Сегментарные бронхи. Бронхолёгочные сегменты. Венолобарный синдром, синдром ятагана, синдром врожденной гипогенезии легких

Главные бронхи , правый и левый , bronchi principales dexter et sinister , отходят от места бифуркации трахеи и идут к воротам легких. Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, шире и короче, чем левый бронх. Правый бронх состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левый – 9-12 полуколец. Над левым бронхом лежат дуга аорты и легочная артерия, ниже и кпереди приходят две легочные вены. Правый бронх сверху огибает непарная вена, ниже проходят легочная артерия и легочные вены. Слизистая оболочка бронхов, как и трахеи, выстлана многослойным реснитчатым эпителием, содержит слизистые железы и лимфатические фолликулы. В воротах легких главные бронхи делятся на долевые бронхи. Дальнейшее ветвление бронхов происходит внутри легких. Главные бронхи и их разветвления образуют бронхиальное дерево. Его строение будет рассмотрено при описании легких.

Легкое

Легкое , pulmo (греч. pneumon ), – главный орган газообмена. Правое и левое легкое располагаются в грудной полости, занимая вместe с их серозной оболочкой – плеврой ее латеральные отделы. Каждое легкое имеет верхушку , apex pulmonis , и основание , basis pulmonis . Легкое имеет три поверхности:

1) реберная поверхность , facies costalis , прилегает к ребрам;

2) диафрагмальная поверхность , facies diaphragmatica , вогнутая, обращена к диафрагме;

3) медиальная поверхность , facies medialis . Медиальная поверхность в своей передней части граничит со средостением – pars mediastinalis , а в своей задней части – с позвоночным столбом , pars vertebralis .

Реберную и медиальную поверхности разделяет передний край легкого , margo anterior ; в левом легком передний край образует сердечную вырезку , incisura cardiaca , которая снизу ограничена язычком легкого , lingula pulmonis . Реберная и медиальная поверхности отделяются от диафрагмальной поверхности нижним краем легкого , margo inferior . Каждое легкое разделено на доли посредством междолевых щелей, fissurae interlobares . Косая щель , fissura obliqua , начинается на каждом легком на 6-7 см ниже верхушки, на уровне III грудного позвонка, отделяя верхнюю от нижней доли легкого , lobus pulmonis superior et inferior . Горизонтальная щель , fissura horizontalis , имеется только у правого легкого, располагается на уровне IV ребра, и отделяет верхнюю долю от средней доли, lobus medius . Горизонтальная щель часто выражена не на всем протяжении и может вообще отсутствовать.

Правое легкое имеет три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, а левое легкое две доли – верхнюю и нижнюю. Каждая доля легких делится на бронхолегочные сегменты, являющиеся анатомо-хирургической единицей легкого. Бронхолегочный сегмент – это участок легочной ткани, окруженный соединительнотканной оболочкой, состоящий из отдельных долек и вентилирующийся сегментарным бронхом. Основание сегмента обращено к поверхности легкого, а вершина – к корню легкого. В центре сегмента проходят сегментарный бронх и сегментарная ветвь легочной артерии, а в соединительнотканной ткани между сегментами – легочные вены. Правое легкое состоит из 10 бронхолегочных сегментов – 3 в верхней доле (верхушечный, передний, задний), 2 в средней доле (латеральный, медиальный), 5 в нижней доле (верхний, передний базальный, медиальный базальный, латеральный базальный, задний базальный). В левом легком имеется 9 сегментов – 5 в верхней доле (верхушечный, передний, задний, верхний язычковый и нижний язычковый) и 4 в нижней доле (верхний, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный).

На медиальной поверхности каждого легкого на уровне V грудного позвонка и II-III ребер располагаются ворота легких , hilum pulmonis . Ворота легких – это место, куда входит корень легкого, radix pulmonis , образованный бронхом, сосудами и нервами (главный бронх, легочные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервы). В правом легком самое высокое и дорсальное положение занимает бронх; ниже и вентральнее расположена лёгочная артерия; еще ниже и вентральнее – легочные вены (БАВ). В левом легком наиболее высоко находится легочная артерия, ниже и дорсальнее-бронх, еще ниже и вентральнее – легочные вены (АБВ).

Бронхиальное дерево , arbor bronchialis , составляет основу легкого и образовано ветвлением бронхом от главного бронха до терминальных бронхиол (XVI-XVIII порядков ветвлений), в котором происходит движение воздуха при дыхании (рис. 1).

Рис. 1. Бронхиальное дерево (по Иваницкому М.Ф., 1985)

Суммарное поперечное сечение дыхательных путей возрастает от главного бронха до бронхиол в 6 700 раз, поэтому по мере продвижения воздуха при вдохе скорость воздушного потока уменьшается во много раз. Главные бронхи (1 порядка) в воротах легкого делятся на долевые бронхи, btonchi lobares . Это бронхи второго порядка. В правом легком имеется три долевых бронха – верхний, средний, нижний. Правый верхний долевой бронх лежит выше легочной артерии (эпиартериальный бронх), все остальные долевые бронхи лежат ниже соответствующих ветвей легочной артерии (гипоартериальные бронхи).

