Язвенная болезнь желудка рентген. Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва большой кривизны

Прободная язва желудка на рентгене с барием выявляется по специфическим признакам, но перед гастрографией рекомендуется проведение фиброгастродуоденоскопии, а для определения рака нужен рентген, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ

Рентген желудка: язва (прободная) и рак – специфические признаки

Язва (прободная, обычная) и рак желудка – это основные заболевания, при которых назначается рентген с барием. Контрастирование позволяет четко проследить структуру, функцию, форму органа. При обоих нозологических формах прослеживается дефект наполнения, при котором на рентгенограмме прослеживается специфические ниши.

Прободная язва желудка – диагностика на рентгене

Прободная язва – это разрушение стенки органа, при котором в брюшную полость выходит свободный газ. Состояние опасно для жизни, так как при нем формируется опасное заболевание – перитонит (воспаление брюшины). При прободной язве контрастировать желудок барием нельзя, так как через свободное отверстие проникает барий. Контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость не рассасывается. Барий провоцирует сильное раздражение внутренних органов. Симптомы состояния – сильная боль в области живота.

Прободная язва на рентгене прослеживается в виде полоски просветления под правым куполом диафрагмы, имеющей вид серпа. Для исключения угрозы жизни пациенту при патологии перед гастрографией обязательно выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). С помощью зонда отслеживается состояние внутренних стенок слизистых оболочек. При прободной язве отмечается зияющий дефект с периферическим красным валом. Язва при фиброгастроскопии характеризуется глубокой эрозией. При прободении прослеживается зияющий дефект с частицами фиброзных волокон.

Раковая эрозия характеризуется большой шириной при малой глубине поражения. Такие ниши хорошо прослеживаются при контрастировании желудка барием. Рентген – это один из лучших методов выявления патологии.

Рентген для выявления прободной язвы

Язва прободная на рентгене выявляется после изучения обзорной рентгенограммы брюшной полости. Выявление серповидного просветления под правым куполом диафрагмы обусловлено более высоким стоянием данного купола при сравнение с левосторонним аналогом.

Если ФГДС не обнаруживает прободной дефект и отсутствует «серп» на обзорном рентгеновском снимке, можно проводить контрастный рентген желудка. Гастроскопия проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана. При выполнении процедуры врач имеет возможность отслеживать состояние желудка при прохождении контраста, растягивании стенок газом.

Возможность динамического отслеживание продвижения бария позволяет оценивать перистальтику. Мышечные сокращения стенки желудка позволяют провести дифференциальную диагностику между раком и язвой. Через место локализации язвы проходит волна сокращения. На противоположной стороне возникает спастический выступ, который хорошо прослеживается на снимке.

Через раковую нишу не проходит перистальтическая волна, что позволяет на этапе гастроскопии определить характер язвенного дефекта.

Основные рентген признаки перфорации желудка:

Газовый пузырь расположен в проекции брюшной полости, смещается в подреберье в положении лежа;
На боку серповидное просветление смещается к центру;
Для качественного контрастирования дефекта применяется двойная методика. Вначале пациент глотает несколько капель бария, а затем выпивает шипучее газообразное вещество, позволяющее расслабить желудочную стенку.

При отсутствии возможности выявления язвы при гастрографии необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Нужно учитывать, что при спазматических сокращениях продвигать зонд сложно. У пациент возникает рвотный рефлекс, тошнота, боли за грудиной. Если при такой ситуации выполнить рентген, прослеживаются специфические признаки язвы:

Синдром «Де Кервена» — перистальтика желудка усилена по малой кривизне с формированием ограниченного спазма;
При попытке избыточного приема газообразующего препарата за счет растяжения слизистой оболочки усиливается болевой синдром;
При спазме остаток взвеси контрастного вещества удаляется из желудка через несколько часов, хотя в норме содержимое эвакуируется через 45 минут. Скопление слизи снижает качество контрастирования, поэтому перед исследованием рекомендуется качественная подготовка.

Фиброгастродуоденоскопия при диагностике язвенного дефекта является более предпочтительным методом, чем гастрография. Метод не приводит к радиационному облучению человека. У гастрографии и рентгенодиагностики разные задачи, но для скринингового обследования рекомендуется выполнение ФГДС.

Рентген критерии рака желудка

Диагностировать рак желудка лучше при тугом наполнении желудка барием. При заполнении полости контрастом происходит расправление слизистых оболочек, поэтому дефект хорошо заполняется, четко прослеживается на снимке.

При расшифровке серийных рентгенограмм, полученных после гастрографии, врач-рентгенолог должен обязательно обратить внимание на разные фазы сокращения желудка. Желательно зафиксировать состояние органа при прохождении перистальтической волны.

Существует визуальная разница между рентгеновским дефектом при раке и язве. Дефект наполнения при раковой опухоли прослеживается, как дополнительное образование на фоне газового пузыря (экзофитный рак). Иногда признак обнаруживается на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Рак формирует не только нишу, но и толстые стенки, через которые не проходит перистальтическая волна. Плотные ткани приводят к деформации большой кривизны желудка, что визуализируется при тугом наполнении.

При гастроскопии специалисты не имеют возможности для проведения биопсии, но грамотная расшифровка при наличии специфических признаков позволит специалистам установить рак на ранней стадии, провести радикальное лечение.

