Определение сестринского дела, его цели и задачи. Сестринский процесс. Описание. Этапы Системный подход к оказанию сестринской помощи

Сестринский процесс представляет собой способ организации деятельности медицинского брата или медицинской сестры, применимый к любой сфере деятельности данного сотрудника. Этот метод может применяться в разных учреждениях здравоохранения.

Сестринский процесс в терапии преследует цель обеспечить надлежащее качество жизни в процессе болезни посредством обеспечения пациенту комфорта, как психосоциального, так и духовного и физического, в соответствии с его духовными ценностями и культурой.

Данный метод организации деятельности медработника обладает рядом преимуществ. В первую очередь, сестринский процесс индивидуален. В нём также присутствует определенная системность, эффективность при использовании ресурсов и времени. Этот метод обладает универсальностью, в его рамках обеспечивается возможность широкого применения стандартов деятельности, имеющих научное обоснование. Немаловажно и то, что при планировании и осуществлении ухода имеет место и взаимодействие семьи пациента с сотрудниками медучреждения.

Этапы сестринского процесса

1. Обследование.
2. Определение проблем (диагностика).
3. Планирование ухода.
4. Осуществление ухода в соответствии с планом.
5. Коррекция (в случае необходимости) ухода, оценка результативности.

Сестринский процесс предусматривает обеспечение максимального комфорта пациента. Это является существенным фактором, способствующим сохранению здоровья и облегчению состояния человека.

Уход за пациентом считается квалифицированным, если соответствует необходимым требованиям: индивидуальности, системности, научности.

В процессе планирования и осуществления ухода за больным важно не столько выяснить причины разных нарушений, сколько исследовать внешние проявления патологии, являющиеся результатом глубокого расстройства деятельности организма и одной из главных причин дискомфорта.

Перед тем как начать диагностику, необходимо собрать необходимые сведения о пациенте. В на первом этапе входит также сбор такой информации, как история болезни, диагноз врача, ее характера, продолжительности, интенсивности и прочее.

После систематизации сведений осуществляется диагностика. На сегодняшний день под понятием сестринская диагностика понимается выявление определенного перечня В этот перечень входит стресс, боль, гипертермия, беспокойство, самогигиена, гиподинамия и прочее.

После установления «сестринского диагноза» осуществляется планирование ухода. Медицинский сотрудник формулирует ухода, предполагает ожидаемые сроки и результаты. На данной стадии сестринский процесс включает также формулирование приемов, способов, методов, действий, посредством которых будут достигнутые запланированные цели и поставленные задачи.

Планирование ухода предполагает четкую схему, в соответствии с которой будут устраняться условия, в той или другой мере усложняющие болезнь. При наличии плана работа персонала четко организована и скоординирована.

Целью пятого этапа является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

Ø оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;

Ø оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;

Ø оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.

Цель пятого этапа сестринского процесса - определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:

Ø определяет достижение цели;

Ø сравнивает с ожидаемым результатом;

Ø формулирует выводы;

Ø делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

Новое состояние пациента может быть:

Ø лучше прежнего состояния;

Ø без изменений;

Ø хуже прежнего состояния.

Если цели не достигнуты медсестре необходимо:

Ø выявить причину – поиск допущенных ошибок;

Ø изменить саму цель – сделать ее более реалистичной;

Ø пересмотреть сроки достижения цели;

Ø ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.

ПОТРЕБНОСТИ ПАЦИЕНТА

Потребность - это физиологический или психологический дефицит, который человек испытывает на протяжении всей своей жизни и должен его постоянно восполнять для гармоничного роста и развития. Причем очень важно, что делать это он должен самостоятельно, только тогда он будет испытывать состояние полного комфорта. При нарушении удовлет­ворения хотя бы одной из потребностей развивается состояние диском­форта. Например, в процессе своей жизни человек постоянно испытывает дефицит в пище и должен его восполнять путем удовлетворения потреб­ности ЕСТЬ. Тяжелобольной пациент не может самостоятельно питаться, что приводит его в состояние дискомфорта. Даже если мы его накормим, дискомфорт сохранится, так как утеряна самостоятельность в удовлетво­рении данной потребности.