Долевые бронхи делятся на сегментарные бронхи (3 порядка), bronchi segmentales , вентилирующие бронхеолегочные сегменты. Сегментарные бронхи делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-9 порядков ветвления; входящие в состав дольки легкого, это дольковые бронхи , bronchi lobulares . Долька легкого, lobules pulmonis , – это участок легочной ткани, ограниченный соединительнотканной перегородкой, диаметром около 1 см. В обоих легких имеется 800-1000 долек. Дольковый бронх, войдя в дольку легкого, отдает 12-18 терминальных бронхиол , bronchiole terminales . Бронхиолы, в отличие от бронхов, не имеют в своих стенках хряща и желез. Терминальные бронхиолы имеют диаметр 0,3-0,5 мм, в них хорошо развиты гладкие мышцы, при сокращении которых просвет бронхиол может уменьшаться в 4 раза. Слизистая оболочка бронхиол выстлана реснитчатым эпителием.

Каждая терминальная бронхиола делится на дыхательные бронхиолы , bronchiole respiratorii , на стенках которых появляются легочные пузырьки, или альвеолы , alveolae pulmonales . Дыхательные бронхиолы образуют 3-4 порядка ветвлений, после чего радиарно делятся на альвеолярные ходы , ductuli alveolares . Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из легочных альвеол диаметром 0,25-0,3 мм. Альвеолы разделяются перегородками, в которых располагаются сети кровеносных капилляров. Через стенку альвеол и капилляров осуществляется обмен между кровью и альвеолярным воздухом. Общее количество альвеол в обоих легких составляет у взрослого человека около 300 млн., а их поверхность – около 140 м 2 . Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют альвеолярное дерево , или дыхательную паренхиму легкого. Функционально-анатомической единицей легкого считается ацинус . Он представляет собой часть альвеолярного дерева, на которую разветвляется одна терминальная бронхиола (рис. 2). Каждая долька легкого содержит 12-18 ацинусов. Общее число ветвлений бронхиального и альвеолярного дерева от главного бронха до альвеолярных мешочков составляет у взрослого человека 23-25 порядков.

Рис. 2. Ацинус: 1 – легочная артерия; 2 – бронхиальная артерия; 3 – бронхиола; 4 – бронхиальная вена; 5 – легочная вена; 6 – дыхательная бронхиола; 7 – альвеолярный мешочек; 8 – альвеола.

Строение легкого обеспечивает при дыхательных движениях постоянную смену воздуха в альвеолах и контакт альвеолярного воздуха с кровью. Это достигается дыхательными экскурсиями грудной клетки, сокращением дыхательных мышц, сокращением дыхательных мышц, включая диафрагму, а также эластическими свойствами самой легочной ткани.

Возрастные особенности. Легкие недышавшего плода отличаются от легких новорожденного ребенка своим удельным весом. У плода он выше единицы, и легкие тонут в воде. Удельный вес дышавшего легкого 0,49, и оно в воде не тонет. Нижние границы легких у новорожденных и грудных детей располагаются на одно ребро ниже, чем у взрослых. В легких хорошо развиты эластическая ткань и междолевые перегородки, поэтому на поверхности лёгкого четко выделяются границы долек.

После рождения быстро нарастает объем легких. Жизненная емкость у новорожденного составляет 190 см 3 , к 5 годам она увеличивается в пять раз, к 10 годам – в десять раз. До 7-8 лет образуются новые альвеолы и возрастает число порядков ветвления альвеолярного дерева. Размеры альвеол составляют у новорожденного 0,05 мм, у ребенка 8 лет – 0,2 мм и у взрослого – 0,3 мм.

В пожилом и старческом возрасте наступает атрофия слизистой оболочки бронхов, желез и лимфоидных образований, обызвествляются хрящи в стенках бронхов, снижается эластичность соединительной ткани, наблюдаются разрывы межальвеолярных перегородок.

Аномалии бронхов и лёгких

Агенезия и аплазия главного бронха и лёгкого.

Отсутствие одной из долей лёгкого вместе с долевым бронхом.

Атрезия бронха с врождённым ателектазом (спадением) соответствующей части лёгкого (доли или сегмента).

Добавочные доли, расположенные вне лёгкого, не связанные с бронхиальным деревом и не участвующие в газообмене.

Необычное деление лёгкого на доли при отсутствии горизонтальной щели в правом лёгком или при отделении верхней части нижней доли посредством добавочной щели.

Аномальная доля непарной вены lobus venae azygos, образуется при прохождении непарной вены через верхушку правого лёгкого.

Отхождение правого верхнедолевого бронха непосредственно от трахеи (трахеальный бронх).

Бронхо-пищеводные свищи. Имеют такое же происхождение, как и трахеально-пищеводные свищи.

Бронхолёгочные кисты – врождённые расширения бронхов (бронхоэктазы) с жидким содержимым.

