Глюкокортикостероиды: показания, противопоказания и побочные действия. Глюкокортикостероиды Действие гкс приводит к

Глюкокортикостероидные гормоны – это , которые синтезируются корой надпочечников. Гормональные соединения стероидной природы широко применяются в современной медицине как в природном виде, так и в виде синтетических аналогов.

Общие сведения

Корковое вещество надпочечников вырабатывает 3 вида гормонов:

• контролирующие калиево-натриевый обмен (минералокортикоиды);
• ответственные за репродуктивную функцию (половые стероиды);
• глюкокортикостероиды, в обязанность которых входит регулирование промежуточного обмена.

Выработка кортикостероидов находится под контролем гипофиза и гипоталамуса, но осуществляется в парных эндокринных органах, которые расположены над почками, за что и получили свое название.

Впервые эти гормоны были применены в качестве лекарственных средств в 40 годах прошлого столетия, они получили свое название, благодаря способности регулировать обмен глюкозы. Дальнейшие клинические исследования показали, что гормоны не только влияют на липидный, углеводный, белковый обмен, но и регулируют деятельность системы кровообращения, почек, иммунной системы организма, участвуют в процессе развития и обмена костной ткани, в значительной мере воздействуют на центральную нервную систему.

Применение гормонов в естественном виде, несмотря на значительную эффективность воздействия, носит ограниченный характер из-за большого количества негативных побочных воздействий.

Структурные и функциональные аналоги

Глюкокортикоиды – это структурные и функциональные аналоги тех гормонов, которые синтезируются в коре надпочечников, в ее пучковой зоне. Препараты, представленные в этой группе, подразделяются на:

• глюкокортикоиды природного происхождения (кортизон, как пролекарство, образующее активный метаболит, );
• синтетические препараты, полученные на основе гидрокортизона () путем присоединения к его молекуле различных химических соединений.

Они-то и обусловливают разницу в применяемых направлениях, значительное изменение свойств, которое дает присоединенное химическое вещество.

Флудрокортизон, образованный добавлением атома фтора к кортизону, в 12 раз превосходит по глюкокортикоидной активности, и в 125 раз по минералокортикоидной кортизон.

Дексаметазон, с добавленной к молекуле флудрокортизона 16-метильной группы, сохраняет глюкокортикоидную активность, но обладает незначительной минералокортикоидной.

Метилпреднизолон, в который был добавлен 1 радикал, превосходит пролекарство в 5 раз по степени глюкокортикоидной активности.

Искусственные лекарственные аналоги гормонов коры надпочечников, применяются в медицине в тяжелых случаях, когда лекарственная польза от них превышает вред от их побочного воздействия. Иногда, ввиду экстремального состояния, или сопутствующей тяжести поражения, другого выхода, кроме применения гормональных препаратов, нет. Препараты группы кортикостероидов применяют с целью оказания:

• противовоспалительного;
• десенсибилизирующего;
• антитоксического;
• противошокового;
• иммунодепрессивного действия.

Это далеко не все лекарственные эффекты, которые можно получить при рассчитанной дозировке, и индивидуальном подходе к назначению. В заболеваниях позвоночника глюкокортикоидные препараты применяются и из-за их способности многократно усиливать действие лекарственных препаратов, используемых в курсе комплексной терапии параллельно.

Главный принцип назначения препаратов ГК – достижение максимального эффекта, при минимально возможных дозах. С этой целью, и разрабатываются синтетические аналоги, обладающие значительно более выраженным действием, что позволяет уменьшить дозировку, и срок назначаемого курса.

Классификация и подразделения препаратов

Общепринятой классификации лекарственных средств, с применением гормонов надпочечников, до сих пор не разработано. Практикующие врачи подразделяют ГК по месту и способу применения. Согласно этому, весьма условному делению на подгруппы, выделяются следующие виды препаратов:

• инъекционные;
• таблетированные;
• средства местного применения в виде мазей, кремов, гелей и суспензий.

Второй принцип выделения категорий состоит в разделении по основному действующему веществу в составе препарата. Медикаментозные средства дифференцируются по доминантному компоненту:

• преднизолону;
• метилпреднизолону;
• бетаметазону;
• дексаметазону и пр.

Существует клиническое различие гормональных препаратов по длительности воздействия, которая установлена с помощью научных исследований. Глюкокортикоиды делят на средства:

• короткого воздействия;
• средней продолжительности;
• длительного (пролонгированного) действия.

К средствам короткого воздействия относится , представляющий собой синтетический аналог гормона. За счет относительной неизменяемости своего состава, он практически не влияет на водно-солевой обменный баланс, и не нарушает клеточного метаболизма.

Бетаметазон и дексаметазон, с измененной формулой строения, способны оказывать длительное действие, в то время как преднизолон и метилпреднизолон относятся к лекарствам средней продолжительности влияния.

В медицине есть еще одно подразделение глюкокортикоидов, которое различает их по использованию основного вещества, и подразумевает выделение:

• эндогенных (природных) соединений;
• синтетических аналогов (нефтесодержащих);
• синтетических аналогов (фторсодержащих).

Ни одна из существующих градаций, в силу широкого применения различных форм ГК, не включает полной характеристики гормонального препарата, и используется в профессиональной терминологии определенных квалификационных научных кругов.

Гормональные препараты внутреннего воздействия

Препараты внутреннего действия делятся также на:

• интраназальные (применяемые через нос);
• парентеральные;
• пероральные (проглатываемые при приеме);
• ингаляционные.

Такое разделение препаратов предусматривает четкую градацию заболеваний, при назначении формы препарата. Интраназальные обычно используются для лечения:

• аллергического ринита;
• идиопатического воспаления слизистой носа;
• при полипах в носу.

Парентеральные применимы при заболеваниях коры надпочечников, некоторых болезнях щитовидной железы, и других сложных патологиях.

Ингаляционные препараты отличаются специфичностью воздействия, и прописываются при сложных дисфункциях органов дыхания. Бронхиальная астма, ХОБЛ, аллергический ринит лечатся этими средствами, в качестве базисной терапии. Из наиболее широко распространенных ингаляционных препаратов можно отметить:

• триамцинолона ацетонид;
• беклометазона дипропионат;
• мометазона фуроат;
• будесонид;
• флутиказона пропионат.

Случаи серьезных патологий органов дыхания заставили предпринять клинические исследования новых ингаляционных препаратов, для лечения бронхиальной астмы, во время беременности. Они показали, что лечение парами препарата по месту патологии не только не увеличило заболеваемость детей эндокринными заболеваниями, но и дало возможность отметить их появление у детей, которые родились у матерей, страдавших астмой, и не использовавших ингаляторы, для облегчения своего состояния.

Возникновение интраназальной, и ингаляционной формы выпуска препаратов, избавило больных от некоторых рисков, распространенных при использовании парентеральных медикаментозных средств с использованием ГК.

С развитием фармакотерапевтических форм, и новых синтетических аналогов, становятся менее опасным использование глюкокортикоидных гормонов, которые применяется без воздействия на внутренние органы и системы обмена.

Фармакодинамика и механизм воздействия

Естественная связь гормонов, выработанных надпочечниками, координируется гипофизом и гипоталамусом, и осуществляется при помощи комплементарного соответствия определенного кода гормона рецептору клетки. Поиск соответствия между связующими компонентами может осуществляться и внутри клеточной мембраны, и снаружи, если гормон не может диффундировать внутрь клетки. ГК связываются со специальными глюкокортикоидными рецепторами внутри клеточной мембраны, чем обусловливается возникновение РНК и сопутствующий синтез регуляторных белков.

Существует цитостатический механизм, способный приостанавливать воздействие гормонов, и ферментативные и химические вещества, которые ускоряют процесс взаимодействия.

Основные эффекты, достигаемые применением кортикостероидов в организме человека можно назвать следующие:

• нарушение синтеза медиаторов воспаления ( и лейкотриенов), посредством блокирования и угнетения фермента фосфолипазы;
• в разной дозировке оказание иммуносупрессивного и иммуностимулирующего воздействия, торможение продукции антител, выработка лимфокинов и цитокинов;
• препятствие выводу , стабилизация мембраны тучных клеток;
• влияние на обмен белка, углеводов, кальция, жиров, водно-электролитный обмен;
• усиление чувствительности стенок сосудов, и сердечной мышцы к и ;
• стимуляция образование эритроцитов и тромбоцитов;
• угнетение выработки лейкоцитов, базофилов и эозинофилов;
• воздействие на другие гормоны, в том числе, половые, лютеинизирующий, гормоны щитовидной железы.

