Анестезия у беременных с сахарным диабетом статьи. Беременность и сахарный диабет. Возможные побочные явления

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.

Как правило, нарастание различных осложнений к концу беременности диктует необходимость родоразрешения пациенток в 37-38 недель. При этом необходимо учитывать массу плода:

• если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900 г, роды индуцируют
• при массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют.

Досрочное родоразрешение предпринимают при

• тяжелой нефропатии с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией;
• тяжелой ишемической болезни сердца;
• прогрессирующей пролиферативной ретинопатии
• резком ухудшении состояния плода

Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути, которые проводят с тщательным поэтапным обезболиванием, лечением фетоплацентарной недостаточности и адекватной инсулинотерапией. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1-2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.

Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений диабета. Предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути.

Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём кесарева сечения - длительная эпидуральная анестезия.

Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете 1 типа - контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению потребности в инсулине.

При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении:

• больная с утра не должна принимать пищу;
• утром перед индукцией родов больной устанавливается капельница с 5% раствором глюкозы и физиологическим раствором. Инсулин вводят по одной из следующих схем:
  • А. Простой инсулин вводится п/к каждые 4-6 часов, в соответствии с уровнем гликемии ИЛИ
  • Б. Внутривенная инфузия инсулина с начальной скоростью 1-2 Ед/час (10-20 мл раствора). Скорость введения меняется таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5 – 8,3 ммоль/л (идеально 4,4-5,6 ммоль/л).
• Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу.
• Необходимо частое определение уровня ГК.
• Введение инсулина прекращается и не возобновляется, пока уровень гликемии не превышает 8,3 ммоль/л.
• Внутривенное введение жидкости прекращается, когда больная начинает обычное питание и если уровень гликемии выше 5 ммоль/л.
• После 1-3 дней сниженной потребности в инсулине больная возвращается к режиму инсулинотерапии, который был у нее до беременности (если он был удовлетворительным).

  Описанная выше схема ведения родов у больных сахарным диабетом может усложниться, если роды произошли раньше времени. В этом случае больной могут требоваться большие количества раствора глюкозы для предотвращения гипогликемии.

  Использование в терапии больной сальбутамола для предотвращения преждевременных родов или стероидных гормонов требует повышенных доз инсулина.

Течение родов у беременных сахарным диабетом часто осложняется преждевременным излитием околоплодных вод. Причины этого - инфекционное поражение оболочек, т.е. синдром хорионамниотической инфекции. Он может быть клинически проявляемым или бессимптомным, т.е. инфекция персистирует, внедряется в оболочки и способствует их разрыву, выделяя протеолитические ферменты (это бета - гемолитический стрептококк, различные вирусы). К тому же у беременной, страдающей сахарным диабетом мало Ig A, снижено железо и любая инфекция может приводить к разрыву оболочек, как дородовому, так и раннему (с началом схваток) – разрыв в месте наименьшего сопротивления и излитие вод. Плюс само по себе многоводие и крупный плод - тоже перерастягивают оболочки.

В связи с дисгормональным состоянием наблюдается повышенная контрактильность нижнего сегмента. Известно, что состояние тонуса миометрия зависит от вегетативной нервной системы: симпатическая сокращает, парасимпатическая – расслабляет. У женщин с сахарным диабетом наблюдается нарушение вегетативной регуляции течения родового акта, дисфункция, от которой зависит течение родов. Если наблюдается дисфункция в сторону активации симпатической нервной системы, то будет дискоординация родовой деятельности или слабость родовой деятельности, при дисфункции в сторону парасимпатической системы.

Клинически узкий таз – потому что крупный плод (фетопатик). Если у девочки диабет манифестировал в подростковом возрасте и совпал с формированием костного таза, то таз развивается часто "джинсовый", андрогенный, т.е. поперечно-суженный, который в длину вырос хорошо, а в ширину и формирование полости у него нет. В настоящее время поперечно-суженный таз выходит на одно из первых мест в классификации.