Плевра

Плевра , pleura , – серозная оболочка лёгкого, состоящая из висцеральной и париетальной пластинок. Висцеральная (лёгочная) плевра , pleura visceralis (pulmonalis), срастается с тканью лёгкого и заходит в междолевые щели. Образует лёгочную связку , lig . р ulmonale , которая идёт от корня лёгкого к диафрагме. Имеет ворсинки, которые выделяют серозную жидкость. Эта жидкость сцепляет висцеральную плевру с париетальной, уменьшает трение поверхностей лёгких при дыхании, обладает бактерицидными свойствами. На корне лёгкого висцеральная плевра переходит в париетальную.

Париетальная плевра, pleure parietalis , срастается со стенками грудной полости, в ней имеются микроскопические отверстия (стомата), через которые серозная жидкость всасывается в лимфатические капилляры.

Париетальная плевра топографически подразделяется на три части:

1) рёберная плевра , pleura costalis , покрывает рёбра и межреберные промежутки;

2) диафрагмальная плевра , pleura diafragmatica покрывает диафрагму;

3) средостенная плевра , pleura mediastinalis , идёт в сагиттальной полости, ограничивая средостение. Над верхушкой лёгкого париетальная плевра образует купол плевры.

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются углубления – плевральные синусы , sinus pleuralis . Это – резервные пространства, в которые лёгкие заходят при глубоком вдохе. В них также может скапливаться серозная жидкость при воспалениях плевры, когда нарушаются процессы ее образования или всасывания.

1. Рёберно-диафрагмальный синус , recessus costodiafragmaticus , парный, образуется при переходе рёберной плевры в средостенную, выражен слева в области сердечной вырезки лёгкого.

2. Диафрагмально-средостенный синус , recessus phrenicomediastinalis , парный, расположен при переходе средостенной плевры в диафрагмальную.

3. Реберно-средостенный синус , recessus costomediastinalis , расположен в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную; выражен слабо.

Полость плевры , cavitas pleurae , – это щелевидное пространство между двумя висцеральными или между двумя париетальными листками плевры с минимальным количеством серозной жидкости.

Границы лёгких и плевры

Различают верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю границы лёгких и плевры.

Верхняя граница одинакова для правого и левого лёгкого и купола плевры находится на 2 см выше ключицы или на 3-4 см выше первого ребра; сзади проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Передняя граница проходит позади грудино-ключичного сустава к месту соединения рукоятки и тела грудины и отсюда опускается по грудинной линии до хряща VI ребра справа и хряща IV ребра слева. Справа на уровне хряща VI ребра передняя граница переходит в нижнюю границу.

Слева граница лёгкого идёт горизонтально позади IV ребра до среднеключичной линии, а граница плевры – на том же уровне до окологрудинной линии. Отсюда границы левого лёгкого и плевы опускаются вертикально вниз до VI ребра, где переходят в их нижние границы.

Между передними границами правой и левой плевры образуются два треугольных пространства:

1) верхнее межплевральное пространство поле , area interpleurica superior , находится позади рукоятки грудины, здесь располагается вилочковая железа;

2) нижнее межплевральное поле , area interpleurica inferior , располагается позади нижней трети грудины, здесь между правой и левой плеврой лежит сердце с перикардом.

Нижняя граница правого легкого пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра (табл. 1). Нижняя граница левого легкого в основном идет так же, как и справа, но приблизительно на ширину ребра ниже (по межреберным промежуткам). Нижняя граница плевры соответствует месту перехода реберной плевры в диафрагмальную. Слева она также располагается несколько ниже, чем справа, пересекая по вышеописанным линиям VII-XI межреберные промежутки.

21973 0

Киль трахеи разделяет ее на главные бронхи, которые в свою очередь разветвляются на долевые, сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи (рис. 1.12). Правый главный бронх отходит под углом 20—30° к оси трахеи, являясь как бы ее продолжением. Его длина у взрослых в среднем составляет 2,5 см, а максимальный диаметр—13 мм. На латеральной стенке правого главного бронха в 2 см от бифуркации располагается устье верхнедолевого бронха (рис. 1.13). Его длина не превышает 1,0—1,5 см, и он делится на 3 сегментарных бронха: верхушечный (апикальный, Б), задний (Бп ) и передний (Б1П ). Иногда вместе с передним бронхом от верхнедолевого отходит так называемый подмышечный (аксиллярный) бронх, но чаще он бывает ветвью переднего сегментарного бронха (рис. 1.14).

Рис. 1.12. Разветвления трахеи и бронхов.

1 — правый нижнедолевой бронх; 2 — среднедолевой бронх; 3 — промежуточный бронх; 4 — правый главный бронх; 5 — правый верхнедолевой бронх; 6 — трахея; 7 — верхняя ветвь левого верхнедолевого бронха; 8 — левый верхнедолевой бронх; 9 — нижняя (язычковая) ветвь левого верхнедолевого бронха; 10 — левый нижнедолевой бронх. Буквами обозначены сегментарные и субсегментарные бронхи в соответствии с классификацией К. Oho, R. Amemiya (1984).

Рис. 1.13. Устье правого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье верхнедолевого бронха; 2 — промежуточный бронх.

