Женское здоровье днепропетровска. Реферат: Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии зав проф. В. Е Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний

Судебная практика показывает: в России истцы-пациенты все чаще выигрывают дела о врачебных ошибках, получая большие компенсации от медицинских учреждений. Но вот прецедентов, когда наказаны и врачи-виновники, и сама больница, в России все еще немного. Ведь на стражу своих коллег, замаравших белые халаты, стеной встают чиновники от здравоохранения и коллеги… Корпоративная солидарность у медиков самая высокая. Как прошибить эту стену?!

Непогрешимых нет!

Врачебная ошибка. Конечно, любой из читателей хоть раз в жизни слышал это словосочетание. Тем большим удивлением будет узнать, что это вовсе не юридический и даже не медицинский термин. Не закреплен он ни в одном законе.

Россия, вообще, — одна из немногих европейских стран, где не ведется точной статистики врачебных ошибок (в первую очередь, из-за расплывчатости самого этого понятия в нашей стране). Есть лишь примерные оценки. Так, юрист Татьяна Семина из Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева ссылается на данные Минздрава России: количество пострадавших по вине медицинских работников может достигать 50 тысяч человек ежегодно.

Верится, конечно, с трудом. Особенно учитывая, что в это число включены пациенты, пострадавшие от неправильно поставленного диагноза, неверного лечения, а также плохой организации медицинского обслуживания в целом, безалаберности отдельно взятого врача. Стоит вспомнить только последние громкие скандалы. В Калининграде, например, где врач-педиатр отказалась подниматься к маленькому пациенту, потому что в доме был сломан лифт. Мальчика выволокли к ней в холодный подъезд и там она его слушала и ставила диагноз. Дикость просто! Теперь местный горздрав проводит проверку.

Или случай на Камчатке, который обсуждала вся страна. Автомобиль местной жительницы перегородил дорогу скорой помощи и врачи сидели в машине, отказавшись идти к пациенту. Парень так и скончался не дождавшись помощи врачей. Во всем обвинили даму автовладелицу. Но самое главное в этой истории то, что медикам было наплевать, что они не могут попасть к больному. Это что, врачебная ошибка? Или какой-то другой диагноз беспомощности нашей медицины?

Как подчеркивает Татьяна Семина, Россия по показателю врачебных ошибок еще далеко не впереди планеты всей. Так, еще в 2000 году ученые Института медицины (он входит в Национальную академию наук США) опубликовали исследование «Человеку свойственно ошибаться», согласно которому, каждый год в американских больницах из-за медицинских ошибок… погибает до 100 тысяч человек. Основная причина смертей — это неправильный выбор препарата либо его дозировки.

С тех пор ситуация в американском здравоохранении лишь ухудшилась. Прошлой весной в США колоссальный резонанс приобрел доклад ученых из Университета Джона Хопкинса: они подсчитали, что лишь в 2013 году из-за медицинских ошибок в стране погибли 250 тысяч человек (это каждый десятый умерший пациент)! То есть это третья по распространенности причина смерти — после болезней сердца и рака.

А вот в России, к сожалению, на сей счет нет не только точной официальной статистики, но даже и компетентных научных исследований. Наверняка, цифры бы зашкаливали далеко за те 50 тысяч пострадавших пациентов, о которых вскользь упоминает Минздрав.

Причем, казалось бы, чем более совершенной становится медицина, тем меньше должно быть ошибок. На деле же все наоборот. Почему?

Во-первых, все более сложная диагностическая техника сложнее в эксплуатации: она чаще ломается, требует более жесткого и частого метрологического контроля.

Во-вторых, постоянно появляются новые болезни. И за счет этого работа медика становится все более узкоспециализированной. Поэтому если у пациента сложное, комплексное, сочетанное заболевание, то «узкий» специалист попросту не способен поставить точный диагноз. Если не спросит совета коллег или не соберет консилиум. Но часто ли делают это доктора, уверенные в своей непогрешимости?!

Человек — ничто, главное — «палка» в отчете

В российских реалиях ко всем этим причинам добавляется еще и нехватка кадров, скудость зарплат, перегруженность медицинского персонала… Да и просто бюрократические глупости.

Взять пример, хорошо известный в медицинских кругах (но, разумеется, не среди пациентов). Россия безнадежно отстала от прочих стран в лечении одного из самых распространенных гинекологических заболеваний — миомы матки. Почти 70% операций в российской гинекологии — это удаление матки по поводу миомы.

Такую калечащую операцию, по статистике, пережила каждая третья женщина после сорока (то есть, к слову говоря, еще детородного возраста). А при тяжелых операциях неизменно высок и уровень осложнений и врачебных ошибок. В то время как в развитых странах от хирургического лечения миомы отказались давно… в пользу терапевтического. Стоит ли говорить, что и процент врачебных ошибок при этом намного ниже!

Почему же в России продолжают использовать заведомо устаревшие технологии?! Да потому что в противном случае хирурги в гинекологических отделениях будут сидеть без работы. Вниз пойдут и показатели «хирургической нагрузки» больниц. У нас ведь в здравоохранении что главное: не живой человек, а палочка в статистическом отчете.

Еще один столь же типичный пример приводит заведующий лабораторией «Проблемы информационного и правового обеспечения здравоохранения» Московского медицинского университета Андрей Рагозин . Речь — о лечении такого распространенного сердечного заболевания, как мерцательная аритмия. В России ею страдает почти 2,5 млн человек, и это одна из частых причин инсультов.

Практически все больные по назначению врачей-кардиологов пьют препараты-антиаритмики — пожизненно, ежедневно, добровольно отдавая фармацевтическим компаниям миллиарды рублей… В то же время во всем мире давно признали, что одними пилюлями излечить мерцательную аритмию невозможно. Можно лишь «залечить».

Зато используют способ, гарантирующий высочайший процент полного излечения, говорит Рагозин, — это хирургическая операция «Лабиринт Кокса». Суть проста: разрушают нервные пучки, которые несут к сердечной мышце «неверные» электрические сигналы. И все! Операция несложная, ведь сердца даже не касается скальпель хирурга, вместо него используют радио- и микроволны, лазер, ультразвук… В России же эта методика не нашла распространения из-за сильнейшего фармацевтического лобби.

Врачи своих ошибок не признают

Обсуждать врачебные ошибки в медицинской среде по-прежнему (как в дикие времена Средневековья) считается чем-то зазорным. А признавать их — и вовсе профессиональным позором. Это и есть пресловутая «корпоративная солидарность». Противостоит ей сплоченное движение в защиту прав пациентов, которое крепнет во всем мире (на фоне чудовищной статистики смертей от рук эскулапов).

Директор исследовательского центра «Независимая медико-юридическая экспертиза» из Санкт-Петербурга Александр Балло приводит такие данные: в тройку медицинских специальностей, где врачебные ошибки встречаются чаще всего, в России входят стоматология, хирургия, акушерство и гинекология.

Самая крупная в истории страны компенсация за врачебную ошибку была выплачена жительнице Санкт-Петербурга два года назад — 15 миллионов рублей. Эту сумму выплатила клиника акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского университета имени академика Павлова, врачи которой погубили новорожденного ребенка.

Принимая роды, горе-доктора вызвали у женщины разрыв матки, а у младенца — необратимые повреждения головного мозга. Ребенок впал в кому и умер. Безутешная мать сумела добиться судебного решения о выплате 15 миллионов. Клиника, ясное дело, пыталась обжаловать этот вердикт, но, к счастью, безуспешно…

Несомненно, отвечать за врачебные ошибки своих сотрудников должны не только клиники — рублем, но и сами горе-доктора — собственной профессией и свободой. И таких примеров в России, к счастью, все больше. На днях резонансный приговор был вынесен в Ставропольском крае, где виновными в смерти младенца признаны сразу трое медиков из Советской ЦРБ — это заведующий отделением анестезиологии-реанимации Идрис Идрисов , врач анестезиолог-реаниматолог Диана Григорьянц и медсестра Наталья Кузнецова .