При приеме внутрь всасываются быстро, в тонкой кишке, предельной концентрации достигают менее чем через час. Введение парентерально вариабельно, и предусматривается особенностями препарата. Выводятся через почки, в крови связываются с белками, частично деструктурируются печенью. Способ введения зависит от характера препарата, и особенностей заболевания. При лечении опорно-двигательного аппарата, применяются и внутрисуставные инъекции.

Список гормональных препаратов

Список препаратов группы глюкокортикоидных гормонов довольно обширен, но в клинической практике наиболее употребительными считаются:

• Преднизолон;
• Триамцинолон;
• Дексаметазон;
• Бетаметазон.

Аналоги препаратов, под коммерческими названиями, или определенные разновидности с видоизмененной формой, считаются менее употребительными, и требуют изучения инструкции к применению, с четким описанием противопоказаний и показаний, строением химической формулы, и особенностями назначения.

Относятся к списку Б, требуют определенных условий хранения. Перед самостоятельным применением подобных препаратов следует посоветоваться с врачом, особое внимание уделить возможности, или противопоказанности лекарственного средства, в его употреблении для новорожденных, детей, беременных женщин.

Все препараты группы глюкокортикоидных гормонов описаны в Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ), которая носит иерархическую структуру и облегчает поиск нужного медикамента. Любое лекарство этой группы проходит непременную клиническую апробацию, и описывается специалистами.

Показания к применению

На сегодняшний день достаточно хорошо изучены не только побочные и лечебные эффекты, но и взаимодействие ГК со многими лекарствами, необходимые дозировки, разработаны схемы комплексной терапии. Это сделало возможным применение лекарственных препаратов во многих отраслях медицины, в качестве базисных и вспомогательных препаратов.

Патологические состояния, в которых находят несомненную пользу ГК, составят неимоверно длинный список хронических, системных и острых патологий. В ревматологии их применяют для лечения:

• системной красной волчанки;
• анкилозирующего спондилита;
• системной склеродермии;
• ревматической полимиалгии.

Глюкокортикоиды используют при лечении васкулитов и пиелонефритов, в эндокринологии ими лечат:

• недостаточность коры надпочечников;
• тиреотоксикоз и дефицит .

В гастроэнтерологии:

• неспецифический язвенный колит;
• тяжелые формы гепатитов;
• болезнь Крона в острой стадии.

Но этим сфера применения гормоносодержащих препаратов не ограничивается. Кардиология использует при:

• некоторых видах перикардита;
• поствирусного и неспецифического лейкоцитарного миокардита.

В пульмонологи:

• при бронхиальной астме;
• эозинофильной пневмонии;
• альвеолитах и бронхиолитах;
• саркоидозе легких.

В гематологии гормональными препаратами лечат тромбоцитопении и анемии.

ГК – незаменимые препараты выбора при острых состояниях, и в трансплантологии. Несмотря на противопоказания и побочные эффекты, глюкокортикоиды относятся к числу широко употребляемых, а подчас и незаменимых средств, при тяжелых поражениях и острых состояниях. В лечении заболеваний позвоночника используются для терапии:

• остеохондроза;
• снятия болевого синдрома;
• неинфекционных артритах;
• болезни Бехтерева;
• повреждениях позвоночника и его оболочек.

Создание синтетических препаратов, ускорило и увеличило степень воздействия этой группы лекарственных средств, чем еще больше расширила сферу их деятельности.

Противопоказания к применению гормональных препаратов

Существуют определенные противопоказания к назначению препаратов в специфической форме. Запрещены внутрисуставные инъекции гормонов при:

• заболеваниях, влияющих на свертываемость крови;
• тяжелом остеопорозе;
• значительном инфекционном процессе системного, или локального характера.

Препятствием к проведению подобной инъекции может стать суставный перелом, или выраженная деструкция сочленения. Условно не рекомендованы ГК (это называют относительными противопоказаниями), при:

• сахарном диабете;
• язве желудка и двенадцатиперстной кишки;
• артериальной гипертензии;
• сердечной недостаточности;
• психических расстройствах;
• эпилепсии.

Применяемость глюкокортикоидов при тяжелых, угрожающих состояниях, в качестве эффективного метода воздействия, привела к тому, что, чаще всего, относительные противопоказания в критических ситуациях не рассматриваются. Однако, назначение гормоносодержащих препаратов в ситуациях менее выраженной экстренности, заставляет врача учитывать некоторые общие параметры физического и патологического состояния человека.

• туберкулезе;
• сифилисе;
• вирусных поражениях глаз и глаукоме;
• герпесе и системных микозах.

Любое применение препаратов с содержанием гормонов надпочечников, или их синтетических аналогов, должно производиться только по врачебной рекомендации, и под строгим медицинским контролем.

Побочные эффекты применения гормональных препаратов

Один из первооткрывателей терапевтических эффектов гормонов глюкокортикостероидов, сказал, что они должны применяться лишь в том случае, если ожидаемый исцеляющий результат превысит степень негативного воздействия.

Появление синтетических аналогов, действующих в разы быстрее, несколько снизило побочные эффекты от применения глюкокортикоидов, но не исключило возможность их развития при длительном использовании. С целью предотвращения выраженных негативных последствий употребления ГК, проводится профилактическое назначение необходимых препаратов.

В качестве проявлений побочного воздействия препаратов с аналогами, или натуральными гормонами коры надпочечников, может возникнуть:

• нарушение липидного объема и значительное увеличение массы тела;
• возрастает восприимчивость к инфекциям и отмечается их пролонгированное протекание;
• развивается панкреатит;
• нарушения линейного роста, и полового созревания у детей;
• стероидный диабет и стероидные язвы пищеварительной системы;
• остеопороз, и компрессионные переломы, на фоне лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Психоэмоциональное состояние, особенно у женщин, значительно ухудшается, появляется агрессивность, возбудимость и сонливость одновременно, выраженные перепады настроения. Нарушения гормонального фона, вызванные значительными дозами лекарств, могут привести к бесплодию, утрате либидо, нарушениям сна. Некоторые побочные эффекты хорошо известны современной медицине, но их появление на сегодняшний день невозможно ни предупредить, ни скорректировать.

Так, при внутрисуставных инъекциях препаратов, может произойти повреждение нервных стволов, кальцинация сустава, или его атрофия, разрушение (стероидная артропатия), разрыв сухожилий. Это непременно приводит к инвалидизации, и ограничению подвижности, но зато спасает жизнь. Этим и обусловлено осторожное применение гормоносодержащих препаратов, и замена их в случаях средней тяжести, на нестероидные противовоспалительные средства, которые тоже обладают побочными эффектами, но менее выраженными.

Особенности терапевтического использования гормонов и меры предосторожности

Глюкокортикостероиды, в силу их широкого применения, используются в различных отраслях медицины, для лечения вариабельного спектра заболеваний. Практически для всех известных состояний разработаны терапевтические схемы и протокол, в состояниях разной тяжести.

Длительность действия лекарственного средства, степень его рекомендованности, продолжительность лечебного курса, кратковременность, или пролонгированность, и даже определенная дозировка – все находится в компетенции врача, который знает, как обращаться со специфическим медикаментом.

Именно поэтому столько говорится о недопустимости самоназначения синтетических гормональных препаратов, о сугубой осторожности их применения, осторожном и вдумчивом обращении с лекарственными средствами этой группы. Любое, самое целебное средство, при неквалифицированном назначении, и неоправданном приеме, способно принести значительный вред человеческому организму. Поэтому производить лечение должен только врач, знакомый со всеми тонкостями воздействия определенного препарата.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Общие сведения

Всего же на сегодняшний день изучено пять гормонов этой группы (представлены по степени воздействия на процессы в организме по убывающей ):

• Гидрокортизон
• Кортизон
• Кортикостерон
• 11-дезоксикортизол
• 11-дегидрокортикостерон.

Классификация препаратов

• природные (гидрокортизон и кортизон ),
• синтетические.