Медсестра в силу своих знаний и умений способна определить не болезнь пациента а определить нарушение в удовлетворении потребностей и создать условия, чтобы эти потребности удовлетворить.

Для этого медсестра должна собрать полную информацию о своем пациенте: как он удовлетворяет свои потребности, то есть осуществить первый этап сестринского процесса. Только ясно и отчетливо представляя себе удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента, медсестра может сформулировать проблемы сестринского ухода, поставить цели ухода, продумать и составить план индивидуального ухода, реализовать его и оценить результаты. Только представляя себе пациента как личность, как единое физиологическое и психосоциальное целое, медсестра может рассчитывать на понимание и поддержку пациента в организации ухода за ним и эффективно ориентировать его на улучшение своего состояния.

Из всех потребностей человека психолог А.Маслоу выделил 14 основных жизненно-важных потребностей. К ним относятся потребности:

4. Выделять

5. Спать, отдыхать

6. Быть чистым

7. Одеваться, раздеваться

8. Поддерживать температуру

10. Избегать опасности

11. Двигаться

12. Общаться

13. Иметь жизненные ценности

14. Играть, учиться, работать

ИЕРАРХИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПО А.МАСЛОУ

Первую ступень пирамиды А.Маслоу представляют низшие физиоло­гические потребности, без которых невозможна жизнь в биологическом смысле слова. Если человек не будет удовлетворять эти потребности, то он просто умрет, как любое живое существо на Земле. Это потребности в вы­живании. К ним относятся потребности:

4. Выделять

Человек на протяжении всей cвоей жизни растет, развивается, посто­янно контактирует с окружающей его средой. В связи с этим у него возни­кают такие жизненно-важные потребности, удовлетворять которые ему необходимо для гармоничного роста и развития в этой среде. Это потреб­ности, обеспечивающие человеку собственную безопасность: защита от природных стихий, болезней, социальных явлений, жизненных неудач, стрессов. Они составляют вторую ступень пирамиды Маслоу. Это потребности:

5. Спать, отдыхать

6. Быть чистым

7. Одеваться, раздеваться

8. Поддерживать температуру

9. Поддерживать состояние, или быть здоровым

10. Избегать опасности

11. Двигаться

Обе эти ступени составляют фундамент (основание, опору) пирамиды Маслоу.

К третьей ступени пирамиды А.Маслоу относятся потребности в при­надлежности. Человеку на протяжении всей жизни необходимо иметь опору, принадлежать к обществу, быть принятым и понятым этим об­ществом. Ему необходимо иметь информацию об окружающей его среде. Этого он достигает, удовлетворяя свою потребность:

12. ОБЩАТЬСЯ

Жизнь в обществе привела к возникновению потребностей в ДОСТИЖЕНИИ УСПЕХА: в работе, жизни, семье, стремлении к гармо­нии, красоте, порядку. Эти потребности составляют 4-ю ступень пирами­ды Маслоу и представлены потребностью ИМЕТЬ ЖИЗННЕНЫЕ ЦЕННОСТИ.

И, наконец, вершину пирамиды, 5-ю ступень, составляют потребности в СЛУЖЕНИИ, обеспечивающие самореализацию человека и развитие его как личности. Это потребность УЧИТЬСЯ, РАБОТАТЬ И ИГРАТЬ. Под­робную характеристику каждой потребности см. ниже.

Посмотрим на пирамиду Маслоу в целом (см. рисунок N1), и мы уви­дим, что пока человек не удовлетворит потребности, составляющие ниж­ние ее ступени, он не сможет удовлетворить более высшие психо­социальные потребности.

Все эти потребности необходимо удовлетворять человеку постоянно в процессе своей жизни для достижения физического, социального и твор­ческого благополучия.

ПОДРОБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЖДОЙ ПОТРЕБНОСТИ

Потребность ДЫШАТЬ:

Понятие о потребности

Потребность ДЫШАТЬ обеспечивает постоянный газообмен между организмом и окружающей средой

О нарушении потребности медсестра узнает, проведя объективное и субъективное обследование пациента.