«Свободной прессе» удалось выяснить подробности совершенного ими преступления. В июне 2015 года в больницу доставили девочку Юлию, которая жаловалась на боли в животе. Хирург поставил диагноз: «Острый аппендицит», ребенка прооперировали, а затем перевели в палату интенсивной терапии, где подключили к дыхательному аппарату для спонтанного пробуждения и вентиляции легких.

Однако девочка так и не пришла в сознание, и на следующий день умерла. Экстренно приехавшая в Зеленокумск комиссия из краевого Минздрава подтвердила: ребенок умер из-за врачебной ошибки, поскольку анестезиолог неверно установил аппарат искусственной вентиляции легких.

В июне прошлого года Ленинский районный суд Ставрополя обязал больницу выплатить старшей сестре погибшей компенсацию морального вреда. Впрочем, больничные юристы изловчились и направили в суд жалобу: приостановить выплату компенсации, пока расследуется уголовное дело в отношении медиков (всем троим вменяли ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности»). Ход не удался.

Само же уголовное дело в Советском районном суде рассматривалось мучительно долго — с апреля прошлого года. И лишь 29 декабря судья Андрей Соловьянов провозгласил приговор (впрочем, удививший необычайной мягкостью): медики отправятся в колонию-поселение на срок от года до полутора лет. Правда, после освобождения они два года не вправе заниматься медицинской деятельностью.

Судебная практика показывает, что с каждым годом все чаще истцы-пациенты — выигрывают дела о врачебных ошибках, получая компенсации от медицинских учреждений. Но вот судебных прецедентов, когда наказаны и врачи-виновники, и сама больница, в России все еще не так много. Ведь на стражу своих коллег стеной встают и чиновники от здравоохранения, и судебно-медицинские эксперты…

Но и профессионалов, грамотно отстаивающих права пациентов, в России все больше. Самые известные общественные организации, которые работают в этом направлении, — это «Лига защитников пациентов» (существует с 2000 года, некогда имела представительства в девяти регионах, из которых сегодня остались лишь три: в Ярославле, Пензе и Тольятти) и «Общество защиты прав потребителей медицинских услуг» (действует с 2006 года).

Помните! Если вы или ваши близкие стали жертвой врачебной ошибки, немедленно обращайтесь за помощью к профессиональным юристам и в правозащитные организации. Они помогут вам грамотно составить жалобы в прокуратуру, Росздравнадзор и Минздрав, а также гражданские иски в суд. Доктора, лишающие людей здоровья, должны быть наказаны строго и показательно!

Л.В. Терентьева, Г.А. Пашинян СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян) МГМСУ

В данной статье приводятся результаты комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового анализа неблагоприятных исходов при оказании акушерско-гинекологической помощи.

Ключевые слова: неблагоприятные исходы, акушерство и гинекология, судебная медицина.

L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan FORENSIC-LEGAL EXAMINATION OF UNFAVORABLE OUTCOMES IN OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL PRACTICE Moskow

The results of complex clinical and forensic-legal analysis of unfavorable outcomes during obstetrical and gynecological rendering are devoted in the article.

Key words: unfavorable outcomes, obstetric andgynecologicy, forensic medicine.

Развитие медицины в настоящее время в формирующихся социальных условиях позволяет утверждать, что одной из актуальных проблем современной системы здравоохранения является вопрос об объеме и качестве оказания медицинской помощи, а также ответственности медицинских работников при неблагоприятных исходах. Этой проблеме во всем мире сейчас придается большое значение .

В последнее время значительно участились случаи обращения в различные судебные инстанции пациентов, которым в той или иной степени была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что подтверждается анализом комиссионных экспертиз, проведенных в Бюро судебномедицинской экспертизы г. Москвы. Одно из ведущих мест по количеству гражданских исков занимает акушерство и гинекология. Налицо значительный рост таких экспертиз (в 1995г. было проведено 5 экспертиз, а в 2000 - 17, в 2002 - 24).

По совокупным данным ВОЗ, установлено, что ежегодно в мире беременеют более 200 миллионов женщин. Чуть более у половины из них беременность заканчивается родами. 570-600 тыс. погибают от абортов, внематочной беременности, кровотечений, эклампсии, сепсиса. Еще 500 тыс. женщин становятся инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений.

Таким образом, актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи обострилась, а недостаток информации о ней испытывают и клиническая и экспертная теория и практика, а также сфера медицинского страхования. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.

Нами проведен анализ медицинской документации (истории болезни, карты амбулаторных больных, заключения комиссионных экспертиз) при неблагоприятных исходах при оказании акушерско-гинекологической помощи 75 пациенток для выявления причин, лежащих в основе данных ситуаций на различных этапах лечебно-диагностического процесса.

Параллельно нами проведено методом случайной выборки анонимное анкетирование врачей акушеров-гине-кологов, работающих в медицинских учреждениях различной формы собственности и их пациентов. Целью анке-

тирования являлось определение актуальности вопроса об изучении лечебно-правовых норм, регулирующих деятельность врачей, выяснение уровня правовой грамотности пациентов, а также определение причин возникновения конфликтов и мер по их предупреждению.

Проведенный анализ привел к следующим результатам.

По нашим данным, в 1993-2000 годах к причинам, поддерживающим высокий уровень неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике, присоединился фактор роста числа акушерских осложнений (кровотечения и гестоз) и заболеваемости беременных соматическими болезнями. В условиях роста частоты осложнений беременности важными являются мероприятия по их своевременному выявлению и профилактике; по дифференцированной плановой госпитализации беременных на родоразрешение в акушерский стационар, соответствующий риску наступления возможных осложнений. Так по нашим данным, фоновая экстрагенитальная заболеваемость встречается в 91% случаев всех неблагоприятных исходов, т.е. развитие акушерской патологии наслаивается на изначально декомпенсированное состояние систем организма.

Что касается гинекологических заболеваний, то по нашим данным, в разбираемой группе женщин, они встречаются в 81% случаев. При этом, наиболее неблагоприятные исходы, повлекшие смерть женщины, имеют положительную корреляционную связь с числом абортов и воспалительных заболеваний в анамнезе.

Наибольшие резервы, которые позволяют снизить число неблагоприятных исходов в акушерстве, мы видим в оптимизации ведения пациенток в амбулаторном звене (женские консультации). Так мы обнаружили, что 49% женщин, подавших иск в судебные инстанции, отказывались от предложенного им лечения в I, II и III триместрах беременности.

В 53% всех дел, связанных с ненадлежащим оказанием акушерской и гинекологической помощи, пациентки поступили в стационар в экстренном порядке. При этом более половины случаев, приведших к экстренной госпитализации, могли быть распознаны на амбулаторном этапе.

Кроме того, немаловажное значение имеет время проведения той или иной манипуляции (время активного вмешательства), приведшей к неблагоприятному исходу.

По нашим данным, большинство таких случаев приходится на ночное время суток или ранние утренние часы, праздничные и выходные дни, а также вторую половину пятницы, когда по тем или иным причинам внимание врачей притуплено. По данным зарубежной литературы , непрерывная работа врачей, работающих в ургентной специальности (акушеры-гинекологи) не должна превышать 6 часов, в то время как по отечественным нормам, суточное дежурство продолжается 12 часов без права сна. В выходные и праздничные дни, как правило, в стационарах отсутствует часть специалистов, в основном более опытных руководящих работников, которые в обычный день могли бы своевременно оказать необходимую помощь. По этой же самой причине, большинство неблагоприятных исходов происходит в пятницу, когда большинство врачей уже покинуло лечебное учреждение.

Не существует однозначного мнения о ведении родов. Более чем в 50% случаев всех неблагоприятных исходов, рассмот-ренныхнами, план ведения родов, по мнению экспертной комиссии, был составлен без учета абдоминальных родов. В то время как, современные требования перинатального акушерства, подразумевают более бережное родоразрешение.

После данных независимого анализа неблагоприятных исходов в акушерской и гинекологической практике, интересно привести мнение самих акушеров-гинекологов, основанное на данных анонимного анкетирования.