Рис. 1.14. Устья сегментарных бронхов верхней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — задний (дорсальный, Б,) бронх; 2 — верхушечный (апикальный, Б,) бронх; 3 — передний (вентральный, Бш ) бронх.

Рис. 1.15. Трахея, бронхи, крупные сосуды и нервы средостения ниже бифуркации трахеи . Обозначения те же, что на рис. 1.8.

Рис. 1.16. Ветви правого главного бронха и легочные артерия и вена .
21 — правая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.

Рис. 1.17. Устья бронхов средней и нижней долей правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье среднедолевого бронха; 2 — устье верхушечного бронха (БУ| ); 3 — устья бронхов базальных сегментов.

Рис. 1.18. Устья сегментарных бронхов средней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — латеральный бронх (Б1У); 2 — медиальный бронх (Бу).

Рис. 1.19. Устья базальных сегментарных бронхов нижней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье переднего базального бронха (Бу,ц ); 2—устье латерального базального бронха (Б|Х ); 3 — устье заднего базального бронха (Бх ); 4 — устье медиального базального бронха (БУ ц).

Рис. 1.20. Правый нижнедолевой бронх, легочные артерия и вены .
22 — правая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8 и 1.16.

Рис. 1.21. Устье левого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье бронха нижней доли; 2 — устье собственного бронха верхней доли; 3 — устье нижнеязычкового бронха (Бу ); 4 — устье верхнеязычкового бронха (Б|У ).

Рис. 1.22. Устья сегментарных бронхов верхней доли левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье язычковых бронхов; 2 — общее устье верхнего и заднего сегментарных бронхов (Б, Бп); 3 — устье переднего сегментарного бронха (Бш).

Рис. 1.23. Ветви левого главного бронха, легочные артерия и вены .
23 — левая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис.1.8.

Рис. 1.24. «Перекресток» бронхов левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устья бронхов базальных сегментов нижней доли; 2 — устье верхнего сегмента нижней доли (БУ| ).

Рис. 1.25. Устья базальных сегментов нижней левого легкого доли (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье переднебазального бронха (Буш); 2 — устье заднебазального бронха (Бх); 3 — устье латерально-базального бронха (Б,х).

Рис. 1.26. Левый нижнедолевой бронх и легочные артерии и вены .
24 — левая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.

1. Ветви сегментарных бронхов, rami bronchioles segmentorum.
2. Мышечная оболочка, tunica muscuiaris. Мышечный слой стенки бронхов.
3. Подслизистая основа, tela submucosa. Слой соединительной ткани под слизистой оболочкой бронхов.
4. Слизистая оболочка, tunica mucosa. Покрыта многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием.
5. Бронхиальные железы, glL bronchioles. Железы смешанного типа секреции, расположенные под слизистой оболочкой.
6. Легкие, pubnones. Занимают почти всю грудную клетку. Рис. А, Б, В, Г.
7. Легкое правое/левое, pulmo dexter/sinister. Правое легкое больше левого на 10 %. Рис. А, Б, В, Г.
8. Основание легкого, basis pulmonis (pubnonalis). Обращено к диафрагме. Рис. А, Б, В, Г.
9. Верхушка легкого, apex pulmonis (pubnonalis). Занимает верхнюю апертуру грудной клетки. Рис. А, Б, В, Г.
10. [[Реберная поверхность, facies costalis]]. Обращена к ребрам. Рис. А, В.
11. [[Медиальная поверхность, facies medians]]. Обращена к средостению. Рис. Б, Г.
12. Позвоночная часть, pars vertebralis. Задний отдел медиальной поверхности, прилежащий к позвоночному столбу. Рис. Б, Г.
13. Медиастинальная поверхность, facies mediastinalis. Лежит спереди от позвоночной части и обращена к средостению. Рис. Б, Г.
14. Сердечное вдавление, impressio cardiaca. Находится на медиальной поверхности легких; в этих местах к ним прилежит перикард. Рис. Б, Г.
15. Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica. Вогнутая нижняя поверхность легких, обращенная к диафрагме. Рис. А, Б, В, Г.
16. Междолевая поверхность, facies interlobaris. Обращена к междолевой щели.
17. Передний край, margo anterior. Острый передний край легкого в месте соединения медиальной и реберной поверхностей легкого. Рис. А, Б, В, Г.
18. Сердечная вырезка [левого легкого], incisura cardiaca . Находится на переднем крае верхней доли левого легкого. Рис. В, Г.
19. Нижний край, margo inferior. Отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной. Рис. А, Б, В, Г.
20. Ворота легкого, hilum pubnonis. Располо- ложены на медиальной поверхности и содержат структуры корня легкого (бронхи и сосуды). Рис. Б, Г.
21. Корень легкого, radix pubnonis. Его основными компонентами являются легочные сосуды и главный бронх. Рис. Б.
22. Язычок левого легкого, lingula pubnonis sinistri. Находится между сердечной вырезкой и косой щелью. Рис. В, Г. 22а. Вершина левого легкого, cubnen pubnonis sinistri. Часть левой доли без язычка.
23. Верхняя доля, lobus superior. Ее нижний край сзади находится на уровне 4-го ребра. Справа идет вперед почти параллельно четвертому ребру, а слева — доходит до костнохряшевого соединения 6-го ребра. Рис. А, Б, В, Г.
24. Средняя доля (правого легкого), lobus medius (pubnonis dextri). Имеется только в правом легком. Расположена спереди от средней подмышечной линии в промежутке между четвертым и шестым ребрами. Рис. А, Б.
25. Нижняя доля, lobus inferior. Расположена в задней части грудной клетки. Ее верхний край идет косо вниз от уровня четвертого ребра по околопозвоночной линии до места пересечения шестого ребра со средне-ключичной линией. Рис. А, Б, В, Г.
26. Косая щель, fissura obliqua. Лежит между верхней и нижней долями левого, верхней, средней и нижней — правого легкого. Проецируется от четвертого ребра по околопозвоночной линии до шестого — по среднеключичной. Рис. А, Б, В, Г.
27. Горизонтальная щель (правого легкого), fissura horizontalis (pubnonis dextri). Отделяет среднюю долю от верхней. Соответствует четвертому ребру. Рис. А, Б.