1. Субъективное обследование:

(осуществляется в процессе беседы с пациентом, выявления его жа­лоб).

При нарушении потребности дышать у пациента могут быть ЖАЛОБЫ на:

Ø боль в грудной клетке

В беседе с пациентом, медсестра также выявляет ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность дышать:

Ø курение;

Ø работа, проживание в условиях загазованной или запыленной ат­мосферы.

2. Объективное обследование:

(медсестра осуществляет в виде общего осмотра пациента).

При объективном обследовании может быть:

Ø изменение цвета кожных покровов - цианоз (синюшность)

Ø затруднение дыхания через нос

Ø изменение частоты, ритма или глубины дыхания

Ø лихорадка

1. Одышка;

2. Кашель;

3. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием;

4. Удушье;

5. Риск нарушения дыхания в связи с курением;

6. Высокий риск от удушья.

1. медсестра обеспечит приток свежего воздуха в помещение, где на­ходится пациент;

2. медсестра придаст пациенту вынужденное положение, облег­чающее пациенту дыхание (при необходимости - дренажное);

3. медсестра обеспечит пациенту оксигенотерапию;

4. медсестра проведет мероприятия по очищению дыхательных пу­тей;

5. медсестра проведет простейшие физиопроцедуры при отсутствии противопоказаний.

Потребность ЕСТЬ:

Понятие о потребности

Удовлетворяя потребность ЕСТЬ, человек осуществляет доставку в организм пищи - основного источника энергии и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Пища - это один из основных ресурсов здоровья.

Некоторые характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Нарушение аппетита

Отрыжка

Тошнота

Боли в животе

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ЕСТЬ:

Погрешность в диете

Нарушение режима питания

Переедание

Злоупотребление алкоголем

Отсутствие зубов, кариозные зубы

2. Объективное обследование:

Запах изо рта

Наличие кариозных зубов

Рвота во время обследования

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) боль в животе;

2) тошнота;

4) нарушение аппетита;

5) чрезмерное питание, превышающее потребности организма;

6) ожирение.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра обеспечит соблюдение предписанной диеты;

2) медсестра создаст вынужденное положение пациенту;

3) медсестра окажет помощь пациенту при рвоте;

4) медсестра научит пациента приемам борьбы с тошнотой и отрыж­кой;

5) медсестра проведет беседу с пациентом и его родственниками о характере предписанной ему диеты и необходимости ее соблюде­ния.

Потребность ПИТЬ:

Понятие о потребности

Удовлетворяя потребность ПИТЬ, ^еловек осуществляет доставку во­ды в организм. Без воды невозможна жизнь, так как все жизненно-важные химические реакции в клетках протекают только в водных растворах.

1. Субъективное обследование:

Сухость во рту

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ПИТЬ:

Употребление недоброкачественной воды

Потребление недостаточного или избыточного количества воды

2. Объективное обследование:

Сухость кожи и слизистых

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

2) сухость во рту;

3) обезвоживание.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра обеспечит пациенту рациональный питьевой режим;

2) медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости употреб­ления доброкачественной воды.

Потребность ВЫДЕЛЯТЬ:

Понятие о потребности

Удовлетворяя потребность выделять, человек выводит из организма вредные вещества, которые образуются в процессе жизнедеятельности, отработанные остатки пищи.

Эта потребность обеспечивается функцией мочевыделительной и пи­щеварительной систем, кожи и органов дыхания.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Вздутие живота

Нарушение мочеиспускания и мочеобразования

Отсутствие мочи

Малое количество мочи

Увеличенное количество мочи

Частое болезненное мочеиспускание

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность выделять:

Нарушения в диете

Малоподвижный образ жизни

Переохлаждение

2. Объективные обследование:

Отеки явные;

Отеки скрытые;

Изменение характера стула;

Сухость кожи, снижение упругости и эластичности кожи, окраска кожи;

Изменение количества мочи;

Визуальное изменение мочи.