Так, 68% врачей основной причиной неблагоприятных исходов в своей практике считают отсутствие индивидуального подхода к пациенту и объективной оценке своих возможностей, а отсутствию высокого уровня оснащенности лечебных учреждений и наличию современных лекарственных препаратов придается второстепенное значение.

Как показало проведенное нами исследование, наибольшее число неблагоприятных исходов акушерской и гинекологической практике приходится в период между 10 и 20 годами работы врачей (по 57% случаев соответственно), т.е. во время перехода из уровня доп-рофессионалов в профессионалы. Большой процент (32%) неблагоприятных исходов у врачей со стажем работы до 10 лет объясняется качественными изменениями профессионального статуса и деятельности. Условия работы усложняются появлением экстремальных ситуаций, возникающих в ходе оказания ургентной помощи больным в критическом состоянии, при которых приходится принимать ответственные самостоятельные решения. Имея 15-20 лет трудового стажа врачи по

времени дозревают до статуса ответственного дежурного врача в акушерских и гинекологических стационарах, вместе с тем, к работе в таких условиях готовы не все врачи, особенно врачи амбулаторного звена службы родовспоможения, лишённые соответствующего тренинга в условиях стационара. В экстремальной ситуации они проявляют инертность мышления в принятии быстрых и адекватных решений, что приводит к диагностическим и лечебным ошибкам. Более половины всех врачей (51% в акушерских случаях и 54% в гинекологических случаях) имели высшую или первую квалификационную категорию и значительный стаж работы. Эти данные вполне сопоставимы с данными, на которые в своих работах ссылается Ю.Д. Сергеев (1988), и подтверждает его точку зрения о том, что случаи ненадлежащего оказания помощи чаще встречаются у врачей, имеющих значительный профессиональный опыт .

Среди неблагоприятных исходов в гинекологической практике, по нашим данным основная часть (71,5%) приходится на осложнения абортов. При этом пациентки имеют отягощенный соматический (68% случаев) и акушерско-гинекологический (89,6% случаев) анамнез. Таким образом, для снижения неблагоприятных исходов в гинекологической практике целесообразно устранять причины, по которым аборты в нашей стране проводятся в 3 раза чаще, чем в странах Западной Европы , а не искать резервы в совершенствовании техники самой операции.

При проведении экспертиз, связанных с правильностью оказания акушерской и гинекологической помощи, экспертной комиссией в 80% случаев были констатированы недостатки диагностики и лечебной тактики, обусловленные не только объективными трудностями диагностики, но и недооценкой тяжести состояния больных, отсутствием своевременного и полного обследования.

В целом, большая часть недостатков в диагностической и лечебной помощи связана с отсутствием индивидуального подхода к пациенту, в основном, превалирует усредненный подход, который в большинстве случаев перестает себя оправдывать.

Однако, в подавляющем большинстве случаев, отмеченные недостатки при оказании акушерской и гинекологической помощи не были поставлены в причинную связь с неблагоприятным исходом беременности или родов, и таким образом, не представляли перспективы в плане судебного разбирательства, хотя были чрезвычайно трудоемкими и требовали продолжительного времени и сил при их проведении.

В настоящее время российский врач остается в невыгодном правовом положении по сравнению с пациентом, по заявлению которого выяснением профессиональной пригодности врача могут заняться семь инстанций (территориальные органы управления здравоохранением, страховая компания, прокуратура, суд, бюро судебно-медицинской экспертизы, профессиональная ассоциация, независимая медицинская экспертиза, этический комитет). В условиях такого законодательного подхода к оценке деловой репутации медицинских работников надежда на искреннее и добровольное признание профессиональных ошибок врачами -химера, что полностью совпадает с нашими данными (лишь 30% опрошенных врачей акуше-ров-гинекологов указывают в истории болезни (родов) допущенные врачебные ошибки).

По этой причине, в подавляющем числе случаев "работа над ошибками" у врачей акушеров-гинекологов сводится к отрицанию возможности предупредить летальный исход или к его оправданию "объективными" факторами. Подобная реакция врачей понятна, но не является конструктивной и лишает возможности на собственном негативном опыте приобрести новые знания, что в дальнейшем приводит к неоднократному повторению похожих врачебных ошибок .

На фоне повышения уровня требований, предъявляемых пациентами к работе врачей акушеров-гинекологов (отметили 73% пациенток), лишь треть пациенток удовлетворена качеством работы врачей.

Главной причиной неудовлетворенности качеством оказания врачебных услуг является низкая культура обслуживания пациентов, почти в два раза чаще обозначенная у респондентов, чем профессиональный уровень врачей аку-шеров-гинекологов.

Основным медицинским и юридическим документом, гарантирующим защиту врачу во всех вышестоящих инстанциях и в суде является правильно оформленная история болезни (тщательное ведение технологической медицинской документации, в том числе с акцентами на особенности диагностики, лечения и особенности отношений с больными; наличие зафиксированного письменного информированного добровольного согласия или отказа от вмешательства в медицинских документах, особенно у пациентов с высокой вероятностью предъявления претензий (у больных, имеющих множественные фоновые или сопутствующие заболевания); тщательная разработка и оформление договора на оказание платных медицинских услуг и информированный блок с описанием типичных и вероятных неблагоприятных исходов данного вида медицинской помощи).

Уровень правовой грамотности врачей акушеров-ги-некологов выглядит просто катастрофично: только 40% из них знают нормативные документы, регламентирующие их профессиональную деятельность, причем только четыре врача прошли курсы медико-правовой подготовки врачей.

Подобное положение используется рядом пациентов и их адвокатами, как прекрасная возможность зарабатывания денег на низкой правой грамотности врачей, и следовательно, их правовой беззащитности.

Причем, проведенное нами анонимное анкетирование пациентов, показало, что более половины опрошен-ныхпациентов (63%) знают свои права, из них треть (24%)

Литература

1. Акопов В.И., БоваА.А. Юридические основы деятельности врача. - Экспертное бюро. - М., 1997. - с.102-164.

2. DiMatteo М. R., Dante DiNicolu D.//Med. Care. -1991. -Vol. 19,N 8. - p. 829-842.

3. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. - Киев: Изд-во ВШ, 1988.-206с.

4. Материнская смертность и пути ее снижения: Мат.2-й Национальной Ассамблеи "Охрана репродуктивного здоровья населе-ния"-М.,2000.-с.45-47

5. Абрамова Г.А., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. -М.: Изд-во ЛПА Кафедра-М, 1998. - 272 с.

А.А. Халиков К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ УЧЕТА ТАНАТОГЕНЕЗА ПРИ ПОСМЕРТНОЙ ТЕРМОМЕТРИИ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И.Витер)

Ижевской государственной медицинской академии

В статье представлены результаты оригинального исследования посмертного охлаждения с позиции учета вариантов танатогенеза - предшествующая смерти шоковая реакция организма. Рассматриваются величины термических постоянных экспоненциальной стадии охлаждения для различных диагностических зон.

Ключевые слова: термометрия, шок, танатогенез, посмертное охлаждение.

ABOUT NECESSITY OF THANATOGENESIS CONSIDERATION IN POSTMORTEM THERMOMETRY

There are presented the results of original investigation of postmortem cooling with taking into account of different thanatogenesis variants, in particular shock reaction of organism, which precede death. Exponential constants for different diagnostical regions are considered.

Key words: thermometry,shock,thanatogenesis,postmortem cooling.

Установление давности наступления смерти по степе- сти определения многие исследователи пытались перей-

ни выраженности трупных изменений не утратило своего ти от субъективной оценки результатов изучения трупных

значения до настоящего времени. Для повышения точно- изменений к объективным методам их исследования. При

узнает о своих правах из телевизионных передач, 18% читают соответствующую литературу, а 21% пациенток уже имеют личный опыт отстаивания своих прав, что говорит о высокой юридической грамотности пациентов.

Пациенты в большинстве случаев предпочитают обратиться, прежде всего, к лечившему их врачу с требованием устранить дефекты предыдущего лечения. Только незначительная часть пациентов (10%) готова обратиться в суд и требовать гражданской или уголовной ответственности врача (16%). Однако, значительное количество пациенток готовы обратиться к администрации данного лечебного учреждения с целью возмещения морального и материального ущерба (37% случаев).