• галоидсодержащие (беклометазон, дексаметазон, флутиказон ),
• не галоидсодержащие (преднизолон, будесонид, клобетазол ).

По длительности воздействия все препараты можно разделить на:

• короткого действия (кортизон, гидрокортизон ),
• действия средней продолжительности (преднизолон , метилпреднизолон ),
• продолжительного действия (дексаметазон , бетаметазон, триамцинолон ).

Действие

Гормоны влияют на следующие процессы, протекающие в организме:

• Обмен углеводов. Ухудшается переработка сахара в организме, иногда прием препаратов вызывает сахарный диабет .
• Обмен протеинов . Подавляется выработка белка в костях, мускулах и коже. Поэтому пациент, принимающий данные препараты, худеет, у него наблюдаются растяжки на коже , кровоизлияния, плохо рубцуются порезы и царапины, мускулы атрофируются. Часто развивается остеопороз .
• Обмен липидов . Происходит увеличение количества подкожной жировой клетчатки в области лица, шеи, груди и уменьшение объема в области рук и ног.
• Обмен кальция. Гормоны этого класса подавляют усвоение кальция кишечником и ускоряют вымывание его из костей. Поэтому существует вероятность развития нехватки кальция.
• Работа сердца и сосудов. Под действием этих гормонов ухудшается проницаемость мелких кровяных сосудов. Гормоны тонизируют сосуды и сократительную способность сердечной мышцы.
• Воспалительный процесс. Любые воспалительные проявления подавляются, так как глюкокортикоиды уменьшают проницаемость клеточных оболочек для определенных веществ, участвующих в воспалительном процессе. Кроме этого, укрепляются стенки сосудов, что тормозит движение иммунных клеток в очаге.
• Регуляция иммунитета . Данные гормоны подавляют местную иммунную реакцию, поэтому их используют при трансплантации тканей. Они подавляют активность определенных иммунных телец (лимфоцитов и «противовоспалительных» цитокинов ), участвующих в развитии таких заболеваний, например, как менингит и ревматизм .
• Образование крови. Под действием этих гормонов одновременно уменьшается выработка лимфоцитов, эозинофилов , моноцитов и усиливается выработка эритроцитов и тромбоцитов . Даже единственный прием препарата на сутки меняет картину крови. Если же лечение было длительным, на восстановление нормальной картины уходит от 7 до 30 дней.
• Работа желез внутренней секреции. Подавляется связь между гипоталамусом , гипофизом и надпочечниками. Заметно это нарушение становится при долгих курсах приема препаратов. Также уменьшается производство половых гормонов, что влечет за собой развитие остеопороза.

Показания

• Надпочечниковая недостаточность любого происхождения,
• Шоковая терапия,
• Ревматизм,
• Острый лимфобластный и миелобластный лейкоз ,
• Инфекционный мононуклеоз ,
• Астматический статус,
• Аллергия , осложненная коллагенозами, дерматозами, астмой ,
• Воспаления разной локализации,
• Гемолитическая анемия ,
• Острый панкреатит ,
• Вирусный гепатит ,
• Пересадка органов и тканей,
• Аутоиммунные заболевания.

Противопоказания

• Грибковые заболевания,
• Вирусные инфекции ,
• Индивидуальная непереносимость.

• Остеопороз в тяжелой степени,
• Сахарный диабет,
• Сердечная недостаточность в высокой степени,
• Гипертензия в высокой степени,
• Язва желудка или кишечника,
• Нарушения психики.

Подробнее об основных препаратах

Преднизолон
Достаточно часто назначаемый препарат. Производится в виде таблеток, жидкости и суспензии для инъекций, порошка в ампулах.

Метилпреднизолон
Более сильный, чем преднизолон, меньше провоцирует побочных эффектов, дороже. Показан для пациентов, страдающих ожирением , язвой желудка, психическими болезнями. Выпускается в виде таблеток, суспензии, сухой субстанции во флаконах.

Дексаметазон
Это один из самых сильных препаратов данной группы. Так как у препарата много побочных эффектов, его не используют длительными курсами. Назначают, в том числе, для облегчения состояния пациента при химиотерапии , а также для предупреждения нарушения дыхания у недоношенных детей. Выпускается в виде таблеток и жидкости для инъекций в ампулах.

Бетаметазон
По мощности напоминает дексаметазон, имеет меньше побочных эффектов. Чаще всего применяется в виде жидкости для инъекций, в том числе, внутрисуставных и периартикулярных. Длительность действия таких инъекций может достигать месяца благодаря особому химическому составу препарата.
Производится в виде таблеток, жидкости в ампулах, суспензии.

Препараты в виде ингаляций

Противопоказания:

• острый бронхоспазм,
• непереносимость,
• астматический статус,
• бактериальный бронхит .

Будесонид – основная терапия бронхиальной астмы, хроническая обструктивная болезнь легких .
Противопоказания: индивидуальная непереносимость. Жидкость для ингаляций запрещено использовать в лечении детей до 16 лет, суспензию запрещено использовать в лечении детей до 3-месячного возраста, порошок – для детей до 6 лет.

беременность , кормление грудью , грибковые, вирусные и бактериальные заболевания дыхательной системы, туберкулез.

Препарат может спровоцировать приступ кашля , иссушение слизистой рта, мигренеподобную боль, стоматит , тошноту , гиперактивность.
Не следует допускать попадания препарата в глаза.

Флутиказон – препарат назначается при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких в качестве основного лечебного средства.
Противопоказания:

• бронхит неастматического характера,
• непереносимость,
• бронхоспазм в острой форме,
• астматический статус.

• остеопороз,
• общие инфекции,
• кормление грудью,
• беременность.

Препараты для системного использования

Мази, кремы, лосьоны

Показания:

• контактный дерматит ,
• себорейный дерматит,
• красный плоский лишай ,
• эритродермия,
• красная дискоидная волчанка .

Как правильно выбрать лекарственную форму препарата?
Мази начинают действовать более медленно, консистенция их жирная. Их назначают при сухой коже, склонной к шелушению, при мокнущих процессах.

Кремы могут спровоцировать раздражение или сухость, если на коже есть ранки. Их назначают при интертригинозных явлениях. Эта форма не оставляет жирные пятна и быстро впитывается.

Лосьоны показаны при мокнущих явлениях, очень удобны для обработки волосистых частей головы.

Все глюкокортикостероиды, используемые в дерматологии, разделяются на четыре группы по мощности воздействия:

• Очень мощные: хальцинонид, клобетазола пропионат.
• Мощные: будесонид, дексаметазон, флуметазон, триамицинолон.
• Средней силы: преднизолон.
• Слабые: гидрокортизон.

Побочные эффекты

При использовании стероидных гормональных препаратов вероятно развитие следующих побочных эффектов:

• Со стороны аппарата движения: остеопороз, компрессионные

А также группа синтетических препаратов с большим потенциалом в терапии носят данное название. В обиходе их определяют как стероиды. Возможность местного применения этих гормонов значительно уменьшила риск возникновения общих побочных эффектов. Синтетические глюкокортикостероиды тормозят развитие воспалительного процесса в организме.

Виды глюкокортикостероидов

Глюкокортикоиды, такие как кортизол, кортизон и кортикостерон, - природные коры надпочечников. Основная их выработка осуществляется в соответствии с суточным ритмом. Большее количество выделяется при повышенной потребности организма в этих гормонах. Они возникают из прогестерона в пучковом и сетчатом слое коры надпочечников. В крови транспортируются через транскортин. Глюкокортикоиды действуют через внутриклеточные рецепторы. Они влияют на метаболизм углеводов, белков и жиров. Эти гормоны тормозят также воспалительные процессы, поэтому называются противовоспалительными стероидами. Они необходимы для преодоления тяжелых стрессовых ситуаций в организме человека.

Синтетические виды гормонов

Синтетические глюкокортикостероиды - что это такое? В качестве лечебных средств используются глюкокортикостероиды (кортикостероиды) синтетические, называемые в просторечии также просто стероидами. Они имеют большую силу противовоспалительного действия, чем природные соединения.