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

3) отсутствие мочи (анурия);

4) острая задержка мочи;

5) риск появления опрелости в области складок промежности.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра обеспечит пациенту предписанную диету и питьевой режим;

2) медсестра обеспечит пациента индивидуальным судном и моче­приемником;

3) медсестра обучит пациента, а при необходимости, осуществит са­ма гигиенические мероприятия после физиологических отправле­ний;

4) медсестра обучит пациента навыкам ЛФК и самомассажа области живота;

5) медсестра проведет беседу с пациентом и родственниками о харак­тере предписанной диеты и необходимости ее соблюдения.

Потребность СПАТЬ:

Понятие о потребности

Груз повседневных забот, дел тяготит человека, вызывая озабочен­ность, волнение, стрессы в течение дня. Это приводит к истощению нерв­ной системы, а значит, к нарушению функций различных органов.

Удовлетворяя потребность СПАТЬ, человек преодолевает эти вред­ные воздействиями восстанавливает силы организма.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Бессонница

Нарушение сна

Прерывистый сон

Сонливость

Засыпание под утро

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность СПАТЬ И ОТДЫ­ХАТЬ:

Отсутствие отдыха в течение дня

Чрезмерная загруженность работой

Отсутствие отпуска и выходных

2. Объективное обследование:

Выражение лица (усталость, утомленость, потухший взгляд, бед­ная мимика);

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1. отсутствие сна;

2. нарушение сна.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1. Медсестра обеспечит пациенту предписанный режим;

2. Медсестра обучит пациента навыкам, способствующим регулиро­ванию сна;

3. Например: стакан теплого молока с ложкой меда на ночь, прогулка на свежем воздухе перед сном, навыки аутотренинга

4. Медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости ежеднев­ного отдыха;

5. Медсестра обучит пациента составлению режима дня: частая смена деятельности, отдых.

Потребность

ПОДДЕРЖИВАТЬ ПОСТОЯННУЮ ТЕМПЕРАТУ­РУ ТЕЛА:

Понятие о потребности

Нормальная жизнедеятельность органов и тканей невозможна без температурного постоянства внутренней среды человека. Это обеспечи­вается:

1) путем сложной регуляции теплопродукции и теплоотдачи орга­низма;

2) одеждой по сезону;

3) поддержанием микроклимата помещений, где находится человек.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Потливость

Чувство жара

Головная боль

Ломота в теле, суставах

Сухость во рту

2. Объективное обследование:

Гиперемия лица

Появление "гусиной кожи"

Горячая на ощупь кожа

Сухость кожи и слизистых

Трещины на губах

Изменение температуры тела

Учащение пульса и ЧДД

Влажная кожа

Отклонение в температурном режиме помещений

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) субфебрильная лихорадка втор<^ период;

2) пиретическая лихорадка первый период;

3) переохлаждение.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра обеспечит пациенту покой;

2) медсестра обеспечит уход за кожей и слизистыми пациента;

3) медсестра обеспечит пациенту обильное витаминизированное пи­тье;

4) медсестра при необходимости согреет или охладит пациента;

5) медсестра обеспечит прием легкоусвояемой пищи;

6) медсестра обеспечит измерение профиля температуры тела паци­ента;

7) медсестра будет постоянно наблюдать за состоянием пациента;

8) медсестра будет контролировать температуру помещения.

Потребность БЫТЬ ЧИСТЫМ:

Понятие о потребности.

Кожа и слизистые человека участвуют в терморегуляции организма, выводят из организма шлаки, выполняют защитную функцию. Поэтому, чтобы нормально функционировать, кожа и слизистые должны быть чис­тыми.

Кроме того, поддержание чистоты тела способствует психологи­ческому комфорту человека.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Кожный зуд

Боль и жжение в области естественных складок

2. Объективное обследование:

Изменение кожи в области естественных складок

Гиперемия

Нарушение целостности

Неприятный запах

Неприятный запах изо рта

Грязное белье

Неухоженные ногти

Сальные волосы

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) дефицит знаний о личной гигиене;

2) высокий риск инфекции, связанный с нарушением целостности кожи и слизистых;

3) недостаточность самогигиены;

4) нарушение целостности кожи в области естественных складок.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1) медсестра осуществит комплекс гигиенических мероприятий па­циенту;

2) медсестра обучит пациента навыкам личной гигиены;

3) медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости личной г гигиены;

4) медсестра будет ежедневно контролировать выполнение пациен­том гигиенических навыков.