При выполнении гастрографии важно соблюдать методику дозированной компрессии, при которой с помощью специального тубуса гастрографического аппарата производится надавливание на область расположения желудка. Методика позволяет расправить слизистую оболочку для тщательного изучения рельефа. Наряду с двойным контрастированием дозированная компрессия позволяет визуализировать специфические симптомы:

Утолщение стенки в месте расположения образования;
Сужение просвета органа при концентрическом росте (симптом «шприца»);
Неровный контур дефекта при тугом наполнении.

При язве дефект имеет ширину около 4 см. Если «дефект наполнения» прослеживается на фоне измененного рельефа, диагноз рака не вызывает сомнений.

Опухоль верхней части желудка хорошо выявляется при наполнении органа воздухом. При локализации рака в области привратника или луковицы 12-перстной кишки прослеживается затруднение прохождения контрастного вещества в нижележащие отделы кишечника.

Затруднения при рентген диагностике рака желудка возникают при стелющемся раке на начальных стадиях, когда опухоль растет внутри стенки. Грамотный рентгенолог по косвенным признакам может выявить патологию, провести дополнительное обследование или назначить ПЭТ/КТ.

Аспекты рентгенодиагностики рака желудка

Практические результаты рентгенодиагностики рака желудка показывают, что в 25% случаев гастрография не выявляет злокачественное новообразование при его наличии. Предшествующие поражения слизистой оболочки не всегда исследуются врачом-рентгенологом при рентгенотелевизионном обследовании или при чтении снимков. Не каждый специалист применяет двойное контрастирование, ограничиваясь лишь тугим наполнением. Из таких фактов складывается негативная статистика.

При определении косвенных признаков рака рекомендуется компьютерная томография. Специфичность и чувствительность метода позволяет выявить опухоль на ранней стадии. Точность обследования – 36-69%.

Поражение лимфатических узлов с помощью компьютерной томографии (КТ) выявляется в 70% случаев. Современные спиральные многосрезовые томографы позволяют провести трехмерную пространственную реконструкцию изображения. Виртуальная гастроскопия при раке важна для выбора тактики планирования операции.

С помощью КТ можно определить глубину инвазии рака внутрь стенки органа. Поражение лимфоузлов влияет на характер лечения.

Проводить магнитно-резонансную томографию рационально при поздних стадиях раковой опухоли для определения отдаленных метастазов. Специфичность и чувствительность метода по данным разных исследований от 85 до 100% при изучении ракового поражения лимфоузлов. Предварительные результаты позволяют уточнить локализацию процесса в разных отделах желудочно-кишечного тракта. Изменение величины МР-сигнала при изучении характера инфильтрации слизистой оболочки обладает меньшей специфичностью. Для изучения образования рационально применение компьютерной томографии.

ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография) обладает достаточной чувствительностью, так как метод основан на поглощении специфических веществ, меченных короткоживущими радионуклидами с тропностью к желудочной стенке.

Статистика указывает на то, что с времени создания метода исследование позволяет выявить только 26% пациентов с ранним раком желудка. На основе данных фактов следует сделать предположение о том, что ПЭТ/КТ при выявлении рака желудка не обладает нужной степенью достоверности при выявлении ранних раков. Рационально применение обследования при верификации лимфодиссеминированных процессов и опухолей лимфатического генеза.

Таким образом, рентгенологический метод при выявлении опухолей желудочно-кишечного тракта не потерял актуальности. Рентген желудка рационально сочетать с фиброгастродуоденоскопией. Сочетанный способ позволяет определить интрамуральные образования с экзофитным распространением.

В европейских странах для диагностики рака желудка следует использовать все существующие лучевые методы. Грамотное сочетание гастрографии, ФГДС, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет выявить желудочную опухоль на ранней стадии.

Рентгенограмма при язве антрального отдела желудка

Рентгеновский снимок – эндофитный рак тела желудка

Важность рентгенологического метода в установлении желудочных язв бесспорна. Процент выявления язв в желудке, по данным разных авторов, колеблется от 90 до 97. Рентгенодиагностика изъязвлений желудка складывается из установления наличия как самой язвы, так и осложнений язвенного процесса. Врач-рентгенолог должен стремиться к выявлению не только органических поражений желудка, но и функциональных проявлений процесса.

Рентгеносимптоматика язв желудка многообразна. Она зависит от локализации язвы и стадии язвенного процесса. Так, язвы субкардиального отдела и язвы привратника проявляются как различными изменениями формы желудка, так и формами язвенной «ниши». Поэтому выявление язв различной локализации требует применения каждый раз особых методических приемов. Тем не менее все рентгенологические симптомы язвенного поражения желудка можно разделить на две основные группы: прямые и непрямые, или косвенные. Самым патогномоничным и единственным прямым признаком язвы является, как известно, описанная еще Гаудеком в 1909 г. «ниша» - заполненный бариевой взвесью язвенный кратер. Однако при локализации язвы на передней или задней стенке желудка либо в пилорическом канале язвенный кратер, заполненный бариевой взвесью, дает картину «пятна» или «депо» на фоне рельефа слизистой оболочки желудка. Не всегда возможно из-за деформаций желудка, особенно это относится к субкардиальному его отделу, вывести язвенную «нишу» на контур желудка, даже при самых различных положениях пациента. Поэтому и в таких случаях нужно искать язвенную «нишу» в виде пятна, а не выступа.

Язвенная «ниша» имеет форму конуса, цилиндра, овала. Размеры ее колеблются от нескольких миллиметров до гигантских (6-8 см). Естественно, что размеры язвенной «ниши» зависят от ее расположения, а также от осложнений, сопутствующих язвенному процессу. Так, пенетрирующая язвенная «ниша» может достигать огромных размеров в зависимости от того, куда произошла пенетрация язвы, насколько велик воспалительный процесс. Наконец, форма «ниши» может меняться при изменении положения тела пациента.