Подобный факт позволяет сделать вывод, что дальнейшая информатизация пациентов в области защиты их прав, на которую нацелены и пресса и телевидение может привести в ближайшее время к еще большему количеству конфликтных ситуаций между врачами и пациентами.

Проведенный нами анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность врачей акушеров-гинекологов, позволяет наглядно убедиться в том, что все они ориентированы прежде всего на защиту интересов потребителя. Поэтому только четкое соблюдение врачом акушером-гинекологом всех требований, предъявляемых к его профессиональной деятельности, основанное на знании нормативно-правовых документов, регламентирующих ее, может позволить обеспечить защищенность от необоснованных претензий, предъявляемых пациентами.

КАК ВСЕ БЫЛО. Анне Городновой (имя и фамилия изменены) всего 25 лет, но она уже познала горечь утраты ребенка. Женщина потеряла дочь при родах, а сама она чудом выкарабкалась с того света... Беременность Анны протекала сложно, молодая женщина не раз лежала на сохранении в больнице. - Первые схватки я почувствовала на 38-й неделе беременности, - рассказывает она. - Тут же позвонила своему участковому гинекологу, и та пригласила на прием. Осмотрев меня, сказала, что начался первый этап родов. Но, несмотря на то что с самого начала беременности у меня была угроза выкидыша, врач не стала меня госпитализировать. Вечером начались потуги, я снова позвонила гинекологу. Она ответила, что в роддом нужно ехать, как только боли усилятся.Но ехать пришлось раньше с внезапно появившимися признаками кровотечения. Женщину положили в предродовую палату, прослушали сердцебиение ребенка. Все показания были в норме. В тот день в роддоме дежурила участковый гинеколог Анны. В 11 ночи, осмотрев роженицу, она сказала, если до утра не родит, то Ане назначат стимулирующие уколы, и ушла. Роженица промучилась всю ночь. А утром, несмотря на то что у нее началось кровотечение, Аню перевели в общую палату. Молодая женщина пыталась обратить внимание медперсонала на свое ухудшающееся состояние, но врачи уверяли, что ничего страшного не происходит. - Боль усиливалась, шла кровь. Мне было безумно страшно за своего ребенка, - продолжает Анна. - Я опять позвонила своему врачу. Та направила меня на УЗИ. Специалист поставила уточненный срок беременности - 37 недель 2 дня. А врач объяснила, что еще пять дней я буду лежать под наблюдением и только потом рожать.В тот же день Городнову осмотрел заведующий родильным отделением больницы и оставили ее в общей палате. Все это время женщине кололи обезболивающее. В два часа ночи она повторила попытку обратить на себя внимание: боли усилились. Ее наконец-то перевели в предродовую палату. К обеду состояние Анны резко ухудшилось: давление 80 на 40, большая потеря крови... Городнову опять привели на осмотр к заведующему. У него в кабинете прозвучал страшный диагноз: у ребенка отек головного мозга. Стали срочно готовить операционную.ЧЕМ ВСЕ КОНЧИЛОСЬ. - В то время когда минут 25 готовили операционную, - продолжает Анна, - я уже перестала чувствовать шевеления ребенка. После операции врачи не говорили мне о том, что моя девочка умерла. Я узнала позже…Сама Анна в это время находилась между жизнью и смертью. Потеря больше двух литров крови привела к резкому падению уровня гемоглобина. Очередную ошибку медиков, к счастью, предотвратила мама Анны. Роженице назначили систему с кровью донора второй положительной группы, а у нее - первая (!). Мать заметила это в последний момент... Среди медперсонала смогли найти двух доноров, от которых Анне перелили кровь напрямую. Однако ей стало еще хуже. Срочно вызванные из РКБ по санавиации медики привезли свежую кровь. А когда и это не помогло, увезли в реанимационное отделение РКБ. За жизнь Анны Городновой здесь боролись десять дней. НЕ МОГУ МОЛЧАТЬ! Сначала Анна каждый день приходила на могилку дочки. Боль потери разрывала сердце. Еще больше жгло понимание того, что за смерть ее малышки никто не несет ответственности. Женщина обратилась в прокуратуру и Следственный комитет РТ, написала письма Президенту Татарстана, в Минздрав РТ и России. Минздрав Татарстана вроде бы встало на сторону пострадавшей. «В родильном отделении экспертом установлено неточное диагностирование вашего состояния и вашего ребенка акушерами-гинекологами, - говорилось в официальном ответе. - И как следствие, отсроченный выбор правильной тактики родоразрешения в виде операции «кесарево сечение». Ошибка врачей была принята с оговоркой. Эксперты дали заключение, что малышка была обречена из-за патологии внутренних органов. На этом, казалось бы, можно было поставить точку. Но Анна, по профессии юрист, решила идти дальше. Она обратилась за помощью к медицинскому эксперту из соседней Удмуртской Республики. Полученное от него заключение сдвинуло дело с мертвой точки. Завродильным отделением Нурлатской ЦРБ предъявили обвинение в части 2 статьи 293 УК РФ - «Халатность, небрежное отношение к службе, ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей, повлекшее по неосторожности смерть человека».- После смерти дочурки врачи еще до вскрытия стали говорить моим родственникам всякие небылицы, - говорит Анна. - То, что ребенок с двухкамерным сердцем. Что у меня были инфекции, аборты на поздних сроках, патологии, недоношенность... Все это опровергло заключение специалистов нашей судмедэкспертизы. Согласно ему моя дочка была доношена и здорова, как и я. НАКАЗАНИЕ. Все это время велось следствие. В ноябре этого года 51-летний заведующий родильным отделением был осужден за ненадлежащее исполнение им профессиональных обязанностей, вследствие чего плод погиб. Изначально врачу было предъявлено обвинение в совершении преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 293 УК РФ («Халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека»). Однако позже оно было переквалифицировано судом на ч. 2 ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»). Районный суд назначил акушеру-гинекологу наказание в виде 1 года 6 месяцев ограничения свободы. Кроме того, в течение года врач не имеет права занимать должности и заниматься медицинской деятельностью по специальности «Акушерство и гинекология».КОММЕНТАРИЙ юриста Татьяны Чашиной: - Случай, безусловно, вопиющий. И хотя врач, совершивший преступные действия, повлекшие смерть плода и тяжелое состояние роженицы, все-таки наказан, это не придает уверенности в том, что в дальнейшем данное лицо будет надлежащим образом выполнять свои обязанности. В конкретном случае ситуация с наказанием виновника преступления разрешилась усилиями самой пострадавшей. Весьма прискорбно, что юридическое образование пригодилось ей лишь при разрешении тяжелых последствий, но избежать не помогло.Первое, о чем должен помнить каждый пациент, - он вправе выбирать не только лечащее учреждение, но также и врача с учетом его согласия. Эту возможность нам предоставляет статья 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Для реализации права такого выбора приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медпомощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Ответственность за реализацию права выбора пациентом врача и (или) лечебного учреждения лежит на главном враче. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной форме, в том числе размещенной в интернете, о медицинской организации, осуществляемой ею медицинской деятельности, врачах (уровне образования, квалификации и стаже).При том, что закон предоставляет нам возможность выбора лечащего учреждения и врача, не стоит забывать об элементарной предусмотрительности, и когда в перспективе предстоят обращения в лечебные учреждения, необходимо собрать всю доступную информацию о том, что это за учреждение и какие там специалисты. Не помешает посмотреть соответствующие форумы интернета, «погуглить» фамилии врачей и названия медицинских организаций. Посмотреть отзывы пациентов, которые уже обращались за медицинской помощью. И если есть ощущение, что-то пошло не так, всегда можно отказаться от лечения в данном учреждении. При этом вас заставят написать соответствующую расписку - под вашу ответственность. Сколько в России врачебных ошибок?Мировая статистика врачебных ошибок ужасает. В США от оплошностей медиков ежегодно умирают 50 - 100 тысяч человек. Каждые 15 минут в этой стране по вине врачей умирают пятеро пациентов.В России официальной статистики по данной проблеме нет. Ведь проверяющие и проверяемые являются частью одной структуры. По мнению главного пульмонолога России академика Александра Чучалина, количество врачебных ошибок в России значительно -более 30%. Например, из 1,5 млн заболеваний пневмонией диагностируется не более 500 тысяч. Главная причина - отсутствие у нас системы контроля качества оказания врачебной помощи.Ежегодно от врачебных ошибок в России умирают 50 тысяч человек, сообщает общественная организация «Лига защиты пациентов». Официальную статистику врачебных ошибок, которые приводят к гибели пациентов, в стране никто не ведет. Однако по неофициальным данным, халтура и просчеты медиков убивают больше россиян, чем дорожно-транспортные происшествия. Сами медики признают, что каждый третий диагноз - ошибочный. При этом доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно, пишет «Российская газета».

Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год

библиографическое описание:
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год / Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

html код:
/ Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

код для вставки на форум:
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год / Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

wiki:
/ Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

В краевом бюро судебно-медицинских экспертиз за 2003 год проведено 25 комиссионных экспертиз, с привлечением в качестве эксперта акушера-гинеколога.

Из г. Хабаровска - 20 экспертиз
Из районов Хабаровского края - 4
Из других областей - 1

Основными вопросами задаваемыми органами прокуратуры и милиции практически во всех делах были следующие:

Имелись ли нарушения при оказании медицинской помощи больной.
Имелось ли место нарушение действующих инструкций и приказов при оказании медицинской помощи.
Правильно ли и своевременно был установлен диагноз заболевания.
Правильно и в соответствии с установленным диагнозом проводилось медикаментозное и иное лечение.
Какова причина смерти, находится ли в прямой причинной связи исход заболевания с действиями врача и мед. персонала, исполнением их профессиональных дел.

При этом в распоряжении экспертов были представлены истории болезней, индивидуальные карты беременных, истории родов, амбулаторные карты больных.

После проведения экспертиз в отдельных случаях были выявлены дефекты в лечении потерпевших, организационные ошибки. Обращало внимание, что в ряде медицинских документов было небрежное ведение их, не читаемость некоторых записей.

Наибольшее количество за 2003 год (12) было проведено по поводу осложнений возникших в результате парентерального введения 5% раствора глюкозы в ряде лечебных учреждений г. Хабаровска. Все случаи, за исключением одного, закончились благоприятным исходом для больных. При этом были выявлены некоторые организационные ошибки. Получив экстренное извещение, старшие сестры уничтожили в большинстве случаев растворы этой серии, оставив незначительное количество для проведения экспертиз. Были выявлены нарушения санитарно-эпидемиологического режима, хранение растворов на полу, без поддонов, недалеко от входа. По поводу лечения, постановки диагноза, лечения дефектов и нарушений не было выявлено.

Определенный интерес представляет экспертиза, направленная из области А. В деле было, помимо поставленных вопросов о качестве лечения, были поставлены вопросы о восполнении материального и морального ущерба. Перед экспертами были поставлены вопросы о причинах возникновения травматического повреждения сочленений таза, которые по мнению истицы возникли от непрофессиональных действий врачей, принимавших роды. Во время проведения экспертизы экспертами решался вопрос о том, действительно ли у больной был разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений.

На основании тщательного анализа, представленных документов, рентгенологических исследований, литературы по данному вопросу, комиссия пришла к выводу, что у женщины был не разрыв лонного сочленения, (то есть травмы, как таковой, вообще не было), а симфизиолизис который развился в результате физиологических процессов и присоединившейся к нему воспалительный процесс лонного сочленения (симфизит) и крестцово-подвздошного сочленения (сакроилиит). Комиссия так же установила, что причиной связи между действиями врача (давления на живот руками) нет.

Тем не менее экспертами были выявлены недостатки ведения родов: не отмечена степень перинатального риска, не отмечено в клиническом диагнозе состояние лонного сочленения до родов (расхождение лонных костей во время беременности), не вынесен диагноз: Диастазы прямых мышц живота. Имелись расхождения в определении сроков беременности и массы плода. Комиссией отмечено при оказании медицинской помощи во втором периоде родов примененных приемов, не регламентированных приказами Минздрава РФ, не поставлен вопрос о плановом кесаревом сечении (учитывая течение беременности, состояния плода и других данных).

Определенный интерес представляет экспертиза по поводу развития тяжелого гнойно-септического осложнения, приведшего к развитию тяжелых ятрогенных осложнений и утяжелению группы инвалидности (согласно предварительного следствия). На основании изучения медицинских документов экспертная комиссия пришла к выводу, что выставленный больной клинический диагноз «быстрорастущая миома» не вызывает сомнений, больная нуждалась в специализированной гинекологической мед. помощи (оперативное лечение). Вместе с тем, комиссия считает, что имеющаяся у больной тяжелая патология левой нижней конечности (остеогенная саркома левого бедра) способна завуалировать клинические проявления других заболеваний или патологических состояний, или осложнений. Комиссия считает, что данный клинический случай неординарен и диктовал необходимость врачебного консилиума (в составе: гинекологов, травматологов, хирургов, фармакологов и администрации мед. учреждения) для выработки единого мнения по плану ведения больной, которое должно быть отражено в истории болезни. При планировании оперативного лечения больной не проведено полное специальное гинекологическое обследование (кольпоскопия, РДВ, с последующим гистологическим исследованием соскоба, нет мазков на цитологию). Комиссия подчеркивает, что в любом учреждении ответственным за проведение обследований и лечения больной является лечащий врач. Планирование объема оперативного лечения решает лечащий врач совместно с зав. отделением или ответственным за работу в отделении сотрудником кафедры.

Комиссия считает, что возникшая в послеоперационном периоде температурная реакция, отсутствие изменений при влагалищном исследовании, могли привести к мысли о связи температуры у больной в послеоперационном периоде с имевшимся у больной заболеванием левого бедра.

На основании документов представленных на экспертизу, комиссия считает, что выставленный диагноз после осмотра хирурга и инфекциониста: перитонит с явлениями выраженной интоксикации требовал экстренного оперативного лечения. Ушивание дефекта сигмовидной кишки при гнойном перитоните является обязательным этапом оперативного вмешательства.

Комиссия также считает, что послеоперационные осложнения обусловлены в первую очередь у больной ее тяжелым онкологическим заболеванием (саркома бедра), сопровождающимся иммунодефицитом, что явилось благоприятным фоном для развития воспалительного процесса в малом тазу. Комиссия считает, что между неполным объемом диагностических мероприятий до проведения плановой операций, выбранным объемом операции с одной стороны, и развитием послеоперационных осложнений с другой стороны прямой причинно-следственной связи не усматривается.

С точки зрения судебной медицины осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющихся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и другое) не подлежат судебно-медицинской тяжести вреда здоровья больному.

Следующая экспертиза по поводу летального исхода в послеродовом периоде. На основании представленных мед.документов комиссией были выявлены ошибки и упущения как лечебного, так и организационного плана.

На этапе женской консультации не соблюдался алгоритм обследования и наблюдения за беременной, не проводились мероприятия по профилактике и лечению гестоза, отсутствовала преемственность между женской консультацией и стационарами. В родильном отделении боль- ной не проводилась оценка тяжести гестоза, не проведены анализы крови и мочи по экстренным показаниям. При отхождении зловонных зеленых околоплодных вод не выставлен диагноз хорионамнионита, не назначается антибактериальная терапия, не проводится лечение хронического ДВС-синдрома. При развитии массивного послеродового кровотечения (более 4,500) не переливалась кровь и препараты крови. Оперативное лечение пролонгировано на один час и проводилось на агонирующей больной. Комиссия признала, что у роженицы на фоне длительного протекающего гестоза, хронического ДВС синдрома, не леченных на всех этапах течения беременности и оказании медицинской помощи при родоразрешении возникло массивное послеродовое не восполненное кровотечение (более 4,500), повлекшее развитие гемморрагического шока 3 стадии - непосредственной причины смерти. Анализ медицинских документов, а так же повторное изучение патогистологического материала внутренних органов трупа показывает, что у роженицы, страдавшей длительно протекающим и не леченным гестозом и внутриматочной инфекцией, роды проходили с тяжелыми осложнениями - инфицирование планцеты, околоплодных вод и самого плода, что привело к его бактериальной гибели а также развитию некротического гнойного эндометрита и послеродового сепсиса, морфологическими признаками которого явилось: очаговый межуточный миокардит, острый реактивный гепатит (с острым жировым гепатозом) септическая гиперплапзия пульпы селезенки, некронефроз, некрозы надпочечника. Экспертная комиссия считает, что между качеством оказания медицинской помощи по поводу беременности с нарушением алгоритма наблюдения и лечения на всех этапах ее течения и в родах с одной стороны, и неблагоприятным (летальным для родильницы и плода) исходом усматривается прямая причинно-следственная связь. Судебно-медицинская экспертная комиссия полагает уместным указать на организационно-тактические дефекты допущенные зав.отделением по ведению родов (не выполнение инструкции и должностных обязанностей), со стороны администрации отстутсвие контроля за работой родильного отделения и станции переливания крови. Отделение не обеспечивается современными инфузионными средствами, отсутствует контроль за запасами СПЗ крови и ее компонентов, а так же списками резервных доноров.