Потребность ДВИГАТЬСЯ:

Понятие о потребности

Движение - это жизнь! Движение укрепляет мускулатуру, улучшает кровообращение, питание клеток и тканей, выделение вредных веществ из организма.

Улучшает работу внутренних органов, поддерживает настроение.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Невозможность или ограничение двигательной активности в связи с:

Слабостью

Отсутствием конечности

Наличием параличей

Расстройство психической деятельности

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ДВИГАТЬСЯ:

Гиподинамия

Сидячая работа

Постоянная езда на транспорте

2. Объективное обследование:

Болезненность при движении

Изменения в области суставов

Гиперемия

Местное повышение температуры

Изменение конфигурации

Пассивное положение в кровати

Отсутствие конечности

1) ограничение физической активности;

2) отсутствие физической активности;

3) риск возникновения пролежней;

4) пролежни.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) при отсутствии движения или резком его ограничении медсестра осуществит комплекс мероприятий по уходу за пациентом;

2) медсестра будет проводить простейшие ЛФК и массаж в соот­ветствии с назначением;

3) медсестра обучит пациента необходимому простейшему комплек­су ЛФК и самомассажу и осуществит контроль за его выполнени­ем;

4) медсестра проведет беседу с пациентом о гиподинамии и ее по­следствиях.

Потребность ОДЕВАТЬСЯ ИЛИ РАЗДЕВАТЬСЯ:

Понятие о потребности

Для обеспечения постоянства температуры тела недостаточно только регуляции самим организмом теплопродукции и теплоотдачи. Человеку приходится также регулировать температуру тела одеждой в зависимости от климатических условий. Одежда, подобранная по возрасту, полу, сезо­ну, к окружающей обстановке, обеспечивает пациенту моральное удовлет­ворение.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Невозможность самостоятельно раздеться или одеться

Боль при движении

Паралич конечностей

Резкая слабость

Психические расстройства

2. Объективное обследование:

Пациент не может самостоятельно одеться или раздеться

Одежда пациента не соответствует размеру (мала или велика), что затрудняет движение

Одежда не соответствует сезону (отсутствие теплой одежды зимой)

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) неспособность самостоятельно одеться и раздеться;

2) высокий риск переохлаждения;

3) высокий риск перегревания;

4) нарушение комфортного состояния из-за неправильно подо­бранной одежды.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра поможет пациенту раздеться и одеться;

2) медсестра оденет пациента в одежду, соответствующую пациенту;

3) медсестра проведет с пациентом беседу о необходимости одевать­ся по сезону.

Потребность БЫТЬ ЗДОРОВЫМ:

Понятие о потребности

Эта потребность отражает стремление каждого человека к здоровью, отражает независимость пациента в удовлетворении своих основных жизненно-важных потребностей. Нарушение удовлетворения потребности быть здоровым наступает при потере человеком самостоятельности в ухо­де. Например, пациент ограничен в режиме двигательной активности (постельный или строгий постельный режим). В таком состоянии он не может самостоятельно удовлетворять свои потребности, что ведет к нару­шению удовлетворения потребности быть здоровым. Другой пример - па­циент находится в неотложном состоянии (массивное кровотечение, кол­лапс и т.д.). При этом также невозможна самостоятельность удовлетворе­ния потребностей.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъектное обследование:

В первом случае медсестра определяет, какие потребности пациент может удовлетворять самостоятельно, то есть независимо от кого-либо, а в удовлетворении каких потребностей ему нужна помощь и в каком объеме.

Например:

Ø может ли пациент самостоятельно осуществлять мероприятия лич­ной гигиены;

Ø нужна ли ему посторонняя помощь при физиологических отправ­лениях (довести до туалета, подать судно);

Ø может ли пациент самостоятельно одеться и раздеться;

Ø может ли пациент двигаться без посторонней помощи;

Ø может ли самостоятельно есть и пить.