В фармакологической терапии - в основном в качестве реже - как противоаллергическое или иммуносупрессивное лекарство используются глюкокортикостероиды. Применение их в терапии широко распространено при недостаточности коры надпочечников. Их основное действие заключается в торможении воспалительных реакций, т. е. в блокировании фосфолипазы А 2 , что приводит к снижению выработки

Как правило, в гормональной терапии применяются стандартные дозы препарата, что не вызывает появления серьезных побочных эффектов. Лучше всего принимать эти лекарства в одной дозировке и в соответствии с физиологическим ритмом секреции кортизола в организме, то есть в первой половине дня. Терапия глюкокортикостероидами включает в себя постепенное уменьшение дозы вводимых гормонов на последнем этапе лечения (для избегания атрофии коры надпочечников).

Стероиды могут применяться перорально, а в острых состояниях (при наличии угрозы жизни) - в виде инъекций или инфузий внутривенно. Использование их должно быть под контролем, т. е. применяться только тогда, когда есть четко определенные к этому показания, с учетом возможных побочных эффектов. Дозы должны быть подобраны индивидуально для каждого пациента, их следует изменять в зависимости от тяжести развития заболевания.

Глюкокортикостероиды, применяемые в дерматологии

Гормоны коры надпочечников обладают противовоспалительным, иммуносупрессивным и противозудным действием. Они широко применяются в дерматологии при кожных заболеваниях. Топические глюкокортикостероиды - средства, относящиеся к наиболее часто используемым препаратам для лечения дерматологических болезней. Они могут быть использованы, в частности, в лечении:

• экземы;
• дерматита;
• эритемы.

Мазь с глюкокортикостероидами используется в лечении псориаза. Также для снятия симптомов воспаления и зуда кожи применяются гели, крема, лосьоны. Жидкости с содержанием стероидных гормонов рекомендуются для применения на волосистой части кожи головы. Как при непрерывном лечении, так и в редких случаях использования стероидных средств, предпочтительным является применение более слабых препаратов (для предупреждения побочных эффектов).

Стероиды в лечении дыхательной системы

Гормональные средства из всех применяемых препаратов для лечения воспаления бронхов имеют наиболее сильное действие. После их введения происходит снижение отека слизистой оболочки и секреции слизи, восстанавливается нормальный эпителий бронхов. Введение стероидов в организм подавляет позднюю фазу аллергии, а также повышенную реакцию бронхов. Различают:

1. Глюкокортикостероиды в виде ингаляционных анестетиков. Они являются наиболее предпочтительной формой лекарств для применения в лечении всех форм бронхиальной астмы.
2. Глюкокортикостероиды, применяемые в виде системных вливаний в кровь. Этот вид используется только при тяжелых формах бронхиальной астмы, когда другие лечебные методы не дают результатов.
3. Стероиды для орального применения, также могут быть использованы для кратковременного лечения в периоды обострений заболевания.

Стероиды в лечении ревматоидных болезней

К средствам, используемым в борьбе с ревматизмом, относятся глюкокортикостероиды. Что это такое, и какие препараты используются для лечения ревматизма, рассмотрим более подробно. Ревматоидная болезнь имеет ограничения в процессе лечения. Стероидные лекарства могут применяться только в течение короткого промежутка времени. Однако они довольно часто используются в борьбе с проявлениями лихорадки (во время активизации болезни). Препараты этой группы используются также в лечении воспаления суставов позвоночника. Глюкокортикостероиды с наиболее частым применением в лечении ревматоидных заболеваний:

Глюкокортикоиды и их значение при гематологических заболеваниях

Глюкокортикостероиды (кортизон, преднизон, преднизолон, дексаметазон) относятся к группе наиболее часто используемых иммуносупрессивных препаратов при заболеваниях кроветворной системы. В ее патогенезе возможны воспалительные реакции и аутоиммунные явления. Преднизолон, а в тяжелых случаях - метилпреднизон, применяется внутривенно в терапии анемии, связанной с тромбоцитопенией. Стероиды можно применять при склонности к кровотечениям, так как они приводят к увеличению количества тромбоцитов.

Стероидные препараты при недостаточности коры надпочечников

В случае заболевания используются синтетические глюкокортикостероиды. Что это такое, какие симптомы проявляются при болезни? Она прежде всего связана со снижением выработки кортикоидных гормонов Кортикостероиды используются в лечении острой или хронической недостаточности надпочечников. Из применяемых препаратов - кортизол (или гидрокортизол).

Глюкокортикостероиды при аллергических реакциях

В терапии аллергических проявлений также применяются глюкокортикостероиды. Такое лечение может проводиться при умеренных симптомах сезонного аллергического ринита, конъюнктивита, а также при крапивнице или воспалительных реакциях, связанных с укусами насекомых. Для предотвращения рецидива анафилактических реакций используются, как правило, гидрокортизон (200 мг внутривенно) или преднизолон (20 мг внутривенно). А из самых популярных лекарств, принимаемых при насморке, вызванном аллергией, являются: флунисолид и флутиказон, которые способствуют более быстрому снятию заложенности носа.

Побочные эффекты от применения стероидов

Различные реакции возникают из-за действия на нервную систему и обмен веществ в организме, когда принимаются гормоны коры надпочечников. Риск возникновения побочных действий повышается, когда препараты этой группы применяются длительно или в больших дозах. Их тип, частота и тяжесть зависят в наибольшей степени от вида препарата.

Из побочных эффектов от применения кортикостероидов можно выделить:

• повышение содержания глюкозы в крови (стероиды могут ослаблять действие инсулина);
• повышение риска развития диабета;
• повышение риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• остеопороз и замедление роста детей;
• синдром Кушинга;
• психические расстройства (бессонница, изменения настроения, маниакально-депрессивные состояния, шизофрения);
• припадки у больных эпилепсией;
• недостаточность надпочечников;
• гипертония.

Также применение глюкокортикоидных препаратов в больших дозах содействует развитию кандидоза полости рта и носовых пазух, сухости во рту, охриплости, кашлю, кровотечению слизистых оболочек.

Эффекты глюкортикоидов наблюдаются практически во всех органах и системах человека.

Эффекты глюкортикоидов на метаболизм белков, жиров и углеводов

Глюкокортикоиды увеличивают концентрацию глюкозы посредством свое­го действия на гликоген, белковый и жировой обмен. Кортизол стимулирует образо­вание гликогена в печени, стимулируя гликогенсинтазу и угнетая мобилизирующий гликогенфермент - гликогенфосфорилазу. Выход глюкозы из печени увеличи­вается посредством активации ключевых ферментов, участвующих в глюконеогенезе, в особенности глюкозо-6-фосфатазы и фосфоенолпируваткиназы (ФЕПК). В периферических тканях (мышечная, жировая) кортизол угнетает поглощение и утилизацию глюкозы. В жировой ткани он активирует липолиз, высвобождая свободные жирные кислоты в циркулицующий кровоток. Под дей­ствием кортизола увеличивается концентрация общего циркулирующего холестерола и триглицеридов, но содержание холестерола ЛПВП снижается. Эффекты глюкокортикоидов также модифицируют действие других гормонов, включая катехоламины и глюкагон. В результате развивается инулинорезистентность и на фоне расхода белков и катабо­лизма жиров увеличивается концентрация глюкозы.

Глюкокортикоиды стимулируют дифференцировку адипоцитов, способствуя адипогенезу посредством активации транскрипции ключевых генов дифференцировки, включая липопротеин липазы, глицсрол-3-фосфэтдегидрогеназы и лептина. Долгосрочные эффекты глюкокортикоидов на жировую ткань более слож­ные (по крайней мере у людей с центральным и висцеральным ожирением). Они обусловливают развитие патогномоничного симптома при болезни Кушинга. Развитие преимущественно висцерального ожирения может быть связано с относи­тельно высокой интенсивностью экспрессии гормонов в большом сальнике по сравнению с подкожной жировой клетчаткой.

Эффекты глюкортикоидов на кожу, мышечную и соединительную ткань

Глюкокортикоиды вызывают катаболические изменения в мышцах и соединитель­ной ткани, а также индуцируют инсулинорезистентность, В коже и соединительной ткани глюкокортикоиды замедляют деление клеток эпидермиса и угнетают синтез ДНК, подавляют синтез коллагена. Глюкокортикоиды вызывают атрофию мышц (но не некроз) в основном за счет мышечных волокон 2 типа («фазных»), под их влиянием замедляется синтез мышечных белков.