Большие в диаметре, но неглубокие язвенные «ниши» локализуются по малой кривизне тела желудка и сопровождаются уплотнением и инфильтрацией краев язвенного кратера проксимальнее идистальнее самой «ниши». Из-за этого довольно большие участки стенки желудка могут не перистальтировать, и возникает необходимость дифференцировать такое поражение с опухолью желудка. Остроконечные язвы чаще обнаруживаются в суб-кардиальном отделе желудка, причем форма и глубина их сходны со скоплением бариевой взвеси, располагающейся между обычно утолщенными здесь складками слизистой оболочки желудка.

Для дифференциальной диагностики этих изменений приходится прибегать к специальным методическим приемам, о которых будет сказано в соответствующих разделах.

Размер язвенной «ниши» на рентгенограммах не -всегда соответствует истинной глубине язвенного кратера на резецированном органе, вскрытии и даже при эндоскопическом исследовании, что связано с отеком окружающих тканей, большим количеством слизи и остатками пищи.

Характерным рентгенологическим признаком пенетрации язвенной «ниши» является ее трехслойность на рентгенограммах: плотная бариевая взвесь в нижней части кратера, менее интенсивная часть слоя над ним (смесь бариевой взвеси и жидкости) и, наконец, слой воздуха.

При контрольных рентгенологических исследованиях в процессе лечения изменение и уменьшение язвенной «ниши» служит показателем ее обратного развития, т. е. рубцевания язвы. Так, чашеподобная или овальная форма «ниши» меняется на конусовидную благодаря заполнению дна язвенного кратера. Естественно, что для сравнения размеров язвенной «ниши» необходимо производить рентгенограммы в строго одинаковых положениях и на одном и том же рентгеновском аппарате. Очень важно в оценке динамики язвенного процесса изучение изменений в окружающих язвенную нишу тканях: конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», уменьшение отека и уплотнения стенки желудка и другие косвенные признаки.

Непрямые симптомы язвы желудка многообразны. К ним относятся прежде всего функциональные изменения. Так, гиперсекреция натощак, хотя и считается более характерным признаком язв двенадцатиперстной кишки, при язвах выходного отдела желудка, особенно при язвах привратника, является постоянным сипмтомом. Спастические сокращения в различных участках желудка могут носить постоянный или временный характер. Общеизвестный «указующий перст» - втяжение со стороны большой кривизны желудка при язвах малой кривизны тела желудка - является отображением спазма циркулярной мышцы (рис. 8). Подобные втяжения возникают в разных отделах желудка и могут исчезать при рубцевании язвы. Направление втяжения может быть горизонтальным или косым в зависимости от поражения циркулярных или косорасположенных мышечных волокон. Спазмы циркулярных жомов, отделяющих антральный отдел или находящихся в области привратника, могут быть настолько длительными, что задерживают эвакуацию из желудка. По мере выздоровления спазмы, как правило, уменьшаются и постепенно исчезают. Укорочение малой кривизны, деформация желудка в виде каскада также могут быть обусловлены спастическими сокращениями соответствующих групп мышечных волокон. Довольно результативным при этом является исследование после приема пациентом аэрона.

Косвенным признаком является и ощущение болезненности при пальпации желудка. Однако этот симптом не представляет особой ценности, так как при наличии язвенной «ниши» он не важен, а при отсутствии ее неубедителен. К группе косвенных признаков относятся и выявляемые рентгенологическим методом -анатомические (органические) изменения, возникающие при хроническом язвенном процессе (деформация желудка в виде «улитки», «песочных часов», сращения желудка, рубцовые сужения привратника).

Рассмотрим рентгенологическую картину изъязвлений желудка в зависимости от их локализации.

Язва верхнего отдела желудка . Анатомические особенности этого отдела желудка создают определенные трудности при рентгенодиагностике язв. Возникает необходимость в специальных диагностических приемах (дополнительные порции бариевой взвеси, медикаментозные воздействия и др.), применение которых, по нашим данным, улучшает рентгенодиагностику язв этого отдела (у 68% больных был поставлен правильный диагноз). Особенности изъязвлений верхнего отдела желудка заключаются в их относительно небольших (до 1,5 см) размерах, что затрудняет выявление на фоне грубого рельефа слизистой оболочки при отсутствии воспалительного вала, выделяемого с большим трудом, и конвергенции складок слизистой к месту язвы. Как правило, язвы субкардиального отдела желудка сопровождаются его деформацией в виде каскада, иногда очень стойкого и выраженного (рис. 9).

Язва тела желудка . Прямой рентгенологический признак язвы тела желудка по малой кривизне - «ниша» (при тугом заполнении желудка бариевой взвесью). «Ниша» может иметь остроконечную, цилиндрическую или округлую форму (рис. 10-12), контур ее чаще бывает ровным, за исключением случаев, когда в язвенном кратере скапливается слизь, разрастаются грануляции. При рубцовой деформации тела желудка не всегда удается увидеть язвенную «нишу». Скапливающаяся в язвенном кратере бариевая взвесь представляется в виде бариевого «пятна» на рельефе слизистой оболочки желудка. Диаметр этого скопления контрастного вещества будет соответствовать ширине входа в язвенную «нишу». Глубину же самой язвенной «ниши» определить не удается. Важными косвенными признаками изъязвления на малой кривизне тела желудка являются ее деформация и укорочение. Оно может быть обусловлено как спазмом продольных мышечных волокон вдоль малой кривизны, так и рубцами. В таких случаях исследование проводится по описанной выше методике с применением спазмолитиков (атропин, аэрон). Важна правильная укладка больного в положение на спине с пребыванием в такой позе в течение длительного времени.