Во втором случае медсестра постоянно наблюдает за состоянием па­циента и при его ухудшении вызовет врача и окажет до его прихода неот­ложную доврачебную помощь.

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1. дефицит самоухода.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра окажет пациенту непосредственную помощь в актив­ности повседневной жизни:

Ø умывает

Ø подает судно

Ø одевает, раздевает

2) учитывая, что главное для человека - независимость и свобода, медсестра при малейшей возможности создаст условия для самостоя­тельного удовлетворения пациентом его нарушенных потребностей. Например:

По мере расширения режима физической активности медсестра не сама умывает его, а подает ему умывальные принадлежности в по­стель

3) медсестра обучит пациента навыкам повседневной жизни в услови­ях его ограниченных возможностей.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. ПЕРВЫЙ ЭТАП – обследование пациента с целью сбора информации о состоянии здоровья. Цель обследования – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни – юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках ее компетенции. ВТОРОЙ ЭТАП – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на: основные или настоящие, сопутствующие и потенциальные. Основные проблемы – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Потенциальные проблемы – те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. Сопутствующие проблемы – это не экстремальные и не опасные для жизни потребности и не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу. Таким образом, задача сестринской диагностики – установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения. Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной. ТРЕТИЙ ЭТАП – планирование сестринской помощи. План ухода Постановка целей: Участие пациента Стандарты сестринской 1. Краткосрочные и его семьи практики 2. Долгосрочные ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП – осуществление плана сестринских вмешательств. Сестринские вмешательства Категории: Потребность пациента Методы ухода: в помощи: 1. Независимая 1. Временная 1. Достижение терапевтических 2. Зависимая 2. Постоянная целей 3. Взаимозависимая 3. Реабилитирующая 2. Обеспечение ежедневных жизненных потребностей и т.п. ПЯТЫЙ ЭТАП – оценка эффективности сестринского процесса. Эффективность сестринского процесса Оценка действий Мнение пациента Оценка действий медсестры медицинской сестры или его семьи руководителем (старшей и главной (самолично) медицинскими сестрами) Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если пациент умер или в случае длительного заболевания. Осуществление и внедрение сестринского процесса в ЛПУ поможет решить следующие задачи: Повысить качество и снизить сроки лечебного процесса без привлечения дополнительных средств; Снизить потребность во врачебных кадрах, создавая «сестринские отделения, дома, Hospis» с минимальным количеством врачей; Повысить роль медсестры в лечебном процессе, что немаловажно для достижения более высокого социального статуса медицинской сестры в обществе; Внедрение многоуровневого сестринского образования позволит обеспечить лечебный процесс кадрами с дифференцированным уровнем подготовки.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ СЕСТРИНСКОГО

ПРОЦЕССА

I этап сестринского процесса – сбор информации.

(СУБЪЕКТИВНОЕ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ)

Сестринский процесс – это метод организации и оказания сестринской помощи. Суть

сестринского дела состоит в уходе за больным человеком и в том, каким образом сестра

осуществляет этот уход. Независимо от формы план сестринского ухода должен

предусматривать непрерывность сестринского процесса. Помимо плана сестринская

документация содержит биографические данные пациента и результаты сестринской оценки

его состояния.

Делая записи, следует излагать информацию кратко, четко и недвусмысленно, используя

только общепринятые сокращения.

При первом же контакте с пациентом сестра начинает собирать информацию. В

кратчайшие сроки после поступления человека в систему медико-санитарной помощи

проводится начальная оценка ситуации и ее документирование. В идеале эта начальная

оценка включает в себя подробную историю болезни. Где это возможно, пациента просят

выразить свое собственное суждение и рассказать об имеющихся потребностях. Затем

полученная информация анализируется и кладется в основу определения потребностей

человека в уходе. Сбор информации очень важен. Неправильная информация влечет за собой

ошибочные действия. Недостаточная информация сопровождается неадекватными

действиями.

Стратегия общения с пациентом

Субъективное обследование:

Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой

неофициальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться.

Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра

должна представиться, назвав свое имя, положение и сообщить цель беседы.