Гипоксия плода. У здоровой женщины ко времени родов идет адекватный выброс бета - эндорфинов, которые вызывают у плода сон на протяжении всего периода родов (плод защищен от родового акта). Тот плод, который просыпается в родах – заглатывает околоплодные воды, не может уснуть и сам нарушает течение своего родового акта.

Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы).

При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно.

Показаниями к плановому кесареву сечению, за исключением общепринятых, дополнительно при сахарном диабете являются следующие:

• выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;
• тазовое предлежание плода;
• наличие крупного плода;
• прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.

При родоразрешении оставлять длинную пуповину для проведения, при необходимости, реанимационных мероприятий.

При родах через естественные родовые пути во втором периоде родов характерным осложнением при сахарном диабете является затрудненное выведение плечевого пояса, потому что рождается фетопатик, "кушингоидный" ребенок с большими плечами, крупным личиком, петехиальными кровоизлияниями, пушковым волосом, толстый, отечный. Диспропорциональный плечевой пояс не может пройти через нормальный прямой размер выхода таза. Это ведет к повышению родовой травмы, как у матери, так и у плода, к повышению оперативных родоразрешающих пособий (эпизио-, перинеотомия), а этим женщинам нежелательны любые раны (сахарный диабет, анемия, высокий индекс инфицированности), в результате чего у них осложняется послеродовый период;

Кроме этого послеродовый период может осложняться кровотечением, гипогалактией и высокой частотой послеродовых инфекционных заболеваний (присоединение нозокомиальной инфекции, на которую обычные здоровые женщины не реагируют), замедленной регенерацией кожных ран (как и у женщин с глубоким железодефицитом), когда совершенно асептично зашиваем промежность, а она совершенно асептично через 7 дней разваливается в связи с отсутствием регенерации тканей.

После родов потребность во вводимом инсулине быстро снижается. В раннем послеродовом периоде женщины, перенесшие гестационный диабет и многие женщины с диабетом 2-го типа больше не нуждаются в инсулинотерапии и связанном с ней строгом соблюдении режима приема пищи.

При диабете 1-го типа потребность в инсулине тоже резко снижается, но примерно через 72 часа после родов вновь постепенно нарастает. Однако больная должна знать и о несколько ином варианте, когда при диабете 1-го типа тенденция к снижению доз вводимого инсулина появляется уже за 7-10 дней до родов. После родов потребность в инсулине уменьшается еще больше, и начинает увеличиваться не через 72 часа, а позже. Только через 2 недели потребность в инсулине, как правило, возвращается до уровня, присущего данной больной до начала беременности.

При любом из рассмотренных вариантов в первую неделю послеродового периода женщины с диабетом 1-го типа нуждаются в индивидуальной коррекции инсулино- и диетотерапии для достижения оптимальной компенсации углеводного обмена и предупреждения гипогликемии.

Обычно грудное вскармливание ребенка при сахарном диабете 1-го типа возможно, но при этом требуется большее количество принимаемой пищи и увеличение доз вводимого инсулина. Кормление грудью может вызывать гипогликемию. Поэтому перед каждым прикладыванием ребенка к груди кормящая мать должна принять пищу, содержащую углеводы, например, кусочек хлеба с молоком или кефиром. При первых признаках гипогликемии достаточно выпить стакан молока или 100 мл апельсинового или другого не очень сладкого сока (разрешенного педиатром) с кусочком хлеба или одним печеньем. Следует учитывать, что гипогликемия нередко сменяется рикошетной гипергликемией. Прием слишком большого количества углеводов при появлении предвестников гипогликемии может усилить рикошетную гипергликемию.

В большинстве случаев гестационного сахарного диабета нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.

Тактика ведения больных после родов (определяет эндокринолог)

• Снижение дозы инсулина.
• Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии!).
• Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.
• Контрацепция 1,0-1,5 года.