На рассмотрение экспертов предоставлялись дела по поводу осложнений возникших в до и после - родовом периоде, оперативных и других лечебных мероприятий, изнасилований, лечении воспалительных заболеваний. Анализ документов и выводов, проведенных комиссионных судебно- медицинских экспертиз показывает, что большинстве случаев оказание медицинской помощи соответствует современному уровню и исходы заболеваний не находятся в прямой причинно-следственной связи с этой помощью. Но в ряде случаев имелись дефекты в лечении и организационных мероприятий и исход находился в прямой причинной связи с этим. Наиболее частой причиной возбуждения дел и проверок, проводимых следствием органами прокуратуры и милиции являлись жалобы родственников и самих пострадавших на действия мед.персонала и частым поводом для этого были деонтологические аспекты.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2007, № 5
В. Е. РАДЗИНСКИЙ, И. Н. КОСТИН

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. - проф. В. Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, Комитет по качеству медицинской помощи Российского
общества акушеров-гинекологов, Москва

"Безопасное акушерство" - термин, закономерно идущий на смену выражению безопасное материнство. Если еще в последней трети прошлого века мировое сообщество предпринимало усилия, объединяющие гуманитарные организации, социологов, педагогов, врачей в борьбе за право женщины не умереть по причинам, связанным с беременностью и родами, то уже в 1995 г. на Всемирном конгрессе по проблемам материнской смертности не было ни одного официального представителя ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ и других международных организаций. Причин тому по крайней мере две. Оказалось, что для перевода так называемых домашних родов в стационарные необходимы огромные финансовые затраты (до 72 трлн долл. США). Кроме того, к концу XX века стало очевидно, что программа ВОЗ (1970 г.) по снижению материнской смертности в 2 раза не только не реализована, но ситуация к 2000 г. даже ухудшилась: вместо 500 тыс. женщин, ежегодно умирающих в связи с беременностью и родами, их стало 590 тыс. Причин этого достаточно много, в частности оказался нереализованным приоритет планирования семьи. Однако основная причина заключается в изменении отношения к проблеме семьи - она была отдана в ведение национальных администраций. Последствия этого не замедлили сказаться: программных докладов по проблемам материнской смертности на последних конгрессах FIGO (2003, 2006 гг.) стало существенно меньше, а единая междисциплинарная стратегия вообще практически отсутствует.
Детерминированность материнской смертности среднегодовым подушевым доходом (СПД) доказана давно. Так, в Уганде СПД равен 100 долл. США, показатель материнской смертности - 1100 на

100 000 живорожденных; в Египте СПД -400 долл. США, материнская смертность - 100. Таким образом, естественным путем снижения материнской смертности является повышение благосостояния государства. Это относится и к странам, где отсутствует государственная система охраны материнства и детства.
Статистические данные свидетельствуют о том, что более полумиллиона женщин во всем мире ежегодно умирают, не выполнив предназначенную природой функцию - воспроизведение потомства. Следует при этом отметить, что каждый десятый случай материнской смертности в той или иной степени является следствием врачебных ошибок. Именно врачебные ошибки (настоящие или мнимые) становятся реальной опасностью для врача, подвергаемого не только юридическому преследованию и санкциям страховых компаний, но и "прессингу" общества.
В целом количество судебных исков к врачам возросло за последние 4 года более чем в 5 раз. В этом отношении интересны два факта. Первый - встречных исков от врачей акушеров-гинекологов к истцам не было вообще. Второй - в анонимном анкетировании врачей-гинекологов Московской области (А. Л. Гридчик, 2000) на вопрос: как часто Вы были прямым или косвенным виновником материнской смертности, врачи ответили весьма различно в зависимости от опыта работы. Виновными считали себя 15% врачей со стажем до 15 лет, 43% со стажем 16-25% лет и 50% со стажем более 25 лет.
Известно, что врачебные ошибки бывают разные. Во-первых, это грубейшие нарушения общепризнанных норм, правил, протоколов вследствие

низких профессиональных знаний медицинского персонала. Во-вторых, "строгое" соблюдение этих же общепризнанных норм, правил, протоколов и т. д. Ситуация парадоксальная.
Как и любая наука, акушерство является динамически развивающейся дисциплиной, которая постоянно вбирает в себя все новейшие достижения медицинской науки и практики. Это характерно для любой научной отрасли, однако при этом надо иметь в виду, что беременность и роды - физиологический процесс, а не совокупность диагнозов. Поэтому любые вмешательства в этой области должны предприниматься только в крайних случаях. Однако в последние десятилетия отмечается большой информационный бум, что проявляется возникновением разноречивых теорий, представлений, предложений по тактике ведения беременности и родов. В этих условиях практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе одних положений или, напротив, риске для матери и плода - других: какова эффективность тех или иных методов ведения беременности и родов, какова степень их агрессивности для матери и плода, как они влияют на здоровье ребенка в будущем.
На современном этапе развития акушерства существует целый ряд ошибочных, не обоснованных научно представлений и подходов, последствия которых в большинстве случаев можно охарактеризовать как проявления "акушерской агрессии". Последняя иногда становится "нормой" ведения беременности и родов, к сожалению, не всегда с благоприятным исходом. Для примера хотелось бы привести данные по Нидерландам: частота применения окситоцина при ведении родов врачами в 5 раз выше, чем при ведении родов средним медицинским персоналом, а частота кесарева сечения в 3 раза выше во врачебных стационарах.
В России на фоне острейшей проблемы воспроизводства населения в 2005 г. от причин, связанных с беременностью и родами, умерли более 400 женщин. Динамика показателя материнской смертности в Российской Федерации за последнее десятилетие вселяет сдержанный оптимизм. Что касается структуры причин материнской смертности, то она полностью соответствует мировой, которая на 95% "обеспечивается" странами Африки и Азии (кровотечения, аборты - 70%, сепсис, гестоз).
Причинами столь неблагоприятных исходов беременности и родов для матери и плода в немалой степени является так называемая акушерская агрессия.
Акушерская агрессия - ятрогенные, научно необоснованные действия, направленные, якобы, на пользу, а в результате приносящие матери и плоду только вред. Это приводит к увеличению осложнений беременности и родов, росту перинатальной смертности, младенческой и материнской заболеваемости и смертности. В связи с этим возникает закономерный вопрос о так называемом безопасном акушерстве.
Безопасное акушерство - это совокупность научно обоснованных подходов, основанных на достижениях современной науки и практики.