Называйте пациента по имени и отчеству, и на «Вы». Проявляйте дружелюбие,

участие и заботу.

Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте

спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.

Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту

терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что

он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы Вашего пациента.

Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если

необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов.

Чтобы составить заключение о проблемах пациента и заполнить сестринскую историю

болезни с картой сестринского процесса, по которой Вы будете работать. Спросите: «Что

привело Вас в наше лечебное заведение?». Внимательно выслушайте его мнение о своем

состоянии, как он его оценивает. Считает ли себя тяжело больным, легкобольным, насколько

сосредоточен на своих проблемах, какого ожидает результата от пребывания в данном

лечебном заведении (надеется, выздороветь, не ждет улучшения состояния и решения своих

проблем, думает, что его состояние будет без изменений).

Затем спросите: «Что Вас беспокоит?»

Жалобы пациента определяются в настоящий момент, ему предоставляется возможность

самостоятельно изложить свои ощущения. Затем студент задает вопросы, позволяющие

систематизировать и детализировать жалобы. Если у пациента есть боли, Вы должны

выяснить:

Локализацию;

Иррадиацию;

Время появления;

Характер (ноющая, колющая, давящая);

Длительность (постоянная, приступообразная);

Причины вызывающие или усиливающие боль (движение, прием пищи);

Сопутствующие явления (слабость, тошнота).

Особое внимание следует обратить на раздел «История болезни». Необходимо уточнить с

какого времени он считает себя больным (первые признаки заболевания). Следует обратить

внимание на состояние больного непосредственно перед заболеванием, имелись ли

психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде.

Начало заболевания: когда и как появились первые проявления, их характер.

При хроническом течение заболевания необходимо выяснить, как оно протекало в течение

этого времени, чем проявлялось, были ли обострения, их периодичность, продолжительность

ремиссий.

Проводимые исследования (перечислить какие).

Лечение и его эффективность (группы лекарственных средств, эффект от их

применения).

Ответы на вопросы раздела История болезни» должны быть записаны в сестринской

истории болезни коротко, ясно, по существу.

Вопросы о сексуальной жизни, гинекологическом анамнезе следует задавать в

тактичной форме, не привлекая внимания окружения больного.

При выяснении аллергоанамнеза следует отметить, какие конкретно лекарственные

средства, пищевые продукты, бытовые вещества не переносит больной.

При выявлении духовного статуса не следует выражать свое мнение по поводу

моральных ценностей больного.

В социальном статусе больного внимание уделяют здоровью его близких родственников

(родителей, братьев, сестер), акцентируя внимание на патологии, имеющей значение для

заболевания, данного пациента.

Объективное обследование.

Измерьте артериальное давление, температуру тела, исследуйте пульс, частоту дыхательных

движений, определите состояние кожных покровов. Для объективного обследования сестра

использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.

Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и

инструментальных исследований. При сборе данных следует учитывать модель сестринского

дела, принятую в данной больнице. Учитывая рекомендации ЕРБ ВОЗ. Проводя обследование

пациента, надо выяснить:

состояние его здоровья с учетом каждой из 14 фундаментальных потребностей,

что этот человек считает нормальным для себя в связи с каждой указанной

потребностью;

что этот человек делает или какая помощь ему нужна для удовлетворения каждой

потребности;

как и в какой степени, нынешнее состояние здоровья человека или его социальные

потребности мешают ему осуществлять самоуход или помощь на дому;

какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением

его здоровья;

способность человека к самоуходу, какую помощь человеку могут оказать его друзья и

родственники;

врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;

предыдущие заболевания и социальные проблемы.

Результаты, полученные в процессе сестринского обследования, фиксируют в

сестринской истории болезни.

Информация о физическом состоянии может отражать как нормальные проявления

жизнедеятельности, так и изменения, связанные с определенной стадией развития

(например, младенец, взрослый, престарелый человек) и изменения, вызванные

заболеванием.

Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку эмоционального здоровья и

изменения поведения в связи с заболеванием.

Информация о социальном здоровье позволяет дать оценку возможности пациента

осуществлять самоуход в домашних условиях.

