с репродуктивной функцией у женщин
Предменструальный синдром. Состояние возникает спонтанно вскоре после овуляции, т. е. примерно за 10—12 дней до начала очередной менструации, достигает максимума за 5 дней до нее и проходит к 1—2-му дню менструального цикла.

Психические и поведенческие расстройства периода беременности. Отчетливые психические расстройства в период беременности возникают примерно у 10% женщин. Наиболее часто они наблюдаются в первом и последнем триместрах беременности, тогда как во втором триместре их частота такая же, как и в общей популяции.

Психические и поведенческие расстройства послеродового периода

Этиологическими факторами послеродовых психических нарушений считаются резкие гормональные сдвиги в организме женщины после беременности, соматические осложнения в родах, а также психосоциальный стресс, который часто сопутствует деторождению. Многое зависит от того, насколько благоприятен брак, каким было отношение супругов к наступившей беременности, какие ожидания связывают они с появившимся на свет ребенком. Чем хуже отношения в браке и менее желательной была беременность, тем выше частота послеродовых психических расстройств. Роль инфекции в происхождении этой патологии весьма высоко расценивалась до 60-х годов прошлого века, однако в последующем такая точка зрения не подтвердилась и была пересмотрена.

Диагностическими критериями послеродовых расстройств, по МКБ-10, являются возникновение их в сроки до 6 месяцев после родов и невозможность отнести их в другие разделы и рубрики. Такие расстройства имеют очень широкое распространение и часто встречаются в работе врача общей практики — преимущественно три разновидности этих нарушений: так называемые родовые блюзы, идстнатальные депрессии и собственно послеродовые психозы.

Наиболее вероятной причиной «родовых блюзов» являются резкие сдвиги в обмене гормонов и нейромедиаторов, происходящие в организме женщины сразу же после родов, в частности повышение содержания кортизола и уровня активности моноаминоксидазы в плазме крови.

Послеродовые депрессии чаще возникают у женщин, имевших в детстве конфликтные или натянутые отношения со своими родителями, а также тяжелые жизненные события в прошлом.

Замечено, что у таких пациенток значительно чаще возникают состояния тревоги в период беременности.

Вероятность послеродового психоза значительно (примерно в 2 раза) выше у первородящих, а также у женщин, имеющих семейную отягощенность как в плане послеродовых психозов, так и вообще любых психических нарушений. Высока вероятность (от 30 до 50% в зависимости от клинической картины) повторения психоза и в последующих родах, о чем обязательно следует информировать пациентку и ее близких.

Из-за неправильного представления о течении психических расстройств у соматических пациентов их очень часто не замечают и, соответственно, не лечат (табл. 25). Чтобы улучшить положение в данной области, и пациентов и медицинских работников необходимо просвещать и учить навыкам общения.

аффективных расстройств) и Экспресс-метод исследования психического статуса (для выявления когнитивных нарушений). Эти анкеты недостаточно чувствительны и специфичны, чтобы полностью заменить обстоятельное психическое исследование, однако они способствуют выявлению психических расстройств у внешне благополучных пациентов или прояснению ситуации в подозрительных случаях, а также составляют основу для динамического наблюдения. B условиях ограниченных ресурсов эти анкеты рекомендуется использовать для предварительной оценки, обращая при этом особое внимание на условия жизни и обязанности конкретного пациента, а также стоящие перед ним проблемы. B вопросах психического здоровья от медицинских работников требуется особая деликатность, чтобы избежать ненужной огласки того, что зачастую считается весьма предосудительным, и не усугубить и без того уязвимое социальное положение пациента клеймом психически нездорового.

Узнавая особенности личности и психического состояния пациентов в прошлом, легче выявлять тех, кто находится в критическом состоянии, и правильно расценивать имеющиеся симптомы, поэтому к сообщениям родственников о недавних изменениях в поведении или настроении пациента следует относиться крайне внимательно.

4. Профилактика и лечение

B табл. 26 перечислены восемь принципов психологически благоприятной медицинской помощи.

Таблица 26. Принципы психологически благоприятной медицинской помощи

■ Плохие новости сообщать пациенту осторожно

■ Предоставлять информацию по желанию пациента

■ Позволить пациенту выражать свои чувства

■ Прояснять тревоги и проблемы пациента

■ Привлекать пациента к принятию решений

■ Ставить достижимые цели

■ Предоставлять необходимый объем медицинской, психологической и социальной помощи

■ Поручать контроль за ведением пациента конкретным медицинским работникам

B числе основных правил профилактики и лечения психических расстройств - обеспечение пациента информацией, которая ему необходима и понятна, в рамках постоянной медицинской помощи и поддержки. Сведения пациенту должны предоставлять медицинские работники, которых он знает и которым доверяет Кроме того, пациенту важно дать возможность выражать свои чувства, не опасаясь быть осужденным и отвергнутым.

Это поможет ему свыкнуться с болезнью, принять ее и максимально полноценно дожить оставшийся ему срок. Нередко во время общения с пациентом следует принимать особые меры, чтобы убедить его в соблюдении медицинской тайны и анонимности.

Опыт развитых стран показал, что визиты на дом медицинской сестры- специалиста паллиативной помощи либо пребывание в дневном центре паллиативной помощи в сочетании с постоянным наблюдением бригады общей практики благоприятно сказываются на состоянии пациентов и их близких. Иногда к ведению пациента полезно привлечь священника или духовного наставника. Консультация психиатра необходима при тяжелых, необычных или не поддающихся лечению психических расстройствах, а также при появлении суицидальных идей. Однако в условиях ограниченных ресурсов привлекать к ведению психиатра бывает либо невозможно, либо нежелательно.

Немедикаментозная терапия включает как традиционную психотерапию, так и нетрадиционные методы. Она позволяет пациенту ощутить свою силу и причастность к лечению, обрести новое увлечение и поле деятельности, когда работа и привычные занятия становятся невозможны, а также вступить в новые добрые межличностные отношения. Обычно пациенту назначают регулярные занятия, но некоторые приемы (глубокое дыхание, различные методы релаксации и прочие) способны помочь и в острой ситуации, снять приступ тревоги или паники. Некоторые потенциально полезные методы психотерапии и психотерапевтической практики перечислены в табл. 27.

Таблица 27. Методы психотерапии и психотерапевтической практики

■ Краткие курсы психотерапии (когнитивно-поведенческой, психоаналитической, проблемно-ориентированной и др.)

■ Групповые встречи для обмена информацией и взаимной поддержки

■ Музыкальная терапия

■ Арт-терапия

■ Эпистолярное творчество

■ Методы релаксации

■ Медитация

■ Лечебный гипноз

■ Ароматерапия

■ Трудотерапия (народные ремесла и др.)

Ухаживать за прикованными к постели тяжелыми пациентами с тревожностью или помрачением сознания должны только хорошо знакомые им люди, которым они доверяют. Таким пациентам крайне важно обеспечить спокойную, знакомую, безопасную и удобную обстановку. Перед каждой процедурой им необходимо объяснять, что и зачем будет сделано, дать возможность выразить любые опасения.