УДК 618.3:618.5-089.888.61: 616.379-008.64-089.5+612.13

С. И. БЛАУМАН В.Н.ЛУКАЧ

Омская государственная медицинская академия

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

В работе на основе динамики показателей системного и регионарного кровообращения, зарегистрированного на различных этапах операции кесарева сечения у женщин, страдающих сахарным диабетом, патогенетически обоснована целесообразность использования для спинальной анестезии маркаином.

На сегодняшний день в акушерской практике для обезболивания операции кесарева сечения используются методы общей и регионарной анестезии, каждый из которых обладает целым рядом преимуществ и недостатков, однако регионарная (эпидуральная, спинальная) анестезия является методом выбора, а общая анестезия используется только при наличии противопоказаний к регионарной анестезии .

Среди методов регионарной анестезии спинальная анестезия является методом выбора при оперативном родоразрешении ввиду более простой техники выполнения, более полного сенсорного и моторного блока и меньшей дозы местного анестетика по сравнению с эпидуральной анестезией . Применение современных местных анестетиков: маркаина спинал и современных игл значительно повышают безопасность этого метода. При этом спинальная анестезия вызывает более выраженные нарушения гемодинамики, что может иметь неблагоприятные последствия как для матери, так и для плода и новорожденного, и поэтому особенности использования этого метода у женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией продолжает активно изучаться.

Среди экстрагенитальной патологии, оказывающей существенное влияние на течение беременности и перинатальный результат, сахарный диабет занимает особое положение. Во всем мире отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом в общей популяции населения, и на сегодняшний день эта цифра достигает 100 млн. Во время беременности частота сахарного диабета достигает 11% . Из этого количества 80% приходится на гестационный сахарный диабет и 20% - на диабет, развившийся до беременности. Неспособность инсулярного аппарата поджелудочной железы адаптироваться к стрессирующему воздействию беременности, эффект контринсулярных гормонов (эстрогенов, прогестерона, кортикостеройдов, плацентарного лакто гена, хорионального соматомам-мотропина) приводят к гипергликемии, кетоацидозу, прогрессированию сосудистых осложнений диабета (нефропатии, ретинопатии). В конце беременности, после 37-38 недели потребность в инсулине начинает

резко снижаться и отмечается тенденция к гипогликемии, представляющей опасность для жизни матери плода и новорожденного.

Течение беременности у женщин с сахарным диабетом осложняется угрозой невынашивания, развит тием сочеганного гестоза, хронической гипоксией плода, многоводием, преждевременными и, чаще всего, оперативными родами, развитием гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Уже само по себе развитие беременности является диабетогенным фактором для женского организма и при существующем сахарном диабете неизбежно дестабилизирует его течение, приводя к кетоацидозу и прогрессированию сосудистых осложнений. Родо-разрешение, особенно оперативное, является наиболее травматичным, стрессирующим фактором у этой категории женщин и качество анестезиологической защиты во время операции кесарева сечения имеет большое значение для адаптации матери и новорожденного в раннем послеоперационном периоде.

Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования: изучить изменения системной гемодинамики у беременных женщин с компенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом во время операции кесарева сечения в условиях спинальной анестезии.

Материал и методы исследования

Исследования проведены у 56 беременных женщин с компенсированной и декомпенсированной формой сахарного диабета. Первую подгруппу (п = 30) составили женщины, которые страдали сахарным диабетом не более 1-2 лет, или гестационным сахарным диабетом без различных сосудистых и неврологических осложнений. Беременность заканчивалась оперативным родоразрешением в сроке 36-37 недель.