II этап сестринского процесса - сестринская диагностика.

После первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации сестра

обобщает, анализирует полученные результаты и делает определенные выводы. Они

становятся теми проблемами, т.е. сестринскими диагнозами, которые являются предметом

сестринского ухода.

Вы должны выделить сестринские диагнозы:

1. Настоящие, те, которые имеют место у пациента сегодня, будут завтра и в продолжение

всего времени осуществления сестринского ухода в стационаре.

2. Потенциальные - проблемы, которые могут возникнуть у больного в процессе ухода за

ним или быть обусловлены основным заболеванием.

Сестринские диагнозы записываются в сестринской истории болезни после раздела

«Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных». Затем Вы приступаете к

работе по карте сестринского процесса. Заполняете выделенные в ней графы. Особое

внимание уделяете планированию ухода за больным и его реализации.

III этап сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств

целей, сосредоточенных на пациенте и установлении стратегии для достижения целей. Во

время планирования устанавливаются приоритеты, определяются цели, ожидаемые

результаты и формируется план сестринского ухода. Помимо общения с пациентом и его

семьей сестра консультируется с коллегами, изучает соответствующую литературу. После

установления специфических медицинских диагнозов сестра определяет приоритеты в

соответствии с серьезностью диагноза. Установление приоритетов – это метод, по которому

пациент и сестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и

безопасности пациента. Поскольку у пациента несколько диагнозов, сестра не может

приступить к осуществлению ухода по всем ним одновременно после их установления.

Сестра выбирает приоритетные диагнозы в зависимости от срочности, природы

предписанного лечения, взаимодействия между диагнозами. Приоритеты классифицируются

как первичные, промежуточные и вторичные. Сестринские диагнозы, которые могут повлечь

гибель пациента, если не оказать срочную помощь, обладают первичным приоритетом.

Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и

неопасные для жизни нужды пациента. Сестринские диагнозы вторичного приоритета:

нужды пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или его прогнозу.

Существует два вида целей, выделенных для пациентов: краткосрочные (меньше одной

недели); долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

Краткосрочными являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период

времени, обычно меньше, чем за неделю.

Долгосрочными являются цели, которые могут быть достигнуты за более длительный

период времени, в течение недель и месяцев.

Эти цели могут быть определены при выписке пациента, при его возвращении домой.

Они направлены на предотвращение, реабилитацию, приобретение знаний о здоровье. Если

долгосрочные цели не выделены, это лишает пациента и медсестру возможности

планировать продолжение сестринского уход при выписке. Ожидаемый результат является

особым ступенчатым понятием, который ведет к достижению целей и определению причины

заболевания для проведения диагностики. Результатом является изменение поведения

пациента, как реакции на сестринский уход. Под результатом подразумевают изменения

состояния пациента с точки зрения физиологии, социального, эмоционального и духовного

состояния. Ожидаемые результаты вытекают из кратко и долгосрочных целей,

сосредоточенных на пациенте, и основываются на сестринских диагнозах.

IY этап сестринского процесса – реализация плана ухода.

После формулировки целей медсестра составляет план ухода за больным, т. е. письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода. План ухода координирует сестринский уход, обеспечивает продолжение ухода и перечисляет критерии результатов, по которым

оценивается уход.

IY этап сестринского процесса = оценка эффективности ухода. Систематический

процесс оценки требует от медсестры мыслить аналитически при сравнении ожидаемых

результатов с достигнутыми. Хода стремление к цели постигает неудача, медсестра должна

выявить причину, для чего весь сестринский процесс повторяется с начала в поисках

допущенной ошибки.

Например:

План ухода за больным должен отражать принципы ухода, т. е. основные мероприятия по

уходу за больным, направленные на решение данной проблемы больного.

Фиксируйте их в

графе «Характер сестринского вмешательства».

В графе «Реализация плана сестринского ухода» Вы пишите, что конкретно сделали,

реализуя план ухода за больным, перечислял все свои действия.

Оценку результатов Вы должны производить в соответствии с поставленными целями.

Краткосрочные цели - ежедневно или ежечасно (в экстренных ситуациях), долгосрочные