Рентгенологическая картина и методика исследования язв антрального отдела желудка сходны с описанными выше.

Язва пилорического канала . Выявление язвенного дефекта в пилорическом канале во многих случаях представляет большую трудность. Это обусловлено несколькими причинами. Прежде всего имеет значение характерный для язв, довольно часто возникающий интенсивный и длительный спазм мощной мускулатуры привратника, что в сочетании с нередко наблюдающимся быстрым прохождением бариевой взвеси через пилорический канал препятствует заполнению язвенного кратера контрастным веществом. Кроме того, язвенные «ниши» в пилорическом канале имеют малые размеры и часто сопровождаются выраженным воспалительным процессом, деформацией. Гиперсекреция, задержка желудочного сока и остатков пищи также затрудняют выявление язвенной «ниши». В большинстве случаев она выступает на контуре в виде неглубокого остроконечного депо бариевой взвеси, окруженного небольшим воспалительным валом, который переходит на основные луковицы. Это может создавать картину «перевернутой тройки» (рис.13). На рельефе язвенная «ниша» определяется как плоское овальное или округлой формы депо бариевой взвеси, расположенное в центре пилорического канала. Встречаются шиловидные «ниши», как правило, невидимые при рентгеноскопии и выявляемые только на прицельных рентгенограммах (маленькие, с булавочную головку «ниши», располагающиеся на тени суженного пилорического канала).

Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. Помимо конвергенции складок слизистой к язвенной «нише», иногда отмечается одна, значительно утолщенная складка слизистой пилорического канала, проходящая в луковицу.

Косвенными признаками язвенной «ниши» пилорического канала являются различные деформации его: удлинение за счет инфильтрации или склероза прилежащих участков антрального отдела или луковицы, асимметричное расположение пилорического канала по отношению к антральной части желудка и луковице, искривление пилорического канала, иногда коленообразное, или расширение и сужение его; у некоторых больных пилорический канал имеет неровные зазубренные контуры. Нередко наблюдается сочетание этих деформаций. Резкий, иногда длительный (до нескольких часов) спазм привратника часто сопровождает язвы этого отдела желудка; просвет канала при этом суживается, заполняется лишь частично небольшими порциями контрастного вещества, что еще больше осложняет выявление язвенной «ниши» и затрудняет диагностику.

Язва двенадцатиперстной кишки . Общеизвестно значение рентгенологического исследования в установлении диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако выявление язв, особенно острых, не сопровождающихся деформацией на фоне резкого усиления тонуса мышечной стенки луковицы, при обилии слизи в просвете представляет определенные трудности, особенно при расположении «ниши» на задней или передней стенке луковицы. Не меньшие трудности возникают, как известно, и при распознавании язв в деформированной луковице: рубцовые деформации нередко симулируют язвенные «ниши» или, наоборот, скрывают малозаметный воспалительный вал, незначительная реакция окружающей слизистой оболочки затрудняет диагностику.

Известны три вида симптомов, уточняющих рентгенологический диагноз: прямые - морфологические, косвенные - функциональные и сопровождающие язву признаки. Прямые признаки: «ниша» на контуре или рельефе, дефект в области «ниши», втяжение рубцового характера на противоположной от язвы стенке, конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»; деформация рубцующегося органа - перидуоденит (рис. 14 и 15). Функциональные признаки: гиперсекреция, регионарный спазм, местная гипермобильность, изменение эвакуаторной функции (задержка, ускорение), перистальтики (стенотическая, глубокая, аперистальтическая зона) и тонуса. Сопровождающие признаки: изменение рельефа слизистой оболочки (зубчатость по большой кривизне, утолщение и извитость складок слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, локальная болезненность, проявления дуоденита и др.).

Надо отметить, что при обследовании больных с дуоденальными язвами перечисленные симптомы выявляются в различных сочетаниях. В дополнение к ним важна характеристика рельефа слизистой, а также использование различных приемов для установления диагноза, в частности в различных положениях и т. д. Язвенные «ниши» чаще располагаются на задней стенке, на медиальной, реже на передней и латеральной; встречаются «ниши» в основании луковицы (некоторыми авторами они расцениваются как пилоробульбарные язвы и язвы, расположенные у верхушки луковицы).

Среди существующих методик рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки нет таких, с помощью которых можно было бы безошибочно диагностировать язвы луковицы. Наиболее эффективна методика исследования в условиях двойного контрастирования. Его можно добиться при исследовании больного в горизонтальном положении с поворотом вначале на правый бок (тугое заполнение луковицы), затем на спину и на левый бок. В таком положении находящийся в желудке воздух перемещается в пилорический канал и луковицу, образуется пневморельеф. Однако при резком гипертонусе, у гиперстеников, когда луковица располагается высоко и кзади, и сразу за пилорическим каналом, при наслаивающихся спазмах или грубых деформациях не всегда удается туго заполнить луковицу контрастным веществом или растянуть ее. У таких больных необходимо снимать рентгенограммы в боковых проекциях; помогает также исследование с фармакологическими препаратами. Чаще всего для этих целей мы используем аэрон (2 таблетки под язык). Через 20-25 мин после растворения таблеток пациенту дают еще одну порцию бариевой взвеси и исследование повторяется по описанной методике. Как правило, в 90% случаев язвенные «ниши» выявляются на расстоянии 3-4 см от пилорического канала, в 10% - в других отделах луковицы.