Вторую подгруппу составили женщины с декомпенсированным сахарным диабетом (п = 26) с продолжительностью заболевания диабетом от 1 до 20 лет и различными осложнениями. Течение беременности в 100% случаев осложнялось сочетанным гестозом,

Таблица 1

Показатели системной гемодинамики в условиях спинальной анестезии у беременныхженщин с компенсированным сахарным диабетом (М±т)

Показатели Этапы операции

До операции Разрез кожи Извлечение плода 1 сутки после операции

АДС, мм рт.ст. 122,2±5,4 100,5±2,8 р,<0,05 110,Qt8,1 Р,<0.05 101,4±2,9 р,<0,05

АДд мм рт.ст. 82,0±5.5 60,1 ±2,0 р,<0,05 65,3±3,4 р,<0,05 65,213,5 р,<0,05

САД, мм рт.ст. 96,3±4,2 73,314,1 р,<0,05 80,0*4,4 р,<0,05 77,413,2 р,<0,05

ЧСС, мин"" ва,4±б,о 120,015,5 р,<0,05 112,043,4 р,<0,05 68,211,5 р,„<0,05

УО, мл 69,7±5,1 75,1±2,4 78,114,7 68,914,1

МОК, л 6,2±0,34 9.01Q6 р,<0,05 8,7±0,67 р,<0,05 4,7М,42 р 1i2,3<0,05

ОПСС, дин/сгм"5 1250,0±150,2 650,0160,1 Р i<0,05 731,4,0±50,6 р,<0,05 1317,4168,1 р2з<0,05

СИ, л/мин?мг 4,1±0,33 6,0±0,5 р,<0,05 5,8±0,5 р,<0,05 3,11014 Рг.з<0,05

Примечание: р,. достоверность по отношению к исходному уровню, р2- достоверность по отношению к этапу после разреза кожи, р3- достоверность по отношению к этапу после извлечения плода.

фетоплацентарной недостаточностью и хронической гипоксией плода. Уровень гликемии во время беременности был нестабильным - отмечалась тенденция к повышению его более 12,2 ммоль/л и развитию кетоацидоза.

Анестезиологическое пособие. После инфузион-ной поддержки в объеме 1000 млкритсаллойдов спи-нальная анестезия выполнялась в асептических условиях на уровне LIM11 иглой "Portex" №26-27G. Идентификация попадания иглы в субарахноидальное пространство осуществлялась по появлению спинномозговой жидкости. В качестве анестетика использовался «Маркаинспинал» в дозе 12,5-15,0 мг. Профилактика артериальной гипотензии осуществлялась поворотом тела пациентки влево на 15° и дробным введением эфедрина 50 мг. Клинико-лабораторные исследования проводились накануне операции, через 1-2 мин после разреза кожи, после извлечения плода и на 1-е сутки после операции через 1 час после внутримышечного введения промедола 20 мг.

Измерение артериального давления (АД), среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокарщений (ЧСС) и пульсоксиметрия (Sp02) осуществлялись монитором "PuritanBennet-4000" (США). Определение ударного объема (УО), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) осуществлялось методом тетра-полярной реографии по Кубичеку в модификации Ю.Т. Пушкаря на аппарате РПГ 2-02 с регистрацией на самописце Н338-4П.

Результаты исследований и их обсуждение

В условиях спинальной анестезии маркаином у беременныхженщин с компенсированным сахарным диабетом нами установлено достоверное снижение показателей АД, ОПСС и увеличение ЧСС, МОК и СИ после разреза кожи и извлечения плода по отношению к исходному уровню (табл. 1), что является естественным для данного вида обезболивания за счет

симпатической блокады и развивающихся в ответ компенсаторных реакций,

У беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом изменения системной гемодинамики во время операции кесарева сечения были выражены в большей степени, чем у женщин с компенсированным сахарным диабетом несмотря на все проводимые профилактические мероприятия (инфузионная поддержка, поворот на левый бок, введение эфедрина). Так на этапе операции после разреза кожи и после извлечения плода резко снижалось АД, САД и ОПСС, нарастала тахикардия, и за счет ее увеличивался МОК по отношению к исходному уровню (табл. 2).

У беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом выраженные изменения системной гемодинамики с развитием гиподинамического типа кровообращения свидетельствуют о срыве адаптивных реакций в условиях спинальной анестезии. Эти нарушения связаны с наличием сосудистых осложнений, изменением нейро-гуморальной регуляции сосудистого тонуса, относительной гиповолемией и отсутствием компенсации сахарного диабета.