17.Трахея и бронхи, строение, определение бронхо- легочного сегмента.

Трахея трубка длиной 10 -11 см состоит из 16-20 хрящевых полуколец соединенных кольцевыми связками, образующими сзади перепончатую стенку, к которой прилежит пищевод. Начинается на уровне верхнего края VII шейного позвонка, заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, имеет части - шейную до 2-го грудного позвонка и грудную. Спереди к шейной части трахеи прилежит щитовидная железа, претрахеальная пластинка шейной фасции, грудинно- подъязычная и грудинно- щитовидные мышцы, сзади – пищевод, по бокам сосудисто- нервные пучки шеи. К грудной части спереди прилежит дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плече- головная вена, тимус, по бокам медиастинальная плевра. Место деления трахеи на два главных бронха - бифуркация трахеи (5-й грудной позвонок). Стенка трахеи состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, волокнисто- хрящевой и адвентициальных оболочек.

Главные бронхи (бронхи 1 порядка) от бифуркации трахеи идут до ворот легких в составе корней легких, где они делятся справа на три, а слева на два долевых бронха (бронхи II порядка). Правый бронх (bronchus principalis dexter) шире и короче, состоит из 6-8 хрящевых полуколец, над ним перекидывается непарная вена, ниже расположена правая легочная артерия. Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) уже и длиннее, состоит из 9-12 хрящевых полуколец, сверху располагается левая легочная артерия и дуга аорты, сзади пищевод и нисходящая часть аорты. Главные бронхи в воротах легких делятся на долевые, сегментарные, дольковые, терминальные - они формируют бронхиальное дерево – его функция проведение воздуха.

?? Альвеолярное дерево выполняет дыхательную функцию (функцию газообмена) в его состав входят дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы.

Бронхо–легочный сегмент это участок паренхимы легкого, конусовидной формы, верхушкой обращенные к воротам легких, вентилируемый сегментарным бронхом (третьего порядка). В правом легком 3 доли, 10 сегментов; в верхней доле: верхушечный, передний и задний сегменты; в средней: медиальный и латеральный; в нижней: верхушечный базальный, медиальный базальный, латеральный базальный, передний базальный, задний базальный. В левом легком 2 доли, 10 сегментов: в верхней доле верхушечный, передний, задний, верхний и нижний язычковые сегменты; в нижней доле такие же, как и в нижней доле правого легкого

Легкие, поверхности, ворота. Корень легкого.

Легкие ( pulmo ) правое и левое, состоит из воздушной паренхимы, в ней содержится воздух имеют конусовидную форму, верхушку и основание, три поверхности - реберную, диафрагмальную, медиастинальную, и 3 края - передний, нижний и задний. Расположены в правой и левой половине грудной полости. Правое легкое короче и шире, левое уже и длиннее, а так же на переднем крае левое легкое имеет сердечную вырезку, обусловленную положением сердца. Снизу эту вырезку ограничивает язычок. На медиастинальной поверхности находятся ворота легких – хилус пульмонис. Все анатомические образования, идущие в ворота легких, образуют корни легких (бронхи, артерии, вены, нервы, лимфатические сосуды и узлы), в составе корня правого легкого бронх занимает верхнее положение по отношению к легочной артерии и легочными венам – БАВ. В левом – бронх лежит между легочной артерией сверху и легочными венам снизу – АБВ.

Легкие делятся глубокими щелями на доли. В правом легком - косая и горизонтальная щели, которые делят правое легкое на три доли (верхнюю, среднюю, нижнюю), в левом легком – косая щель делит левое легкое на две доли (верхнюю и нижнюю). По ходу деления бронхов и сосудов в легких выделяют следующие структурно–морфологические единицы - сегменты. В каждом легком по 10 сегментов. Сегменты образованы дольками, которые разделены перегородками, к дольке подходит дольковая бронхиола.