Как и в желудке, язвы могут обнаруживаться на стенках луковицы или на рельефе (рельефная «ниша» или «пятно»); при этом большая часть язв располагается около малой кривизны луковицы. При разбухании складок слизистой оболочки из-за воспалительной реакции создается вал вокруг язвенного кратера, что увеличивает демонстративность «ниши». При пневморельефе в большинстве случаев можно выявить «пятно» бариевой взвеси со сходящимися к этому месту складками слизистой оболочки. Очевидно, дуоденальная язва одинаково часто может выявляться на передней и задней стенках луковицы. Понятно, что язва задней стенки луковицы будет видна при поворотах налево, а передней стенки - на противоположной стороне от задней стенки луковицы. Язвы на передней стенке могут как бы отходить от нее и выходить на контур, но, если язва проникает в прилежащие ткани, в частности большой или малый сальник, то «отхождения» от стенки луковицы не происходит. В некоторых случаях, при пенетрации язвы в желчные ходы, выявить язвенную «нишу» не представляется возможным и происходит заполнение желчных путей контрастным веществом через свищевой ход (рис. 16).

С помощью другого метода - дозированной компрессии - нам удавалось диагностировать язву, имеющую вид пятна, к которому сходились складки слизистой; после снятия компрессии подобная картина исчезала (рис. 17).

Трудно преувеличить значение рентгенологического метода в выявлении внелуковичных изъязвлений. Наиболее часто такие язвы обнаруживаются в верхнем изгибе двенадцатиперстной кишки (до 67%) и верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (до 25%), т. е., по выражению С. А. Рейнберга и М. М. Сальмана, в наиболее «критической зоне». Кроме симптома «ниши», при этом виде изъязвлений выявляются сужение просвета кишки в месте поражения, деформация, утолщение складок слизистой оболочки, а также двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки в виде либо усиления перистальтики, когда бариевая взвесь быстро продвигается по луковице и нисходящей части кишки, либо, наоборот, замедления: при этом луковица или даже вся нисходящая часть кишки, верхний и нижний изгиб ее расширяются и соответственно контрастное вещество проходит в более медленном темпе; иногда виден только бульбостаз. Внелуковичные «ниши» в большинстве случаев превышают обычные размеры луковичных язв, чаще они округлые, но могут быть цилиндрической, призматической, конусовидной или неправильной формы. Внелуковичные язвы, располагающиеся чаще на внутренней или задней стенке двенадцатиперстной кишки, удается вывести на контур; видимое при этом сужение просвета кишки в месте поражения либо является результатом рефлекторного локального спазма либо образуется рубцовой тканью. Чаще такое сужение асимметрично и выражается во втяжении противоположной от язвенной «ниши» стенки, напоминая симптом «указующего перста». Как правило, вначале удается выявить именно это асимметричное сужение кишки, а затем уже язвенную «нишу» (рис. 18). Деформация складок слизистой оболочки в большинстве случаев наблюдается не только в области язвенной ниши, но и проксимальнее и дистальнее ее, в луковице и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Складки слизистой утолщаются, становятся малоподвижными. Довольно часто имеется конвергенция складок слизистой к «нише», которая может сохраняться и после появления рубца на месте язвы. Стенозы, обусловленные внелуковичными язвами, обычно выявляются в верхнем изгибе и в верхней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки; контуры сужения четкие, неровные, протяженность сужения 1 - 1,5 см. Деформация двенадцатиперстной кишки луковицы обусловливается нестойкими спастическими сокращениями или рубцами (рис. 19). Иногда наблюдается зияние привратника. Необходимо отметить, что деформация луковицы зависит от локализации язвенной «ниши»: чем ближе к начальному отрезку кишки располагается «ниша», тем чаще наблюдается деформация.

Внелуковичные язвы необходимо дифференцировать с дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Наличие шейки у дивертикула с проходящими в него складками слизистой оболочки помогает правильной диагностике. Труднее дифференциация со спаечным процессом. Перидуоденит в большинстве случаев проявляется не только конусовидным выпячиванием стенки кишки, выявляется также некоторая зубчатость контура на большем или меньшем протяжении стенки двенадцатиперстной кишки; кроме того, при спаечном процессе отсутствуют органические и функциональные признаки, присущие язве. При подозрении на опухоль большого дуоденального сосочка или прорастание стенки двенадцатиперстной кишки опухолью поджелудочной железы необходима релаксационная дуоденография с зондом.

13034 0

Клиническое обследование

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был подтверждён рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагностика не представляет больших сложностей. Вторую группу составляют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их расспросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни (отрыжка кислым, боли вскоре после приёма пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление питьевой соды, периодический дёгтеобразный стул и др.). К третьей группе относят лиц, которые вследствие некритического отношения к существовавшим проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал А. Мондор, многие из больных имеют «диспепсическое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий момент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначительными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрицательно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, четвертая группа - пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10% случаев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшествующих симптомов язвенной болезни.

Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продромальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной области, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Некоторые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфорации. К сожалению, подобное заключение делают лишь задним числом, ретроспективно.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его внешний вид и особенно обнаружение выраженного мышечного напряжения, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с момента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит постепенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере маскирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение произошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное напряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригидность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно с помощью осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время которой напряжение усиливается.