Клинически течение спинальной анестезии у женщин с декомпенсированным сахарным диабетом сопровождалось неприятными субъективными ощущениями: дурнотой, тошнотой, бледностью кожного покрова, что было обусловлено выраженным снижением артериального давления, несмотря на все профилактические мероприятия.

Выявленные нарушения гомеостаза у женщин данной группы отрицательно сказывались на состоянии новорожденных - оценка по шкале Апгар не превышала 5-6 баллов и в 3 случаях потребовалось проведение продленной искусственной вентиляции легких.

1. Спинальная анестезия маркаином обеспечивает стабильность основных показателей гомеостаза у беременныхженщин с компенсированным сахарным

Примечание: р,. достоверность по отношению к исходному уровню, р3 - достоверность по отношению к этапу после разреза кожи, р3- достоверность по отношению к этапу после извлечения плода.

Таблица 2

Показатели системной гемодинамики в условиях спмнальной анестезии у беременныхженщин с декомпенсированным сахарным диабетом (М±т)

Этапы операции

Показатели До операции Разрез кожи Извлечение плода 1 сутки после операции

АДС мм рг.ст. 117,5±3,6 75,1±4,5 " р,<0,05 В8,5±2,1 р,<0,05 104,0±2,8 ; р, 2,З<0,05

АДд мм рт.ст. 77,7±3,6 40,5±2,8 р,<0,05 58,0±3,2 р,<0,05 68,3±4,6 р 2,з<0,05

САД, мм рт.ст. 90,2±3,5 51,7±3,1 р,<0,05 68,0±4,2 р,<0,05 80,5±3,3 р 12 3<0,05

ЧСС, мин"1 90,6±5,0 125,6±4,8 р,<0,05 ; 120,1±3,1 р,<0,05 78,1±2,2 Р 1.2.З<0,05

УО, мл 65,1±2,3 58,4±1,1 60,5±2,5 71,3±2,8

МОК, л 5,9±0,4 7,3±0,46 р,<0,05 7,3±0,7 Р i<0,05 5,6±0,8 р2|э<0,05

ОПСС, дин/сгм"5 1231,3±110,1 563,5±48,2 р,<0,05 749,8±51,6 р,<0,05 1156,2± 54,2 Р2з<0,05

СИ, л/мин Ъг 3,9±0,56 4,8±0,4 4,84±0,3 3,7±0,7

диабетом на травматичных этапах оперативного родо-разрешения и является методом выбора у данной категории женщин.

2. В условиях спинальной анестезии маркаином у беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом на этапах оперативного родоразреше-ния развивается гиподинамический тип кровообращения и сдвиг рН крови в сторону метаболического ацидоза, что отрицательно влияет на состояние новорожденных и у этой категории женщин наиболее оптимальным методом анестезии является общая анестезия диприваном.

Литература

1. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера и А. Эванса. Пер.с англ.- М.:Практика, 1999. - 704 с.

2. Беркович А.Н. Субарахноидальная анестезия. -СПб.-1997.

3. Коллинз Ч. Анестезия при кесаревом сечении // Update anaesthesia. -1999. - № 4. - С. 15-20

4. КорячкинВ.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. - СПб.: Изд-во ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство».

5. Bums S.M, Cowan С.М. Spinal anaesthesia for cae-sarean section: current clinical practice // Hosp. Med. -2000. - V.61,N. 12. - P. 855-858.

6. Dresner M.R., Freeman J.M. Anaesthesia for cae-sarean section // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.

2001. - V. 15, N. 1. - P. 127-143.

7. FinsterM„ Pedersen H„ Strobel A.F., Stein D.J., Sil-vaM. Obstetric anesthesia// Minerva Anestesiol. - 1992.

V. 58, N. 10. - H. 853-856.

БЛАУМАН Сергей Иванович, заведующий отделением анестезиологии Больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска.

ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.

Книжная полка

Василевская А.Н.