Эффекты глюкортикоидов на кости и обмен кальция

Эффекты глюкокортикоидов подавляют активность остеобластов, что считают причи­ной остеопении и остеопороза, сопутствующих избытку глюкокортикоидов. 1% западной популяции проходят длительное лечение этими препаратами. Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз становится серьезной проблемой здра­воохранения, поражая 50% пациентов, получающих эти гормоны дольше года. Однако наиболее страшным для осложнением остается остеонекроз (аваскулярный некроз), характеризующийся быстрым локальным ухудшением «качества» костной ткани. В первую очередь поражается головка бедренной кости, что приводит к возникновению болевого синдрома и переломам, часто требующим протезирования. Остеонекроз может развиваться у пациентов любого возраста, даже при относительно невысокой концентрации глюкокортикоидов (например, на фоне заместительного кортикостероидного лечения при недостаточности надпочечников). Недавно полученные данные подтверждают роль апоптоза остеоцитов в патогенез глюко- кортикоидиндуцированного остеонекроза. Отсутствие данных о прекращении кровоснабжения в патологических очагах заказывает на то, что термин «остеонекроз» предпочтительнее, чем «аваскулярный некроз».

Избыток глюкокортикоидов также приводит к отрицательному балансу кальция, угнетая его абсорбцию в кишечнике и увеличивая экскрецию почками. Вследствие этого обычно усиливается секреция паратгормона. У детей эти гормоны замед­ляют рост, а также увеличивают индекс массы тела, что, по мнению многих специали­стов, компенсирует уменьшение минеральной плотности костной ткани.

Эффекты глюкортикоидов на солевой и водный гомеостаз, регуляция артериального давления

Глюкокортикоиды повышают артериальное давление с помощью различных механизмов, включая действие на почки и сосуды. Они увеличивают чув­ствительность гладкомышечной ткани сосудов к вазоконстрикторам (например, катехоламинам и ангиотензину 2), одновременно ограничивая вазодилатацию, опосредованную продукцией эндотелием оксида азота. Они усиливают синтез ангиотензиногена. В почках кортизол может действовать на дистальный отдел нефрона, вызывая задержку натрия и потерю калия с мочой. Глюкокортикоиды увеличивают скорость клубочковой фильтрации, транспорт натрия в эпителии проксимальной части почечных канальцев и выведение несвязанной воды. Последний эффект прямо противоположен действию вазопрессина, что объясняет развитие гиперволемической (дилюционной) гипонатриемии у пациентов с недостаточностью глюко­кортикоидов.

Противовоспалительное действие и иммунная система

Глюкокортикоиды подавляют иммунные реакции. Для максимально возможного усиления именно этого эффекта создан целый ряд высокоактивных фармакологи­ческих форм этих гормонов и их синтетических аналогов для лечения аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Иммунные реакции блокируются на многих уровнях. Эти гормоны резко снижают количество лейкоцитов в периферической крови (в большей степени Т-лимфоцитов, чем В-лимфоцитов), способствуя перемещению внутрисосудистого пула лимфоцитов в селезенку, лим­фатические узлы и костный мозг. После назначения таких препаратов количе­ство нейтрофилов, напротив, увеличивается, а эозинофилов - быстро снижается (эффект, который исторически используют для биологической оценки эффектив­ности глюкокортикоидов).

Глюкокортикоиды непосредственно действуют на Т- и В-лимфоциты, угнетая синтез иммуноглобулинов и стимулируя апоптоз лимфоцитов. Угнетение продукции цитокинов лимфоцитами опосредовано инактивацией NF-кВ (он играет ключевую роль в экспрессии цитокинов). Они могут связывать NF-кВ, предотвра­щая транслокацию активного фактора транскрипции в ядро.

Дополнительные противовоспалительные эффекты включают угнетение дифференцировки моноцитов в макрофаги, подавление фагоцитоза макрофагами и цитотоксической активности эффекторных лимфоцитов. Глюкокортикоиды уменьшают выраженность местного воспалительного ответа путем предотвращения высвобож­дения гистамина и активаторов плазминогена. На фоне стимуляции липокортинов, снижающих активность фосфолипазы А, нарушаемся синтез простагландинов.

Эффекты глюкортикоидов на центральную нервную систему и настроение

Клинические наблюдения показывают, что головной мозг - один из наиболее важных органов-мишеней для этих гормоном. У пациентов с избытком или недо­статочностью глюкокортикоидов могут развиться депрессия, эйфория, психоз, апатия и заторможенность.

Минерало- и глюкокортикоидные гормоны экспрессируются в различных областях головного мозга грызунов, включая гиппокамп, гипоталамус, мозжечок и кору. Глюкокортикоиды вызывают гибель нейронов, особенно в гиппокампе, что обу­словливает высокий интерес к изучению влияния глюкокортикоидных веществ на когнитивные функции, память и развитие нейродегенеративных заболеваний (например, болезни Альцгеймера).

Глюкокортикоидные гормоны увеличивают внутриглазное давление, усиливая продукцию внутриглазной жидкости и уплотняя матрикс в трабекулярной сети, что ухудшает жидкости. Описана генетическая предрасположенность к развитию стероидиндуцированной глаукомы, но лежащие в ее основе механизмы неизвест­ны.

Эффекты глюкортикоидов на кишечник

Длительное и необоснованное (не по экстренным показаниям) назначение препаратов глюкортикоидов увеличивает риск развития язвенной болезни желудка. Описаны случаи развития панкреатита с жировым некрозом у пациентов с избытком глюкокор­тикоидов.

Эффекты глюкортикоидов на рост и развитие

Хотя in vitro глюкокортикоидные препараты стимулируют транскрипцию гена ГР, их избыток угнетает линейный рост костей скелета. Это, вероятно, свя­зано с катаболическим действием стероидных гормонов на соединительную ткань, мышцы и кости и угнетением эффектов ИФР-1. Эксперименты на мышах, лишенных гена ГР, позволили определить роль этих гормонов в нормальном развитии плода. В частности, глюкокортикоиды стимулируют созревание легочной ткани, ускоряя синтез белков сурфактанта. Мыши, лишенные гена ГР, умирали вскоре после рождения из-за гипоксии вследствие ателектаза легких.

Глюкокортикоиды также индуцируют фермент фенилэтаноламин-М-метилтрансферазу, превращающий норадреналин в адреналин в надпочеч­никах и хромаффинной ткани. У мышей, лишенных гена ГР, не развивалось мозговое вещество надпочечников.

Эндокринные эффекты

Глюкокортикоиды угнетают тиреоидную систему, вероятно, посредством прямого действия на секрецию ТТГ. Кроме того, они ингибируют 5-дейодиназу, опосредую­щую превращение тироксина в активный трийодтиронин. Глюкокортикоидные гормоны также оказывают центральное действие, угнетая пульсовое выделение гонадотропин-рилизинг-гормона и высвобождение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона.

Клиническая фармакология глюкокортикостероидов.

К.м.н. Л.И. ДЯТЧИНА

К настоящему времени накоплен огромный; опыт применения глюкокортикостероидов (ГКС). Поразительный клинический эффект, мощное противовоспалительное действие, выраженная иммуномодулирующая активность ГКС позволяет использовать их при многих заболеваниях. Воздействие глюкокортикостероидов; на органы и системы является необходимым для нормального функционирования всего организма в целом.

РЕГУЛЯЦИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

Основным эндогенным ГКС является кортизол, который синтезируется и секретируется корой надпочечников в ответ на стимулирующее действие адренокортикотропного гормона (АКТГ). В норме секретируется около 15-30 мг кортизола ежедневно. Выделение гормона происходит импульсами - 8-10 имп/сут. Уровень секреции кортизола не остается постоянным в течение суток (максимальная концентрация в крови достигается к 7-8 ч утра, минимальная – к полуночи). При стрессах (инфекция, хирургическое вмешательство, гипогликемия) синтез и секреция ГКС возрастает приблизительно в 10 раз (до 250 мг/сутки).