Общая цель безопасного акушерства в первую очередь заключается в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Однако это положение в настоящее время является недостаточным.
В последние десятилетия произошли революционные изменения во всех сферах жизни нашего общества. Современные социально-экономические условия выдвигают новые требования к организации здравоохранения. При этом такой показатель, как качество оказываемых услуг, становится одним из важнейших факторов, определяющих деятельность любого учреждения здравоохранения.
Становление и развитие системы медицинского страхования и рыночных отношений также изменили социальное поведение пациентов и способствовали становлению социального контроля качества оказания медицинских услуг.
Поэтому важнейшей особенностью современного здравоохранения является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности. Одним из направлений правовой реформы в здравоохранении должно стать определение мер ответственности за неисполнение или формальное исполнение законодательства для всех органов здравоохранения, участвующих в обеспечении конституционного права граждан на получение соответствующей медицинской помощи, а применительно к врачу-гражданину - обеспечение его конституционных прав и профессиональной деятельности, включая страхование ответственности.
Риск развития неблагоприятных исходов беременности и родов или развития правовых конфликтов сопровождают "заинтересованные стороны" - врача и пациентку - с первых дней беременности, а иногда распространяются и на период предгравидарной подготовки.
Ненавязчивая "агрессия" нередко начинается с первой же явки беременной в женскую консультацию. Это относится к лишним, порой дорогостоящим исследованиям и анализам, а также к лечению. Назначение стандартного комплекса препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т. п.) зачастую заменяют патогенетически обоснованную терапию. Так, например, при угрожающем прерывании беременности ранних сроков во всех случаях без соответствующего обследования назначают препараты прогестерона, гинипрал и другие, что обходится свыше полмиллиарда рублей.
Отдельно следует сказать о биотопе влагалища - самой незащищенной от врачебных действий области репродуктивной системы. Стало повсеместным стремление врача выявить наличие любых видов инфекций во влагалищном содержимом, назначая при этом неадекватное лечение (дезинфектанты, мощные антибиотики без определения чувствительности к ним и т. д.). Не меньшей ошибкой является стремление восстановить эубиоз влагалища. Как известно, "природа не терпит пустоты", поэтому после антибактериальной терапии микробиологическая ниша быстро заселяется теми же микроорганизмами, на которые в лучшем случае было направлено лечение (стафилококки, стрепто-

^ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2007, № 5

кокки, кишечная палочка, грибы и др.), но уже с другой антибактериальной резистентностью.
Качественная ПЦР дает немало неправильной информации, заставляющей врача принимать те или иные "агрессивные" решения. Поэтому в США это исследование проводят в 6 раз реже, чем в РФ, по той причине, что оно "слишком дорого и сверхинформативно". С целью избавиться от стремления "лечить анализы" с 2007 г. в США было запрещено даже проведение бактериоскопического исследования беременных без жалоб.
Изучение эволюции состава биотопа половых путей за последние десятилетия дает следующие результаты: у каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы и кандиды, у каждой четвертой - кишечную палочку, у каждой пятой - микоплазмы. Если КОЕ этих возбудителей не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107 и при этом нет клинических проявлений воспаления, то женщина считается здоровой и ни в каком лечении не нуждается. Этой важной информации качественная ПЦР не дает. Она информативна только при обнаружении микроорганизмов, которые практически должны отсутствовать во влагалище (бледная трепонема, гонококки, хламидии, трихомонады и др.).
Еще одним проявлением так называемой акушерской агрессии в женских консультациях является необоснованно широкое проведение дополнительных методов исследования. Речь идет о многочисленных ультразвуковых исследованиях, КТГ при наличии физиологически протекающей беременности. Таким образом, методы пренатальной диагностики должны использоваться не для того, чтобы что-то найти, а для того, чтобы подтвердить возникшие предположения о риске развития перинатальной патологии.
Каков выход из данной ситуации? Стратегия риска - выделение групп женщин, у которых беременность, и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Эти риски должны оцениваться по степени значимости в течение не только всей беременности, но, что очень важно, и во время родов ("интранатальный прирост"). В основе многих родов, имевших неблагоприятные исходы как для матери, так и для плода, лежит недооценка или игнорирование интранатальных факторов риска (патологический прелиминарный период, мекониальные воды, аномалии родовой деятельности и др.).
Требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце III триместра беременности: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные подчас отделения патологии беременных. В частности, это относится к водянке беременных. По современным представлениям, нормальная прибавка массы тела у беременных колеблется в довольно широком диапазоне (от 5 до 18 кг) и обратно пропорциональна исходной массе тела.
Большая часть (80%) беременных, нуждающихся в лечении, могут успешно пользоваться услугами дневного стационара, экономя материальные и

финансовые средства родильного стационара, и не отрывая женщину от семьи.
У беременной, госпитализированной в отделения патологии беременности без убедительных на то оснований в конце беременности, один путь - в родильный блок. Считается, что у этой беременной различными методами, в первую очередь, должна быть подготовлена шейка матки. Затем следует амниотомия и родовозбуждение. Необходимо отметить, что амниотомию в отделении патологии беременных производят более чем у половины пациенток и не всегда обоснованно. Это и амниотомия при недостаточно зрелой шейке матки, под давлением диагноза (водянка, в лучшем случае - гестоз, сомнительное перенашивание, плацентарная недостаточность при массе плода 3 кг и более и др.). Следует подчеркнуть, что амниотомия при "незрелой" шейке матки значительно повышает частоту осложнений в родах и операции кесарева сечения. Экспертные оценки показывают, что каждое четвертое кесарево сечение является результатом акушерской агрессии.
Не находит должного понимания внедрение элементов новых перинатальных технологий: избыток стерилизирующих мероприятий (бритье, применение дезинфектантов у практически здоровых беременных) не оставляет шанса ни одному биотопу (лобковому, промежностному, влагалищному) выполнить свои защитные функции в родах и послеродовом периоде.
Нельзя оставить без внимания якобы решенный, но в то же время вечный вопрос - сколько в среднем должны продолжаться роды. Это вопрос стратегический, и потому неправильные ответы на него влекут за собой цепь неправильных действий.
По данным литературы, продолжительность родов у перво- и повторнородящих в конце XIX века составляла в среднем 20 и 12 ч соответственно, а к концу XX века - 13 и 7 ч. Анализируя временные параметры этой величины, можно считать, что в среднем каждое десятилетие продолжительность родов у первородящих уменьшалась почти на 1 ч, у повторнородящих - на 40 мин. Что же изменилось за это время? Генетически детерминированный, веками отлаженный физиологический процесс родов? Вряд ли. Антропометрические показатели женского организма, в частности родовых путей? Нет. Закономерный процесс развития научной мысли? Несомненно! Разумеется, большинство достижений акушерской науки и практики имеют благородную цель - снижение показателей перинатальной смертности, материнской заболеваемости и смертности. Но анализ современного состояния акушерства показывает, что мы зачастую загоняем сами себя в тупик. Почему средние в мире значения длительности родов являются отправной точкой принятия чаще всего скоропалительных и в большинстве случаев неправильных решений у конкретной беременной (частота использования утеротонических препаратов в мире достигает 60%, и это только учтенные данные). Критерием правильного течения родов стало время, а не динамика родового процесса. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что женщины, начинающие родовой акт в родовспомогательном учрежде-

^ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2007, № 5

нии, имеют более короткую продолжительность родов по сравнению с теми, кто поступает в середине первого периода родов. Следует отметить, что у 1-й группы рожениц регистрируется больше трудных родов, характеризуемых большим количеством всевозможных вмешательств и большей частотой кесарева сечения. Истинных цифр использования в родах запрещенных пособий (метод Кристеллера и др.) не знает никто.
Оценку акушерской ситуации с применением пособия Кристеллера описал Э. Бумм в 1917 г. Э. Бумм подчеркивал, что этот метод является самым агрессивным и опасным вмешательством в родах.
В настоящее время по предложению Французской ассоциации акушеров-гинекологов в Европейском союзе рассматривается вопрос о лишении права врача заниматься акушерской практикой во всех странах сообщества, если он заявит о применении им кристеллеровского пособия. Доложенная на последнем Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов (FIGO, 2006 г.) эта инициатива вызвала горячее одобрение делегатов.
Ретроспективный анализ родов, завершившихся травмами новорожденных, их реанимацией, включая ИВЛ, выявил главную ошибку: применение метода Кристеллера вместо не произведенного вовремя оперативного родоразрешения.
Строгих ограничительных рамок требуют вопросы оказания акушерского пособия с использованием эпизиотомии. Стремление к уменьшению длины разреза приводит к прямо противоположному результату: до 80% так называемых малых эпизиотомии превращаются в банальные разрывы промежности. Поэтому вместо зашивания резаной раны приходится зашивать рваную рану. В результате возникает несостоятельность мышц тазового дна у женщин молодого возраста. Установлено, что эпизиотомия при гипоксии плода не является радикальным методом ускорения родов, а при высокостоящей головке эта операция вообще не имеет смысла. Поэтому растущее количество случаев несостоятельности мышц тазового дна является следствием не только плохого восстановления промежности, но и так называемого щадящего, а зачастую ненужного ее рассечения.
Как известно, лидирующее место среди причин материнской смертности в России, как и в мире, занимают акушерские кровотечения. До сих пор не стихают дискуссии по поводу количества и качества инфузионной терапии при восполнении кровопотери в акушерстве. Старые воззрения по этому вопросу сейчас оцениваются критически. Сейчас уже не вызывает сомнений, что приоритетом инфузионной терапии является качественный состав переливаемых растворов. Особенно это касается инфузионной терапии у женщин с гестозом, при котором гипергидратация может привести к печальным последствиям. А отказ от таких "агрессивных" инфузионных сред, как желатиноль, гемодез, реополиглюкин и др. значительно снижает реализацию синдрома ДВС. Гидроксиэтилкрахмал, 0,9% раствор натрия хлорида, замороженная плазма должны стать основными инфузионными средами.

Но это является только частью проблемы успешного лечения акушерских кровотечений. Основные же моменты должны включать правильную оценку количественного (объем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери, своевременную и адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика) и постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза.
Основными причинами летальности при массивных акушерских кровотечениях являются нарушение вышеперечисленных моментов (запоздалый неадекватный гемостаз, неверная тактика инфузионной терапии, нарушение этапности оказания помощи).
Как ни странно, но даже такая банальная вещь, как оценка объема кровопотери, может сыграть решающую роль в исходе лечения самого кровотечения. К сожалению, оценка кровопотери практически всегда имеет субъективный характер.
Своевременное лечение гипотонического кровотечения с использованием всех необходимых компонентов позволяет успешно справиться с ситуацией уже на консервативном этапе оказания акушерской помощи. Обязательным условием является своевременная диагностика кровотечения. Многие судебные дела, возбужденные по поводу случаев материнской смертности, связаны именно с этим моментом. Затем необходима тщательная оценка объема кровопотери и расчет программы инфузионно-трансфузионной терапии (в зависимости от массы тела женщины) и ее коррекция в процессе лечения. Большое значение имеет многокомпонентное лечение, предусматривающее инвазивное вмешательство (ручное обследование стенок матки или биманулярная компрессия - забытые методы Снегирева и Соколова), применение системы для внутривенного введения растворов, введение утеротоников, контроль за гемодинамическими и гемостазиологическими показателями и, что немаловажно, постоянная оценка кровопотери (в процессе лечения).
В последнее время широкое применение для остановки гипотонического кровотечения получил внутриматочный гемостатический баллон. Назвать этот метод новым нельзя, так как первое упоминание о применении такого рода средств относится к середине XIX века (1855 г.). Однако применение современных материалов и растворов позволило еще раз обратиться к этому методу. Эффективность его составляет 82%.
Следующим фактором, часто приводящим к печальным исходам родов, является решение о переходе от консервативного к оперативному этапу лечения акушерского кровотечения. В большей степени он касается психологии врача: любыми способами оттянуть лапаротомию и удаление матки. Когда в РФ в 2001 г. в родах были оперативно удалены 3067 маток, в стране количество судебных исков по поводу лишения детородного органа превысило таковое по случаям материнской смертности. Так быть не должно. Какие имеются возможности остановки кровотечения на хирургическом этапе?

^ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2007, № 5

Последовательность действий выглядит следующим образом:
- введение простенона в мышцу матки;
- ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки;
- наложение гемостатических компрессионных швов Б-Линча (В-Lynch) и Перейры;
- перевязка подвздошных артерий;
- ангиографическая эмболизация;
- и лишь затем ампутация или экстирпация матки.
В основе тактики лечения акушерских кровотечений всегда должен лежать органосохраняющий принцип. Это противоестественно, если женщина, поступившая в родильный стационар, выписывается без детородного органа. Конечно, есть исключение из правил, но то, что органосохраняющая тактика должна стать при лечении акушерских кровотечений приоритетом, сегодня не вызывает сомнений.
Еще одной причиной смерти в РФ являются аборты, вернее их осложнения. Несмотря на снижение за последнее десятилетие абсолютного числа абортов, они занимают 2-е место в структуре причин материнской смертности в России. Для этого есть свои причины. К сожалению, под влиянием социально-экономических факторов аборт в РФ остается основным методом регуляции рождаемости (частота использования в РФ высокоэффективных методов контрацепции в 3 раза ниже, чем в экономически развитых странах; кроме того, в России производится больше абортов, чем в европейских странах).
Для иллюстрации сложности взаимосвязи законодательных решений и реакции общества хотелось бы привести пример непродуманного решения об отмене большего числа (9 из 13) социальных показаний для прерывания беременности в поздние сроки, после чего количество криминальных абортов возросло на 30% (!), и не все они закончились благополучно. Запрещать аборты, не предложив ничего взамен, бессмысленно, необходимо комплексное решение проблемы.
До настоящего времени загадкой акушерства является гестоз. Современные научные исследования подошли уже, казалось бы, к последнему барьеру патогенетической цепочки этого осложнения беременности - к генетике, но до сих пор нет целостной картины развития гестоза. Ценой незнания являются жизни тысяч женщин, погибающих в мире, в том числе в России. Как это ни покажется странным, но гестоз, вероятно, самая легкоуправляемая причина материнской смертности. Вопрос в своевременной диагностике и адекватном лечении. Конечно, о лечении мы говорим условно - единственным успешным методом терапии этого ослож-

нения беременности является ее своевременное прерывание. Главной задачей является не допустить возникновение эклампсии, от которой собственно и умирают беременные. Золотым стандартом лечения является онкоосмотерапия, терапия в соответствии со степенью тяжести этого заболевания и родоразрешение по показаниям. Но остаются вопросы: как определить степень тяжести гестоза, как долго лечить, каким способом родоразрешить и т. д. Правильное решение этих вопросов и есть безопасность пациентки и врача.
Борьба с материнской смертностью остается и, конечно, останется приоритетом в работе акушерской службы, однако становление и развитие системы медицинского страхования и рыночных отношений в стране изменили социальное поведение и менталитет пациенток. Их осведомленность о современных методах родовспоможения, как это ни парадоксально, иногда ставит в неловкое положение некоторых врачей, не утруждающих себя самообразованием. Речь идет о современных перинатальных технологиях - комплексе -мероприятий, основанных на доказательной медицине. Не внедрять их там, где это возможно, - это, мягко говоря, недальновидно, а в некоторых ситуациях и преступно (вспышки инфекционных заболеваний), Чем хуже санитарно-техническое состояние акушерского стационара, тем больше он нуждается в совместном пребывании матери и ребенка, в исключительно грудном вскармливании, в ранней выписке. Теоретически это знают все, практически - нежелание что-то менять порождает нагромождение заблуждений.
Мы уже говорили выше, что каждый десятый случай материнской смерти в мире происходит по вине врача. Как же обезопасить пациентку, а также и самого врача от последствий некомпетентных действий? Самый дешевый, но чрезвычайно эффективный способ - разработка соответствующих стандартов и протоколов. В современном информационном мире без этого работать уже невозможно. В первую очередь речь идет о протоколах лечения акушерских кровотечений, ведения беременных с гестозом, с дородовым излитием околоплодных вод, ведения родов при наличии рубца на матке и др., в дальнейшем - по каждой акушерское ситуации.
В заключение необходимо отметить, что в это» сообщении освещено лишь небольшое количестве актуальных вопросов и проблем акушерской практики, остро нуждающихся в решении, пересмотре и критической оценке. Дальнейшие исследовании этой острой проблемы позволят существенно улучшить важнейшие показатели акушерской службы) целом.