Гинекология/Л.Н.Василевская.- Ростовн/Д: Феникс, 2002.- 576с.: сил.

В учебнике представлены основные сведения по анатомии и физиологии репродуктивной системы женщины.

Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.

В жизни каждого человека может возникнуть потребность в операции, диабетики не исключение. Говорить о возможности проведения экстренной операции не приходится, т.к. такие типы манипуляций производятся по жизненным показаниям. Что касается плановых операций - проведение их возможно, но требует определенных действий как со стороны пациента, так и медицинского персонала.

Люди, страдающие диабетом, в той или иной степени подвергаются хирургической операции. Количество заболеваний, при которых может быть показано хирургическое лечение, очень большое. Однако же особенности подготовки больного диабетом к операции, сам ее ход и течение послеоперационного периода существенно отличаются от здоровых людей. Рассмотрим особенности оперативного вмешательства при сахарном диабете.

Какие существуют условия проведения операции

Запомните, что сама болезнь не является противопоказанием к проведению операции. Более того, в некоторых случаях она проводится по жизненной необходимости.

Главнейшее условие для успешного проведения операции – это компенсация болезни. И еще одно: даже самые небольшие вмешательства, которые здоровым пациентам делают в амбулаторных условиях (например, удаление вросшего ногтя или вскрытие абсцесса) надо делать только в условиях хирургического отделения.

При плохой компенсации сахарного диабета плановую операцию делать нельзя. Сначала надо провести меры, направленные на компенсацию сахарного диабета. Конечно, это не касается случаев, когда операцию проводят по жизненно необходимым показаниям.

Абсолютным противопоказанием к проведению вмешательства является диабетическая кома. В таких случаях немедленно проводятся меры по выведению пациента из опаснейшего состояния. Только после них можно делать операцию.

Подготовка больного к операции

Главное – пациенты, подвергающиеся вмешательству, а тем более срочному, нуждаются в исследовании на сахар! Больные перед полостными вмешательствами нуждаются во введении инсулина. Схема лечения препаратом – стандартная. На протяжении дня пациенту надо ввести этот препарат три–четыре раза. В тяжелых случаях и при лабильном течении сахарного диабета допускается пятикратное введение инсулина. Тщательный контроль глюкозы в крови на протяжении всего дня обязателен.

Нецелесообразно применять препараты инсулина пролонгированного действия. Допускается одна инъекция инсулина среднего действия на ночь. Такое предостережение объясняется тем, что перед операцией необходима коррекция дозы лекарства. И, конечно, необходимо постоянное измерение уровня глюкозы.

Диета назначается с учетом болезни, по поводу которой делают операцию. Чтобы предупредить развитие ацидоза, больному ограничивают жиры. Если нет противопоказаний, то назначается питье в большом количестве (лучше всего подходит вода щелочного типа).

Если назначается операция, после которой больному будет запрещен обычный прием пищи, непосредственно перед операцией вводят половинную дозу инсулина. Через полчаса необходимо ввести раствор глюкозы (20–40 миллилитров в концентрации 40%).

Диета перед операцией основывается на таких рекомендациях:

• сокращение калорийности рациона;
• частое питание (до шести раз в сутки);
• исключение любых сахаридов;
• ограничение насыщенных жиров;
• ограничение холестериносодержащих продуктов;
• включение в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна;
• исключение алкоголя.

Необходима также коррекция гемодинамических патологий. Ведь у больных с этим заболеванием существенно возрастает риск инфаркта. У пациентов с диабетом в несколько раз чаще встречается безболевой тип ишемической болезни сердца.

Критерии готовности больного к операции такие:

• нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы (у больных, длительно болеющих, такие показатели не должны быть выше 10 ммоль);
• устранение глюкозурии (сахара в мочи);
• устранение кетоацидоза;
• отсутствие ацетона мочи;
• устранение гипертензии.