Регуляция выделения ГКС контролируется гипоталамо-гипофизарным механизмом. При уменьшении концентрации свободного кортизола гипоталамус выделяет кортнкотропин – релизинг фактор, который стимулирует высвобождение адренокортикотропного гормона (кортикотропина) в передней доле гипофиза. Адренокортикотропный гормон (АКТГ), в свою очередь, обуславливает выброс ГКС из коры надпочечников.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

Действие глюкокортикостероидных гормонов на клетку проявляется путем их воздействия на генетический аппарат клетки. Первичным звеном в действии глюкокортикостероидов на клетку является их взаимодействие со специфическими рецепторами органов-мишеней.
ГКС являются веществами липидной природы (производными холестерола) и могут растворяться в мембранах клеток. Проникновение гормона в клетку возможно не только в связанном виде (с помощью белка-переносчика), но и пассивно. Рецепторы к стероидам находятся в цитоплазме клеток. Однако, их плотность в различных клетках неодинакова: от 10 до 100 стероидочувствительных рецепторов, что, возможно, обусловливает различную чувствительность тканей к ГКС. Кроме того ГКС могут иметь различную тропность к ГКР. Так эндогенный глюкокортикостероид кортизол преимущественно связывается с ГКР цитоплазматической мембраны, в то время как синтетический ГКС – дексаметазон, в большей степени, связывается с цитозольными ГКР. Количество глюкокортикостероидных рецепторов (ГКР) может существенно различаться и изменяться в процессе ГКС-терапии.
Дальнейший этап заключается в перемещении гормонорецепторного комплекса (ГРК) в ядро клетки. Проникновение ГРК в ядро возможно после перестройки их структуры (активации), приводящей к появлению у них способности связываться с компонентами ядра.
Активированный ГРК связывается в ядре с определенным участком ДНК. Комплекс ГРК – ДНК способствует увеличению синтеза РНК. Исследования последних лет показали, что воздействие глюкокортикостероидных гормонов на биосинтез матричных РНК (мРНК) является основным этапом в реализации биологических эффектов ГКС в клетках органов-мишеней.

ГКС могут оказывать как специфическое стимулирующее действие, так и ингибирующее действие на синтез различных РНК. Разнонаправленные эффекты могут проявляться в одном и том же органе и, возможно, от их соотношения зависит окончательный ответ клетки на гормональный сигнал. ГКС воздействуют также на активность РНК-полимеразы. Описана возможность взаимодействия стероидов с негистоновыми белками хроматина, что приводит к изменению их структуры. Противовоспалительный эффект стероидов опосредуется через специфические ГКР, изменение активности ГРК и синтез РНК и белков (ядерный путь).

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

1. Противовоспалительное действие ГКС проявляется в виде антиэкссудативных и антипролиферативных эффектов.
2. Иммунодепрессивное действие
3. Противоаллергическое действие
4. Влияние на обменные процессы

Антиэкссудативный эффект ГКС o6условлен (таблица №1):

• Мембраностабилизирующим действием и, как следствие этого, уменьшением проницаемости клеточных и субклеточных мембран (митохондрий и лизосом);
• Снижением проницаемости сосудистой стенки, в частности, капилляров и вазоконстрикцией в очаге воспаления. Вазоконстрикция является специфичным эффектом ГКС на сосудистое русло в очаге воспаления. В то же время воздействие их на другие сосуды может вызвать, напротив, вазодилатацию. Механизм такого действия ГКС до конца не выяснен, его связывают с подавлением высвобождения липидных медиаторов и активаторов кининовой системы, снижением активности гиалуронидазы;
• Подавлением синтеза некоторых цитокинов, принимающих участие в воспалительных реакциях, а также блокада синтеза белков-рецепторов цитокинов;
• Снижением продукции интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-б и ИЛ-8, фактора некроза опухолей – альфа (ФНО – α), гранулоцитмакрофаго- колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), посредством супрессии, транскрипции или сокращения периода полужизни информационной РНК;
• Угнетением миграции тучных клеток и эозинофилов в очаг воспаления. Известно, что глюкокортикостероиды уменьшают количество эозинофилов посредством супрессии продукции ГМ-КСФ и ИЛ-5;
• Подавлением дегрануляции тучных клеток и выброса биологически активных аминов (гистамина, серотонина, кининов и простагландинов) из тучных клеток;
• Снижением интенсивности процессов энергообразования в очаге воспаления;
• Угнетением миграции нейтрофилов в очаг воспаления, нарушением их функциональной активности (хемотаксической и фагоцитарной). ГКС вызывают периферический лейкоцитоз как после однократного назначения (на 4-6 ч), так и при длительном лечении (на 14-й день) с последующим снижением уровня лейкоцитов;
• Подавлением миграции моноцитов за счет замедления высвобождения зрелых моноцитов из костного мозга и уменьшением их функциональной активности.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

В настоящее время существует гипотеза о том, что в механизме противовоспалительного действия ГКС важным является их способность индуцировать синтез одних (липомодулин) и подавлять синтез других (коллаген) бел-ков в клетках. Медиатором противовоспалительного действия ГКС, вероятнее всего, является липомодулин (макрокортин, липокортин), синтез которого про-исходит под влиянием небольших концентраций этих гормонов в различных типах клеток. Липомодулин блокирует фосфолипазу А2 клеточных мембран и, тем самым, нарушает высвобождение фосфолипидсвязанной арахидоновой кислоты, которая затем превращается в простагландины, лейкотриены и тромбоксан. Последние принимают активное участие в процессах воспаления. Угнетение лейкотриена В4 снижает хемотаксис лейко-цитов, а лейкотриенов С4 и D4 (медленно реагирующая субстанция) уменьшает контрактильную способность гладких мышц, сосудистую проницаемость и секрецию слизи в воздухоносных путях.

Снижение продукции цитокинов, в частности ИЛ-1, обуcловленное ГКС, также подавляет активность фосфолипазы А2 и в значительной степени циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).
В настоящее время в качестве важнейшего инициатора воспалительной реакции рассматривают также монооксид азота (NO). Глюкокортикостероиды уменьшают продукцию оксида азота посредством угнетения активности фермента NO-синтетазы (NOS), что показано в эксперименте на моноцитах.
Увеличение экспрессии нейтральной эндопептидазы имеет значение в реализации противовоспалительного эффекта глюкокортикостероидов при нейрогенном воспалении. Нейтральная эндопептидаза играет роль в расщеплении тахикинина, последний высвобождается из чувствительных нервных окончаний. Эндопептидазы, как показали проведенные исследования, также ответственны за деградацию бронхоконстрикторных пептидов, таких как брадикинин, тахикинин и эндотелин-1.
Антипролиферативное действие ГКС связывают:

• с подавлением ими синтеза нуклеиновых кислот;
• нарушением дифференцировки фиброцитов из фибробластов;
• уменьшением их функциональной активности, что приводит и угнетению процессов склерозирования в очаге воспаления.

ВЛИЯНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ НА ИММУННЫЙ ОТВЕТ

Влияние глюкокортикостероидов на иммунную систему опосредовано наличием специфических глюкокортикоидных рецепторов на лимфоидных клетках. Под воздействием стероидов происходит снижение количества лимфоцитов в периферической крови. Это в большей степени связано с перераспределением лимфоцитов из крови в ткани, прежде всего, в костный мозг и селезенку. При этом ГКС вызывают апоптоз незрелых или активированных Т- и В-лимфоцитов. Существует точка зрения о том, что иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов реализуется путем контроля абсолютного количества лимфоидных клеток и их субпопуляций.
Важная роль в иммунных реакциях принадлежит цитокинам. Ключевым цитокином является ИЛ-2, который принимает участие в индукции иммунных реакций, возникающих после взаимодействия Т-клетки с антигенпрезентирующей клеткой. ГКС значительно уменьшают продукцию ИЛ-2, в результате чего происходит снижение ИЛ-2-зависимого фосфорилирования различных протеинов. Это приводит к подавлению пролиферации Т-клеток. Кроме того, глюкокортикостероиды подавляют Т- клеточную активацию посредством угнетения продукции ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6 и других цитокинов. Поскольку глюкокортикостероиды подавляют цитокины, секретируемые и другими клетками происходит снижение функции Т-хелперов, Т-супрессоров, цитотоксических Т-лимфоцитов и, в целом, иммунологических реакций. При этом Т-хелперы более чувствительны к глюкокортикостероидам, чем Т-супрессоры.
Ингибирующий эффект ГКС в отношении В-клеток выражен слабо. Умеренные и низкие дозы кортикостероидов не вызывают каких-либо существенных изменений уровня иммуноглобулинов в крови. Уменьшение содержания иммуноглобулинов достигается назначением высоких и очень высоких доз глюкокортикостероидов (пульс-терапия). Стероиды угнетают активность системы комплемента и образование фиксированных иммунных комплексов.
Выраженное действие оказывают ГКС на активность макрофагов и моноцитов. Учитывая то, что моноциты и макрофаги играют существенную роль в развитии воспалительного процесса и вовлечении в него клеток других типов, очевидно, что воздействие ГКС на их миграцию, секрецию и функциональную активность может быть определяющим и в самой воспалительной реакции.
Другие эффекты влияния ГКС связаны с угнетением фагоцитоза, высвобождением пирогенных веществ, снижением бактерицидной активности клеток, угнетением секреции коллагеназы, эластазы и активаторов плазминогена, нарушением высвобождения макрофагальных факторов, вызывающих образование слизи.
Основные иммунодепрессивные эффекты ГКС отражены в таблице № 2.