Свободный газ в брюшной полости может быть выявлен при перкуссии области печени примерно в 60% случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печёночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спины на левый бок.

Лабораторная диагностика

Инструментальные методы

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшая точка его нахождения - верхний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подрёберную область - к месту прикрепления диафрагмы и к боковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы (рис. 51-2).

Рис. 51-2. «Серп» газа (указан стрелкой) под куполом диафрагмы (обзорная рентгенограмма).

Спайки в брюшной полости искажают изложенные выше закономерности, и скопление газа может быть локализовано в нетипичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированнои толстой кишки, расположенной между печенью и диафрагмой, основана на том, что полоска свободного газа, локализованная в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый газами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки - абсолютный признак прободения язвы.

УЗИ может быть полезным в диагностически сложных ситуациях. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а выявить осумкованное скопление жидкости или экссудат в свободной брюшной полости, как правило, возможно. Кроме того, УЗИ помогает в дифференциальной диагностике, с его помощью обнаруживают признаки холецистита или панкреатита, экссудативного плеврита.

Лапароскопия служит решающим диагностическим методом, к которому прибегают в тех случаях, когда не удаётся распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключён.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре

• В приёмном отделении больного с подозрением на прободную язву врач должен осматривать в первую очередь.
• Проводят термометрию тела, необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза плазмы крови и др.), определяют количество лейкоцитов в крови.
• Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.
• Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости в целях обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, исследования проводят в вертикальном положении, если нет - в боковой позиции.
• Помимо больных с подтверждённым диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы в хирургическое отделение госпитализируют пациентов с сомнительной клинической симптоматикой.
• В хирургическом отделении диагноз прободной язвы должен быть окончательно подтверждён или отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности её выполнения либо при наличии бесспорных признаков перитонита, причина которого неясна, прибегают к диагностической среднесрединной лапаротомии.

Дифференциальная диагностика

Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложнение ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение заболевания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы. Хотя начало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение аппетита, слабость, возникшие в последние несколько месяцев до поступления в хирургический стационар.

При объективном обследовании предположение о прободении опухоли подтверждают пальпаторно (обнаружение плотного бугристого образования в эпигастральной области). В остальном клинические проявления те же, что и при прободной язве. При лапароскопии выявляют опухоль с перфорацией и поступлением содержимого желудка в брюшную полость, а также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печёночной колики, острого панкреатита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки общеизвестны, наиболее сложно исключить более редкие заболевания.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Для флегмоны характерны внезапно возникшие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнота, редко рвота. В анамнезе присутствуют диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжён в надчревной области. Печёночная тупость сохранена, возможно притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Характерны частый пульс, повышение температуры тела и высокий лейкоцитоз.

При фиброгастроскопии находят резко выраженное воспаление слизистой оболочки желудка на всём протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, выполненная после эндоскопического исследования, подтверждает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определённой локализации. Необходимо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнестических сведений относительно перенесённых ранее эмболии и существующих в настоящее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Больной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие интоксикации при неотчётливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, перистальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, нередко аритмичный. Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко увеличено. В случае развития инфаркта кишечника возникает перитонеальная симптоматика.

Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, то есть в стадию ишемии кишечника, осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аортомезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболевание возникает у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты. При объективном обследовании в брюшной полости определяют болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, часто возникает мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную полость. Пульс может быть частым, АД снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ослаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явления почечной недостаточности. У большинства пациентов выявляют признаки острой анемии.
Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии. При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения.

Пневмония и плеврит иногда остро начинаются с болей в верхней части живота без определённой локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии и отсутствие пневмоперитонеума.

Хирурги должны помнить, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного происхождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно определяет его причину.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Современные представления о язвенной болезни с локализацией язвы в желудке значительно углублены и уточнены благодаря рентгенологическому исследованию, которое не только подтверждает клинический диагноз язвы желудка, но может дать исчерпывающие сведения о локализации и величине ее, о вторичных изменениях деформирующего характера, связи с соседними органами и т. д. Наконец, рентгенологическое исследование способствует распознаванию язвы, когда клинически часто не бывает никаких подозрений на ее наличие. Такие «немые» язвы встречаются не так уж редко. Однако современная рентгенодиагностика с ее богатым техническим оснащением не дает еще возможности распознавания язвы желудка во всех без исключения случаях. Что касается достоверности установленного рентгенологически диагноза язвы желудка, то она очень высока и по данным хирургических сопоставлений достигает 95-97%.

Рентгенологические признаки язвы желудка могут быть разделены на две группы: 1) косвенные, непрямые признаки, характеризующие функциональные нарушения при язве и 2) анатомические, прямые признаки, к которым принадлежат: язвенная ниша, сопутствующие язве реактивные изменения со стороны слизистой оболочки и рубцовые деформации.

Непрямые признаки , являющиеся показателями функциональных нарушений, имеют малое значение для установления диагноза язвы желудка. Изменения со стороны тонуса, эвакуации, секреции, а также болевая чувствительность не являются патогномоничными для язвы и встречаются при многих заболеваниях брюшной полости.

Перистальтика при язве желудка часто бывает усиленной, особенно при локализации язвы у привратника или в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако нередко перистальтика сохраняет «спокойный» тип и даже бывает ослабленной, так что оценивать характер перистальтики как один из признаков, способствующих постановке диагноза, не представляется возможным из-за недостаточной достоверности. Перистальтика может ослабляться или даже совсем исчезать у самого места изъязвления. Это особенно отчетливо выступает на полиграммах, на которых наблюдается отсутствие перекреста перистальтики вследствие инфильтрации и ригидности стенки желудка. Однако к этому нужно относиться с критической оценкой, так как такой же характер перистальтики может сказаться и при так называемых «малых формах» рака желудка.