Главные бронхи в воротах легких делятся на долевые, сегментарные, дольковые, терминальные они формируют «бронхиальное дерево», выполняющее функцию проведения воздуха. Терминальные бронхиолы продолжают делиться (дихотомическое деление) и образуют дыхательные бронхиолы (1, 2, и 3 порядка), от которых отходят альвеолярные ходы, они покрыты альвеолярными пузырьками и заканчиваются альвеолярными мешочками и составляют «альвеолярное дерево». Все структуры альвеолярного дерева оплетенные густой сетью кровеносных капилляров образуют структурно- функциональную единицу легкого – ацинус (гроздь). Ацинус выполняет дыхательную функцию (функцию газообмена). Верхушки легкого выступают над ключицей на 2см, над первым ребром на 3-4 см.

??? Передняя граница правого легкого идет позади тела грудины до хряща 6-го ребра до 11 ребра по околопозвоночной линии. Передняя граница левого легкого на уровне 4-го ребра поворачивает влево, затем вниз до 6-го ребра и идет чуть ниже, на межреберный промежуток, правой границы.

Плевра, части, синусы.

Плевра, тонкая серозная оболочка у которой выделяют два листка - висцеральный и париетальный.

Висцеральная плевра покрывает легкое и плотно срастается с его поверхностью, входит глубоко в щели выстилает междолевые поверхности. Она образует внутреннюю стенку плевральной полости и по корню легкого переходит в париетальную плевру, которая образует наружную стенку плевральной полости. Пристеночная плевра выстилает стенки грудной полости: в ней различают медиастинальную со стороны средостения, диафрагмальную на диафрагме и реберную на внутренней поверхности грудной стенки; над верхушкой плевра образует купол плевры . !! При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются синусы плевры. При переходе диафрагмальной плевры в реберную реберно-диафрагмальные синусы, места перехода медиастинальной плевры в реберную (спереди) реберно-медиастинальный синус; и медиастинальной в диафрагмальную (снизу) диафрагмально-медиастинальный синус. В синусах может накапливаться жидкость при воспалительных процессах. !Купол плевры проецируется от шейки первого ребра спереди до остистого отростка 7-го шейного позвонка сзади. Купол плевры поднимается на 3-4 см выше первого ребра и на 2-3 см выше ключицы. Верхние и передние границы плевры совпадают с границами легких, нижние границы плевры определяются на одно ребро ниже границ легких и идут до 12 ребра по околопозвоночной линии.

Передние границы плевры расходятся вверху образуя верхнее межплевральное поле, а внизу нижнее межплевральное поле , треугольной формы к которым прилежат: к верхнему – вилочковая железа, к нижнему – перикард и сердце.

Cредостение (mediastinum) отделы. Органы верхнего средостения.

Средостение – это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Границами средостения являются спереди- грудина и хрящи ребер, сзади – грудной отдел позвоночного столба, снизу – диафрагма, сверху – верхняя апертура грудной клетки, а по бокам – медиастинальными плеврами. Верхнее средостение лежит выше горизонтальной плоскости, которая проводится от задней поверхности угла грудины до хрящевого диска между IV и V грудными позвонками, ограничено, спереди рукояткой грудины, сзади позвоночным столбом. Органы верхнего средостения: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные вены, левая общая сонная, левая подключичная артерии, часть трахеи, пищевода и нервы, верхний отдел грудного лимфатического протока.

Границы и органы нижнего средостения.

Нижнее средостение это часть средостения ограниченная сверху плоскостью, проходящей от места соединения рукоятки и тела грудины до диска между 4- и 5-м грудными позвонками; снизу сухожильным центром диафрагмы. Нижнее средостение делится на три части - переднее, среднее, заднее. Переднее нижнее средостение – пространство между грудиной и передней поверхностью перикарда, содержит окологрудинные, предперикардиальные лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены. Среднее нижнее средостение содержит сердце в околосердечной сумке, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее нижнее средостение расположено между задней поверхностью перикарда и позвоночным столбом содержит грудную часть аорты, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, задние средостенные, предпозвоночные лимфатические узлы.

Почки, строение. Почечная доля и корковая долька. Фиксирующий аппарат почки, кровоснабжение.

Почка (ren, nephros- греч.) расположены в поясничной области, имеет поверхности - переднюю заднюю, края – медиальный, латеральный и полюсы- верхний и нижний полюс. Почка в длину 10-12см, ширину-5-6см, толщину 3-4см. Медиальный край вогнут, на нем имеется углубление – почечный синус, здесь расположены почечные ворота, куда входят почечные артерии, нервы; выходят вены, мочеточник и лимфатические сосуды - все эти структуры образуют почечную ножку. Почки покрыты тремя оболочками (фиброзная, жировая капсула, почечная фасция). Скелетотопия и синтопия почек, почки расположены в забрюшинном пространстве на задней брюшной стенке, по бокам от позвоночного столба, на уровне от середины ХI грудного – до верхнего края III поясничного позвонков, правая почка располагается от верхнего края XII позвонка до середины III поясничного позвонка. К передней поверхности правой почки прилегает правая доля печени и правый изгиб ободочной кишки, медиальный край прилегает к нисходящей части 12-ти перстной кишки; к левой почке прилегают- спереди желудок, поджелудочная железа, тощая кишка, латерально – селезенка, левый изгиб ободочной кишки. Фиксирующий аппарат почки: почечное ложе (мышцы задней стенки живота), оболочки почки, почечная ножка, тургор прилегающих органов, внутрибрюшное давление, силы адгезии, брыжейки тонкой и толстой кишки и.т.д.