ИММУНОДЕПРЕССИВНЫЙ ЭФФЕКТ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

В иммунном воспалительном процессе, как и в развитии стрессовой реакции, значительную роль играет система гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. Многие цитокины стимулируют функциональную систему гипоталамус — гипофиз — надпочечники.

ВЛИЯНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ НА ТКАНЕВОЙ ОБМЕН

Влияние ГКС на углеводный обмен заключается в стимуляции процессов гликонеогенеза, т.е. синтеза гликогена из продуктов белкового и азотистого обмена. Одновременно нарушается скорость утилизации глюкозы тканями за счет уменьшения ее проникновения внутрь клетки. В результате у ряда больных может наблюдаться транзиторная гипергликемия и глюкозурия. Длительная гипергликемия приводит к истощению инсулярного аппарата поджелудочной железы и развитию «стероидного» сахарного диабета.
Действие ГКС на белковый обмен проявляется усилением распада белков в большинстве органов и тканей и, прежде всего, в мышечной ткани. Следствием этого является увеличение содержания свободных аминокислот и продуктов азотистого обмена в плазме крови. В дальнейшем продукты белкового и азотистого обмена используются в процессах гликонеогенеза.
Распад белков мышечной ткани вызывает исхудание, мышечные атрофии, мышечную слабость, нарушение роста хрящевой и костной ткани. Подавление синтеза белка в костном матриксе позвонков приводит к задержке формирования скелета у детей. Дистрофические процессы, протекающие в других тканях, сопровождаются развитием «стероидных» язв, миокардиодистрофий, атрофии кожи (стрии).
Усиление процессов катаболизма белков наблюдается при применении среднетерапевтических доз ГКС. Использование малых доз ГКС, напротив, стимулирует синтез альбуминов в печени из свободных аминокислот плазмы крови. Это особенно важно у больных с нарушением белково-синтетической функции печени.
Влияние ГКС на жировой обмен проявляется в виде их липолитического и одновременно липогенетического действия. Липолитическим эффект наблюдается в подкожножировой клетчатке рук и ног, липогенетическое действие проявляется преимущественным отложением жира в передней брюшной стенке, межлопаточной области, на лице и шее. Этот процесс наиболее выражен при длительном приеме ГКС, приводит к изменению внешнего вида больных и в литературе описывается как Кушингоид (лунообразное лицо, ожирение по гипофизарному типу, нарушение толерантности к глюкозе и т.д.). Действие ГКС проявляется повышением содержания холестерина и липопротеидов в сыворотке крови. ГКС ускоряют процесс превращения углеводов в жиры, что также способствует развитию ожирения.
Влияние ГКС на водно-минеральный обмен связано с одной стороны с подавлением секреции антидиуретического гормона, что сопровождается увеличением скорости клубочковой фильтрации, выделением натрия и воды из организма. В тоже время у больных с выраженной сердечной недостаточностью ГКС могут стимулировать синтез альдостерона, что приводит к задержке натрия и жидкости и нарастанию отечного синдрома. Распад белкой в тканях сопровождается увеличением калия и кальция в плазме крови. Постепенно развивающаяся гипокалигистия способствует усилению дистрофических процессов в тканях и, в первую очередь, в сердечной мышце, что может быть причиной аритмий сердца, кардиалгий и приводить к усилению выраженности сердечной недостаточности. ГКС угнетают всасывание кальция в кишечнике, усиливают его экскрецию с мочой. Вследствие этого усиливается выход кальция из костной ткани, что способствует формированию «стероидного» остеопороза. Гиперкальциурия и, одновременно, увеличение в моче содержания мочевины, мочевой кислоты приводит у ряда больных, длительно принимающих ГКС, к развитию мочекислого диатеза, обострению подагры. Дефицит кальция в костях может способствовать возникновению патологических переломов костей у детей и лиц пожилого возраста.
Действие ГКС на процессы тканевого обмена представлено в таблице #3.

ВЛИЯНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ НА ПРОЦЕССЫ ТКАНЕВОГО ОБМЕНА

Следует сказать о влиянии ГКС на функции других органов и систем, не отвечающих за формирование основного фармакологического ответа.

• Назначение ГКС приводит к повышению продукции соляной кислоты и пепсина в желудке.
• Влияние ГКС на эндокринные органы проявляется в угнетении секреции АКТГ и гонадотропина в передней доле гипофиза, снижении функции половых желез с развитием вторичной аменореи и бесплодия, подавлении секреции тиреоидных гормонов.
• ГКС в ЦНС могут повышать возбудимость корковых структур головного мозга и снижать судорожный порог. Оказывают у ряда больных эйфоризирующий эффект, а при определенных условиях вызывают развитие депрессии.
• ГКС оказывают действие на периферическую кровь (таблица №4).

ВЛИЯНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ КРОВЬ

ФАРМАКОКИНЕТИКА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

При приеме внутрь ГКС всасываются преимущественно в тонкой кишке. Всасывание происходит в проксимальном (75%) и дистальном (25%) отделах тонкой кишки.
Кора надпочечников здорового взрослого человека под влиянием кортикотропина производит ежедневно 15-60 мг кортизола и 1-4 мг кортикостерона. Более 95% кортизола плазмы образует комплексы с белками плазмы, в основном, с кортикостероидсвязывающим альфа-глобулином (транскортином). Сродство гормона к транскортину очень высокое, однако, связывающая способность транскортина невелика и при повышении концентрации кортизола в плазме свыше 20 мкг/100 мл полностью исчерпывается. При этом перенос препарата осуществляется альбуминами плазмы (от 40 до 90% ГКС в плазме крови находятся в связанном с альбуминами состоянии). В тоже время физиологически активной является только несвязанная (свободная) фракция ГКС, которая и оказывает свое фармакологическое действие на клетки-мишени. Побочные эффекты у больных, получающих кортикостероиды, определяются количеством свободной фракции ГКС. Однако корреляция между периодом полувыведения и продолжительностью физиологического действия конкретного препарата ГКС отсутствует.
ГКС классифицируются на препараты короткого, промежуточного и длительного действия в зависимости от продолжительности угнетения АКТГ после разовой дозы. В тоже время период полуэлиминации ГКС значительно короче: от 30 минут для кортизона и 60 минут для преднизолона до 300 минут для дексаметазона.
Интересно, что максимум фармакологической активности ГКС приходится на тот период времени, когда их пиковые концентрации в крови уже позади. Так по данным фармакокинетических исследований пиковая концентрация преднизолона в плазме достигается через 1 – 3 часа, продолжительность полужизни составляет 2 – 3,5 часа, а максимальный биологический эффект развивается примерно 6 часов. Это дает основание полагать, что эффекты ГКС в большей степени зависят от индукции ими ферментативной активности внутри клетки, чем от прямого действия. Период противовоспалительной активности ГКС приблизительно равен длительности подавления ими гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси – ГГН (от 4 до 8 дней).
В норме уровень кортизола начинает увеличиваться в 2 часа ночи с пиком в 8 часа утра и возвращается к базальному уровню к 12 часам дня. Симптомы РА (скованность, воспалительная активность) обычно уменьшаются через несколько часов после пробуждения на пике синтеза кортизола. До последнего времени считалось, что прием ГКС в утренние часы в меньшей степени угнетает синтез АКТГ и кортизола, чем в ночное и вечернее время. Недавно появились данные о том, что циркадное увеличение уровня ИЛ-6 также может ассоциироваться с нарастанием активности РА в утренние часы. Суточные колебания ИЛ-6 наблюдаются в норме и у больных РА. В норме пик концентрации ИЛ-6 наступает немного раньше, чем АКТГ и кортизола между 1 – 4 часами утра. Однако при РА пик ИЛ-6 запаздывает и наступает между 2 – 7 часами утра и концентрация ИЛ-6 существенно выше нормы. Поэтому назначение ГКС (5-7,5 мг) ночью (примерно в 2 часа ночи) более предпочтительно с точки зрения подавления секреции ИЛ-6 и ассоциируется с достоверно более выраженным снижением длительности утренней скованности, болей в суставах, индекса Лансбури, индекса Ричи.
У нелеченных больных с активной формой РА также отмечается ослабление базального и кортикотропин-стимулированного синтеза кортизола. Более того, примерно у 10% больных РА выявляются признаки надпочечниковой недостаточности. Очевидно, что у этих больных можно ожидать более высокую эффективность низких доз ГКС, чем у больных без дефекта оси ГГН.
Различная активность ГКС определяется также разной степенью связывания с белками плазмы. Так, большая часть природного кортизола находится в связанном состоянии, тогда как только 3% метилпреднизолона и менее 0,1% дексаметазона связывается с кортикостероидсвязывающим глобулином.
Микросомальные ферменты печени метаболизируют ГКС до неактивных соединений, которые затем экскретируются почками. Метаболиты зкскретируются с мочей в виде глюкуронидов, сульфатов и неконъюгированных соединений. Реакции конъюгации происходят, главным образом, в печени и, в меньшей степени, в почках. Метаболизм в печени усиливается при гипертиреозе и индуцируется фенобарбиталом и эфедрином.Гипотиреоз, цирроз, сопутствующее лечение эритромицином ведет к снижению печеночного клиренса ГКС. У больных с печеночно-клеточной недостаточностью и низким уровнем альбумина в сыворотке в плазме концентрация свободной фракции преднизолона увеличивается, что способствует более быстрому развитию побочных эффектов. При беременности, напротив, уменьшается доля его свободной фракции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