Операция при декомпенсированном диабете

Бывают случаи, когда пациента необходимо оперировать в условиях недостаточной компенсации болезни. В таком случае операция назначается на фоне мер, направленных на устранение кетоацидоза. Этого можно добиться только при адекватном введении строго определенных доз инсулина. Введение же щелочей нежелательно, так как оно приводит к неблагоприятным последствиям:

• нарастанию гипокалиемии;
• внутриклеточному ацидозу;
• дефициту в крови кальция;
• гипотонии;
• опасности отека мозга.

Бикарбонат натрия можно вводить только при кислотном показателе крови ниже 7,0. Важно обеспечить достаточное поступление в организм кислорода. Назначается антибиотикотерапия, особенно если температура тела повышена.

Важно введение инсулина (также дробное), с обязательным контролем уровня сахара. Вводится также длительный инсулин, однако контроль гликемии во всяком случае должен сохраняться.

Операция и нефропатия

Нефропатия является главнейшей причиной инвалидности и смерти больных СД. Она возникает, главным образом, из-за расстройства гуморальной регуляции тонуса клубочковых сосудов. Перед операцией необходимо максимально устранить дисфункцию почек. Терапевтические меры включают несколько пунктов.

1. Коррекцию обмена углеводов (ее надо тщательно коррелировать с инсулинотерапией, так как по мере прогрессирования почечной недостаточности угнетается почечная инсулиназа, и потребность в этом гормоне падает).
2. Тщательную коррекцию и контроль артериального давления.
3. Устранение клубочковой гипертензии (назначаются ингибиторы АПФ).
4. Диету с ограничением животных протеинов (при протеинурии).
5. Коррекцию нарушений жирового обмена (целесообразно проводить с помощью соответствующих медикаментов).

Такие меры позволяют добиться успешного проведения операции и течения послеоперационного периода у больных с осложнениями диабета.

Особенности анестезии при диабете

При проведении обезболивания чрезвычайно важно контролировать уровень гликемии, соответствующие параметры подбираются для каждого пациента индивидуально. Стремиться полной ее нормализации нет необходимости, так как гипогликемия намного опаснее гипергликемии.

На фоне современной анестезии сглаживаются или вовсе извращаются признаки понижения сахара. В частности, не проявляются такие явления, как возбуждение, кома, судороги. Кроме того, во время анестезии гипогликемию тяжело отличить от неадекватной анестезии. Все это говорит о том, что от анестезиолога требуется огромный опыт и осторожность в ведении анестезии.

В общих же чертах можно выделить такие особенности обезболивания.

1. При операции нужно вводить глюкозу с инсулином в зависимости от тяжести диабета. Контроль сахара должен быть постоянным: его повышение корригируется дробными инъекциями инсулина.
2. Нужно помнить, что ингаляционные препараты для анестезии повышают гликемию.
3. Больному можно делать инъекции препаратов для местной анестезии: они незначительно влияют на гликемию. Применяется и внутривенная анестезия.
4. Обязательно необходимо следить за адекватностью анестезии.
5. Местную анестезию можно применять при краткосрочном вмешательстве.
6. Обязательно нужно следить за гемодинамикой: больные плохо переносят падение давления.
7. При длительных вмешательствах можно применять многокомпонентную анестезию: она меньше всего влияет на сахар.

Особенности послеоперационного периода

При диабете в послеоперационный период отмена инсулина у пациентов, ранее получавших этот гормон, недопустима! Такая ошибка грозит развитием у больного ацидоза. В редчайших случаях возможно сохранение нормальных показателей глюкозы крови у такой категории больных. Но даже и тогда им вводят инсулин дробно (не более 8 ЕД), два–три раза в день, обязательно с 5-процентной глюкозой. Необходимо тщательно контролировать суточную мочу из-за опасности появления в ней ацетона.

При условии, что состояние больного стабилизировалось, а диабет – компенсируется, приблизительно через шесть дней (иногда–позже) больной переводится на обычный (тот, что был до операции) режим введения инсулина. Пациентам, которым в начальный период после операции запрещался прием еды per os, назначается щадящее питание и инъекции инсулина.