Часто встречается задержка эвакуации. Но это не является правилом, и нередко приходится отмечать очень быстрое опорожнение желудка даже при таких язвах, которые выявляются на основании прямых симптомов.

Особенно важное место среди непрямых признаков язвенного процесса занимает местный спазм циркулярной мускулатуры желудка. Этот симптом проявляется в виде глубокого втяжения по большой кривизне (симптом Де-Кервена). Нередко напротив подобного втяжения наблюдается язвенная ниша по малой кривизне.

Болевая чувствительность имеет большое значение при определении язвы, но ценность этого признака ослабляется тем, что очень часто больные либо совсем не отмечают болевой чувствительности, либо болевая точка обнаруживается вне желудка, большей частью в области солнечного сплетения.

Для установления диагноза язвы желудка на основании косвенных симптомов может иметь значение весь симптомокомплекс функциональных нарушений.

Не являясь достаточно диагностически ценными, косвенные признаки приобретают большое значение при повторных рентгенологических наблюдениях в случаях язвы, установленной на основании анатомических изменений. Учет функциональных отклонений в рентгенологической картине при язве желудка дает возможность правильно оценить динамику заболевания под влиянием избранной для данного больного терапии.

Прямые признаки . Основным рентгенологическим симптомом язвы желудка является так называемая ниша (рис. 86). Ниша соответствует анатомическому нарушению целостности стенки желудка и обычно имеет кратерообразную форму. Это - бариевое депо на месте дефекта ткани. Таким образом, «минус ткани» рентгенологически выражается в «плюс тени». Поверхностные, плоские язвы, не имеющие более или менее глубокого дна, так называемые «ниши на рельефе», особенно трудны для распознавания, так как анатомические нарушения при них выражены в малой степени.

Рис. 86. Язва желудка (рентгенограммы).
а - ниша по малой кривизне с конвергенцией слизистой; б - ниша по малой кривизне с валом отечной слизистой.

Диагностика язвенной ниши облегчается тем, что ей сопутствуют изменения со стороны рельефа слизистой оболочки. У ниши часто можно наблюдать сближение складок, или так называемую конвергенцию их. Вокруг язвы образуется кольцевидный валик, выступающий над поверхностью слизистой. Этот валик возникает на почве инфильтрации слизистой оболочки, что способствует углублению язвенного кратера. Таким образом, глубина ниши зависит не только от степени разрушения стенки желудка, но и от выступания вала слизистой над ней. Поэтому глубина ниши часто не соответствует глубине дефекта стенки. Сам вал, окружающий язву, называемый «язвенным валом», представляет собою выражение отека слизистой и функциональных изменений спастического характера со стороны мускулатуры подслизистого слоя. Этот вал имеет важное диагностическое значение и не только способствует выявлению ниши, но дает возможность при повторных исследованиях оценить эволюцию язвенного процесса. Нередко встречается такая картина, при которой реакция со стороны слизистой становится резко выраженной. Тогда набухание слизистой приводит к образованию массивного вала, закрывающего вход в язвенный дефект - кратер, чем затрудняется диагностика язвы при первичном исследовании. Только в последующем, по мере затихания подобного реактивного процесса, может быть отчетливо выявлена ниша.

Нередки случаи, когда при соответствующем клиническом симптомокомплексе и при наличии выраженных изменений со стороны слизистой в виде значительного отека и деформации рельефа при первичном исследовании не удается выявить нишу. При улучшении общего состояния исследуемого или после проведения противоотечной подготовки уже через несколько дней ниша становится хорошо видимой.

При язве отмечается также и инфильтрация стенок желудка, часто достигающая больших размеров и иногда даже прощупываемая под экраном в виде некоторой припухлости.

Изменения со стороны слизистой приобретают важное значение при локализации их в антральном отделе. Именно здесь чаще всего приходится наблюдать появление ниши при спадении реактивного
отека слизистой. В отдельных случаях малая по размерам ниша, обнаруживаемая при первичном исследовании, становится большей при клиническом улучшении. Эта «парадоксальная динамика» ниши (С. В. Рейнберг, И. М. Яхнич, Г. А. Густерин, Б. М. Штерн) наблюдается при уменьшении отека вокруг язвы и свидетельствует о благоприятном течении процесса.

Большие затруднения возникают при выявлении препилорических и, особенно, пилорических язв. Однако сейчас язвы и этой локализации выявляются довольно часто (рис. 87). Наиболее редко распознаются и трудно дифференцируются язвы по большой кривизне тела желудка, особенно при выраженных явлениях отека слизистой. Но и тут типичная картина изменений со стороны рельефа слизистой в виде конвергенции складок оказывает существенную помощь при диагностике этих язв. Нередко большая ниша отстоит от своей «материнской» основы, отделяясь узким перешейком, иногда достигающим значительной длины. Это чаще всего встречается при пенетрирующих язвах или прикрытых перфорациях, но может обусловливаться также воспалительными инфильтративными изменениями в краях язвы. Ниша, имеющая шпорообразную форму или форму острого шипа, характерна для язвы, сопровождающейся выраженными перигастритическими изменениями.

Рис. 87. Язва желудка (рентгенограмма).

Стрелкой обозначена ниша привратника.