По ходу деления почечной артерии в почке выделяют 5 сегментов: верхний, нижний, передне-верхний, переднее- нижний, задний.

На разрезе почки видны слои паренхимы – корковое и мозговое вещество. Корковое вещество образует сплошной слой толщиной,5см и почечные столбы которые проходят вглубь мозгового вещества. Мозговое вещество - пирамиды, основание обращено к корковому веществу, а верхушка в почечный синус. Пирамида и прилегающая часть коркового вещества образуют почечные доли (около15- 20). В почечном синусе расположены малые и большие чашечки, почечная лоханка. Корковое вещество находится по периферии, состоит из лучистой и свернутой частей. Одна лучистая часть, окруженная свернутой частью называется корковой долькой. Почечная доля содержит до 600 корковых долей. Корковое вещество состоит из нефронов (структурно- функциональная единица почки), 80% корковых, 20% околомозговых. Каждый нефрон состоит из почечного (мальпигиева) тельца представляющего собой капсулу с клубочком, проксимального извитого канальца, петли нефрона (Генле), дистального извитого канальца. Дистальные извитые канальцы нефрона впадают в собирательные трубочки. Свернутая часть коркового вещества содержит почечные тельца и проксимальные и дистальные извитые канальцы, лучистая часть - прямые почечные канальцы и начальные отделы собирательных трубочек.

Кровоснабжение. Почечные артерии (ветви брюшной аорты), они последовательны делятся на сегментарные, междолевые, дугообразные, и междольковые артерии, а также приносящие артериолы, входящие в капсулу Шумлянского- Боумена и выносящие артериолы. Венозная кровь по почечным венам оттекает в нижнюю полую вену.

Трахея делится на правый и левый главные бронхи, причем левый бронх располагается несколько более горизонтально, чем правый. Угол между бронхами колеблется от 50 до 100°. От правого главного бронха отходят три долевых бронха, от левого - два. Длина правого главного бронха до места отхождения правого верхнедолевого бронха составляет только 1-2,5 см. Далее книзу идет промежуточный бронх, который делится на средне- и нижнедолевой бронхи. Длина левого главного бронха до места деления на верхне- и нижнедолевой бронхи равна 5 см. Каждый долевой бронх делится в свою очередь на сегментарные ветви (рис. 1). Они имеют важное клиническое значение, так как патологические процессы часто ограничиваются сегментами. Точная анатомия ветвей, более мелких, чем сегментарные, в общем не так важна для клинициста, за исключением аксиллярных субсегментарных ветвей, отходящих от переднего и заднего сегментарных бронхов верхней доли правого легкого. Во время сна человек часто лежит на этом боку, поэтому аспирированный материал может в силу тяжести спуститься до названных ветвей и вызвать пневмонию или абсцесс легкого. Следует также отметить, что верхушечный бронх нижней доли правого легкого обычно отходит от нижнедолевого почти напротив места отхождения среднедолевого бронха. Нередко встречается нижний субапикальный бронх. Другим, относительно частым, вариантом является отхождение переднего сегментарного бронха слева непосредственно от левого верхнедолевого бронха с образованием таким образом трифуркации с верхушечно-задним и лингулярным бронхами. Очень редко к верхушке верхней доли правого легкого отходит отдельный бронх непосредственно от трахеи. Варианты анатомии сегментарных бронхов встречаются часто и детально описаны Boyden .

Рис. 1. Схематическое изображение сегментарных бронхов по Brock и Foster-Carter .
а - вид спереди; б - вид сбоку справа; в - вид сбоку слева. Сегментарные бронхи верхних долей: 1 - верхушечный; 2 - задний; 3 - передний; 4 и 5 - верхний и нижний язычковые (только слева). Сегментарные бронхи средней доли: 4 - латеральный; 5 - медиальный. Сегментарные бронхи нижних долей: 6 - верхушечный; 7 - медиальный (только справа); 8 - передний; 9 - латеральный; 10 - задний.

Количество ветвей бронхиального дерева . Известно, что в стенках бронхов (нижних дыхательных путей), вплоть до мельчайших их подразделений, имеются хрящи, хотя и очень малых размеров. Далее бронхи переходят в бронхиолы; конечная ветвь воздухопроводящих путей в узком смысле этого понятия называется терминальной бронхиолой, от которой отходят респираторные бронхиолы, названные так потому, что в их стенках появляются альвеолы. От бифуркации трахеи до мельчайших бронхов насчитывается 8-13 подразделений, в зависимости от локализации их в том или ином участке легкого . Имеется значительное число вариантов соответственно размеру и форме сегментов. Например, в верхушечном сегменте нижней доли, где бронхи проходят относительно короткий путь, от места отхождения сегментарного бронха до терминальных бронхиол может быть 15 подразделений, тогда как в язычковом сегменте их может встретиться 25. В латеральных ветвях тенденция к уменьшению числа подразделений более выражена, чем в срединных .