Перевести их на сахароснижающие препараты можно только при условии, что рана зажила, а воспалительных явлений нет. И конечно же, необходимо добиться компенсации диабета. В противоположном случае уколы инсулина необходимы.

В случае если вмешательство было срочным, трудно рассчитать конкретную дозу инсулина. Тогда ее определяют по уровню сахара. Его надо контролировать ежечасно (!). Важно определять чувствительность больного к этому гормону, особенно при впервые обнаруженном диабете.

Итак, операция при сахарном диабете вполне возможна. Ее также можно делать при тяжелых формах диабета – главное, добиться более-менее адекватной его компенсации. Ведение операции требует огромного опыта врача и тщательного контроля состояния пациента.

Различают два типа сахарного диабета, возникающего во время беременности. У рожениц с прегестационным диабетом до беременности имелся диагноз сахарного диабета I или II типа. У рожениц с гестационным сахарным диабетом во время беременности возникает нарушение толерантности к глюкозе. Как при гестационном сахарном диабете, так и при прегестационном сахарном диабете, у рожениц высок риск осложнений беременности. Осложнения могут быть:

• со стороны матери:
  • гипогликемия,
  • гипергликемия,
  • кетоацидоз,
  • гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома,
  • гипертензия и нефропатия);
• со стороны плода:
  • макросомия,
  • респираторный дистресс-синдром,
  • преждевременные роды,
  • гипогликемия,
  • гипокальциемия,
  • аномалии развития,
  • гибель плода.

Кроме того, сахарный диабет это фактор риска развития инфекционных осложнений и обострения хронических инфекций (в частности, вызванных гарднереллой , хламидиями, гонореей и тд.), что нужно учитывать при подборе послеродовой антибиотикотерапии.

Пациенткам с диабетом, планирующим беременность, следует пройти предварительное обследование; тщательный контроль гликемии - важный компонент ведения прегестационного диабета. Ранняя диагностика гестационного сахарного диабета имеет важное значение в улучшении прогноза для плода. Анестезиологическое ведение таких пациенток может быть весьма сложным.

А. Изучите медицинскую документацию пациентки. Определите тип гестационного сахарного диабета (I или II) и классификацию диабета как показатель тяжести заболевания. Соберите анамнез и проведите физикальное обследование. Самыми значимыми клиническими проявлениями считаются синдром тугоподвижности суставов, дисфункция автономной нервной системы и гастропарез, которые говорят о длительном течении сахарного диабета. Следует также учитывать наличие , что наиболее типично для гестационного сахарного диабета и сахарного диабета II типа. Оцените наличие отдаленных осложнений сахарного диабета (нефропатия, или ангиопатия), а также ближайших осложнений (адекватность контроля гликемии и — преэклампсия). Наличие таких клинических проявлений повышает риск аспирации, трудной интубации, а также затруднений при постановке эпидурального катетера.

Б. Если планируется родоразрешение через естественные родовые пути, рассмотрите возможность проведения регионарного обезболивания в родах. Предпочтительные методики - эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Преимущества регионарных методик - комфорт для пациентки, устранение стресса у роженицы и возможности обеспечения немедленной анестезии при экстренных вмешательствах при наличии эпидурального катетера. Имеется сообщение о случае тяжелой материнской гипогликемии, развившейся после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии во время родов. В связи с этим осуществляйте мониторинг гликемии во время родов для выявления таких осложнений, как диабетический нетоацидоз, гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома или эпизоды гипогликемии.

В. Если предполагается плановое кесарево сечение, оцените возможность проведения спинальной, эпидуральной анестезии или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии; все из них доступны и успешно применяются. Осуществляйте профилактику аспирации, избегайте аорто-кавальной компрессии и осуществляйте мониторинг гликемии. В случае необходимости экстренного или неотложного кесарева сечения по возможности избегайте общей анестезии, так как повышен риск аспирации и сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей (из-за синдрома тугоподвижности суставов, ожирения, гастропареза и дисфункции автономной нервной системы).