В отдельных случаях вокруг язвы можно наблюдать настолько резко проявляющуюся инфильтрацию, что образуются маленькие дефекты наполнения вследствие обтекания контрастной массой этих выступов стенок желудка и складок слизистой. При этом ниша приобретает фестончатый вид с неровными, а иногда и с нечеткими контурами. Подобные большие ниши с указанными изменениями являются очень подозрительными на наличие злокачественного перехода, особенно если они располагаются в субкардиальном или антральном отделе (Gutman, 1950; Massa, 1958). Больные с такими нишами требуют сугубо тщательного клинико-рентгенологического наблюдения, чтобы своевременно было предпринято хирургическое лечение.

Рентгенологическое исследование, повторно проводимое в процессе лечения больных, дает возможность выносить суждение об эффективности применяемого лечения и об обратном развитии язвы по изменениям со стороны основного ее признака - ниши. Уменьшение величины ниши в результате надлежащего лечения встречается часто. При этом нужно учитывать, что подобное уменьшение может зависеть не только от непосредственного влияния лечебных мероприятий на язву в целом. Уменьшение размеров ниши может быть связанным и с улучшением функционального фона. Могут иметь место также проявления «парадоксальной динамики». Следовательно, уменьшение ниши еще не свидетельствует о тенденции к излечению язвы.

В процессе наблюдения за результатами лечения и при оценке эффективности его большое значение приобретает изучение изменений со стороны рельефа слизистой. Если при динамическом наблюдении выявляется спадение сопутствующего отека до того, как обнаруживается уменьшение размеров ниши, то в подобных случаях можно ожидать положительный эффект лечения.

Язвенная болезнь - клинико-анатомическое понятие. Это хроническое

заболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвы

в тех участках слизистой оболочки, которые в большей пли меньшей степени

омываются активным желудочным соком. Язвенная болезнь является общим

хроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основе

которого лежат сложные этиологические и патогенетические механизмы

образования язв в гастродуоденальной зоне

Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. В

парапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, среди

которых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудке

натощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи,

которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования.

Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в виде

хлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только после

эвакуации значительного количества содержимого под действием пальпации

бариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучение

рельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, часто

поперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больных

поступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движение

его содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершает

беспорядочные движения - содержимое желудка «бурлит». Тонус желудка

несколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут.

Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника,

после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика и

начинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка в

двенадцатиперстную кишку (в течение 15-20 мни желудок почти полностью

освобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, очень

быстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную форму

нельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этом

обычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевой

взвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновь

забрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется.

Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкой

кишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии.

Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко,

обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картиной

язвенной болезни. Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетия

становления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различные

группировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделяли

прямые и косвенные симптомы.

Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на

контуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит от

многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа,

наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью,

сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном

проведении рентгенологического исследования в клинике этот симптом

выявляется в 89-93% случаев. Современное правильно проведенное

рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.

Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную,

линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, что

форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма

язвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах.

По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления

форма язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвы

имеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы-закругленную

форму, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточно

тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения

больного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что форма

язвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По данным

эндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезнью

чаще овальные, в стадии рубцевания - линейные или разделяются на более

мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с

подчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критерием

оценки характера и сроков развития язвы. Следует отметить, что

стандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения

(рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное

контрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контуры

язвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнению

П.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны для

сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще

становятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в

просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищи

и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев

появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до

20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенные

данные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы со

злокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитывать

только наряду с другими симптомами и клинической картиной.

Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализации язв при

язвенной болезни.

Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка.

Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнего

отдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, а

следовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов.

Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальном

положениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым

проекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшим

поворотом на правый бок и двойному контрастированию.

Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде

остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует

дифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнем

отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой

оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь.

Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества,

нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее

выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны.

Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией,

малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения и

интерпретация полученных данных нередко значительно затруднены.

Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако ниша

не всегда выявляется.

Язвы малой кривизны тела желудка.

На особенности рентгенологической картины язв этой локализации было

обращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвенной

болезни желудка.

Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала.

При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при других

локализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализации

большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на

рельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когда

язва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язв

препилорического отдела можно определить только при обследовании больного в

горизонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенках

желудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптому

ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почти

также часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутниками

язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (у

ряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводный

рефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезия

двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном течении

язвенной болезни развивается энтерит. На протяжении многих лет в диагностике

язвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. В

большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения в

рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию в

виде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующего

спазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого и

циркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этом

развивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметрично

расположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и при

инфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной.

Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается также

при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного

мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела

желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и

луковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У

этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток

бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается при

инфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника,

задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этом

антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно.

Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малой

кривизны может наблюдаться Гаудековская деформация - улиткообразное

искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется

также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание

антрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современной

противоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться все

реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чаще

выражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны.

желудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку;

второй - контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизи

неровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий -

маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый

- маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый -

контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к месту

бывшей язвы.

Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакам

относятся классический синдром де Кервена - локальный спазм, гиперсекрецию,

местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса

желудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализации

язвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и,

наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и

луковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными из

функциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм но

большой кривизне и симптом местной гипермотильности.

Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжением

большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне.

Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования,

при использовании антиспазматических средств. В практической диагностике

этот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеет

большое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации.

Значительное количество жидкости в желудке натощак - постоянный

симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошо

известно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологического

исследования.

Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости и

ускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвах

луковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвах

аптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в

наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.