Между мельчайшими бронхами с диаметром около 1 мм и терминальной бронхиолой обычно имеется еще 3-4 подразделения. Поэтому на каждый мелкий бронх приходится около 20 терминальных бронхиол . Каждой терминальной бронхиоле может соответствовать свыше 50 респираторных бронхиол. Было установлено, что каждая респираторная бронхиола проводит воздух почти в 200 альвеол.

Диаметр бронхиальных ветвей . В большинстве случаев имеет место деление в виде бифуркации. Хотя поперечное сечение каждой ветви меньше поперечного сечения ствола, от которого она отходит, поперечник обоих ветвей больше него. Поэтому общий диаметр всех ветвей дыхательных путей имеет тенденцию к возрастанию в направлении к периферии. Общий поперечник респираторных бронхиол в 10 раз больше диаметра трахеи. Установлено, что увеличение диаметра при дыхании относительно больше выражено в периферических бронхах, очевидно, в силу меньшей ригидности их стенок.

Вид терминальных ветвей на бронхограмме описан Reid . На расстоянии 8-10 подразделений от сегментарных бронхов стенки мелких бронхов и преимущественно бронхиол отображены двумя параллельными линиями. Мелкие бронхи вначале делятся через каждые 0,5-1 см, вплоть до терминальных ветвей, когда ответвление происходит через каждые 2-3 мм, а длина ветвей составляет также 2-3 мм. Легкое новорожденного - это не просто легкое взрослого в миниатюре, так как развитие его продолжается после рождения, особенно в отношении количества бронхиальных ветвей. Начиная с 6-го месяца внутриутробного развития и до рождения, легкое человека имеет 17 подразделений бронхиального дерева. После рождения рост легкого возобновляется, добавляются новые ветви, так что общее число подразделений в легком взрослого достигает почти 25.

Сегментарная анатомия . Доли легкого делятся на сегменты соответственно сегментарным бронхам. Расположение этих сегментов показано на рис. 2 и 3, но существуют частные варианты в их размерах и локализации . Следует отметить, что сегменты отделяются один от другого не полностью. Поскольку имеется только частичное разделение фиброзными перегородками, главным образом на периферии, возможен коллатеральный обмен воздухом между сегментами. Нередко межсегментарная граница может быть распознана только по ветвям легочной вены, которые проходят между сегментами. В то же время могут встречаться частичные межсегментарные щели с заворотами плевры, иногда видимыми при рентгенологическом исследовании, особенно если они уплотнены вследствие плеврита. Сегментарная анатомия имеет большое значение в клинике, так как патологические процессы часто локализуются в отдельных сегментах, в частности сегментарная пневмония и ателектаз. Сегментарная анатомия лучше всего видна! на боковой рентгенограмме.

Рис. 2. Схема сегментарной анатомии правого легкого по Foster-Carter . а - вид сбоку; б - вид спереди. Обозначения см. на рис. 1.

Рис. 3. Схема сегментарной анатомии левого легкого по Foster-Carter .
а - вид сбоку; б - вид спереди. Обозначения см. на рис. 1.

Важнейшие аномалии сегментарной анатомии . Варианты сегментарной анатомии нередки . Большинство из них не представляет особого значения
для терапевта, хотя они могут быть важны для хирурга. Рентгенологически доля непарной вены встречается в правом легком почти в 0,1% случаев . Это аномалия развития, вызванная тем, что петля непарной вены вместо того, чтобы огибать правый главный бронх, отшнуровывает часть верхушечного сегмента верхней доли. Это приводит к образованию складки обоих листков плевры, которая выглядит как тонкая, изогнутая кнаружи дугообразная линия, заканчивающаяся внизу округлой или овальной тенью, образованной непарной веной. Изменения анатомии бронхов при этом отсутствуют. Доля непарной вены редко является местом локализации патологического процесса.

Так называемая секвестрация части легкого - другая врожденная аномалия, при которой в период развития плода часть, как правило, нижней доли отделяется от остального легкого. Изолированный участок чаще всего располагается внутри нижней доли, а бронхи, обычно расширенные и кистозно перерожденные, не соединяются с остальным бронхиальным деревом. Почти всегда имеет место аномальное кровоснабжение секвестрированного участка, чаще из грудной, но иногда из брюшной аорты, ветвью, проникающей через диафрагму. Эта аномалия встречается несколько чаще слева и обычно выявляется в результате инфицирования и нагноения. Рентгенологически она имеет вид несколько округленной тени, которая может быть ошибочно принята за опухоль. Иногда секвестрированный участок расположен вне легкого (экстралобарная секвестрация). Хотя в таких случаях возможно и легочное происхождение, но некоторые из этих секвестров могут развиться из отдельных дивертикулов передней кишки и иметь сообщение с пищеводом .