В зависимости от продолжительности угнетения АКТГ после разовой дозы ГКС делятся: а) на короткодействующие ГКС – угнетают активность АКТГ до 24-36 часов, б) ГКС средней продолжительности – до 48 часов и в) длительнодействующие ГКС – свыше 48 часов.
I. ЕСТЕСТВЕННЫЕ – Кортизол, Кортизон (Гидрокортизон), Кортизон ацетат – угнетают активность АКТГ до 24-36 часов.
II. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ

1. Препараты короткого действия – Преднизолон, Преднизон, Метилпреднизолон (Урбазон, Метипред) – угнетают активность АГТГ до 24-36 часов.
2. Препараты средней продолжительности действия – Триамцинолон (Полькортолон) – угнетает АКТГ до 48 часов.
3. Препараты длительного действия – Бетаметазон, дексаметазон – угнетают АКТГ свыше 48 часов.

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

Классической сферой терапевтического применения ГКС являются такие общепатологические процессы как воспаление, аллергия, склерозирование и дегенерация производных соединительной ткани.
ГКС используются как средства противовоспалительного, противоаллергического и иммунодепрессивного действия, а также в качестве заместительной терапии при недостаточности коры надпочечников.
Выделяют следующие варианты ГК-терапии:

1. Системная:
   • среднетерапевтические дозы
   • альтернирующая терапия
   • пульс-терапия
   • «мини-пульс» терапия
   • сочетанная (в первую очередь с цитотоксиками)
2. Локальная (внутрисуставное, ингаляционное, ректальное введение и др.);
3. Местная (мази, капли, аэрозоль).

Системная терапия ГКС - один из наиболее эффективных методов лечения ряда заболеваний. Применение стероидов позволяет существенно улучшить прогноз и увеличить продолжительность жизни пациентов.
В лечении ГКС условно выделяют следующие фазы:

• Индукция: применяют ГКС короткого действия (преднизолон или метилпреднизолон) в дозе, примерно соответствующей 1 мг/кг массы тела в сутки с 8-часовым интервалом.
• Консолидация: предполагает переход на однократный прием всей дозы ГКС в утренние часы.
• Снижение: темпы снижения ГКС зависят от дозы. Возможен переход на альтернирующую терапию.
• Поддерживающее лечение: применение минимально эффективной дозы препаратов.
• Профилактика осложнений ГКС-терапии: начинается с фазы индукции.

При проведении системной терапии ГКС необходимо принимать во внимание несколько общих принципов фармакотерапии, соблюдение которых позволяет повысить эффективность и безопасность лечения, а также уменьшить частоту нежелательных побочных эффектов.
Терапию ГК следует начинать только при наличии строгих показаний и как можно раньше, не пытаясь применить вначале более «мягкие» методы лечения. При этом гормональная терапия должна применяться вместе с обычной терапией, а не назначаться вместо нее. Рациональная терапия предполагает использование ГКС короткого действия в оптимальной дозе и по возможности на срок, который необходим для контролирования активности процесса.
ГКС должны назначаться только при врачебном контроле за их применением с целью раннего выявления побочных эффектов и их коррекции. Назначая гормонотерапию, не только врач, но и больной должны быть детально информированы о возможностях и осложнениях данного метода лечения.

• Эталоном среди ГКС считается преднизолон и по отношению к нему оценивается эффективность других препаратов этой группы. Среднетерапевтические дозы ГКС в расчете на преднизолон составляют 0,5-1 мг на кг массы тела.
• При назначении ГКС следует соблюдать принцип эквивалентных доз с целью получения одинакового противовоспалительного эффекта. Эквивалентные дозы - преднизолона – 5 мг: триамцинолона – 4 мг: метилпреднизолона – 4 мг: дексаметазона – 0,5 мг: бетаметазона – 0, 75 мг: гидрокортизона – 25 мг. При этом расчет всегда идет на преднизолон. При переводе больных с парентерального введения ГКС на прием внутрь необходимо уменьшить суточную дозу в 5-6 раз.
• В случаях, когда предполагается длительный прием ГКС, следует как можно быстрее перевести больных на однократный прием всей дозы в утренние часы, а затем на альтернирующий режим ГКС-терапии. Вначале лечения дневную дозу препарата, как правило, делят на 3 приема (фаза индукции), затем переходят на однократный прием препарата в утренние часы (фаза консолидации).
• Выбор начальной дозы ГКС, определение продолжительности терапии и темпов снижения дозы следует проводить не эмпирически, а с учетом стандартизированных клинико-лабораторных показателей активности процесса и характера заболевания. При назначении ГКС-терапии следует обращать внимание на следующее:
  • необходимая суточная доза должна подбираться индивидуально, начиная с минимaльных среднетерапевтических доз, обычно рекомендуемых при данном заболевании;
  • при хронически протекающих заболеваниях ГКС не следует назначать в больших дозах и длительным курсом, а при наступлении ремиссии печение ГКС следует прекратить;
  • при жизнеугрожающих состояниях следует назначать сразу большие дозы ГКС.
• В процессе гормонотерапии в периферической крови отмечается уменьшение числа эозинофилов, лимфоцитов, эритроцитов, снижение уровня гемоглобина при одновременном увеличении содержания лейкоцитов за счет нейтрофилов (до 12000). Такая гемограмма может быть ошибочно истолкована как продолжение обострения процесса. В тоже время, указанные изменения следует считать благоприятными и свидетельствующими о достаточной дозировке ГКС.
• Темпы снижения дозы ГКС. После достижения клинического эффекта следует уменьшить дозу ГКС до поддерживающей дозы. Для этого начальную дозу ГКС постепенно снижают до минимального уровня, при котором сохраняется полученный положительный эффект. Если суточная доза проводимого курса лечения находится в пределах 15-40 мг/сутки в пересчете на преднизолон, то отмена должна осуществляться по 2,5-5 мг каждые 5-7 дней до достижения физиологической дозы. При назначении ГКС в дозах 40 мг и более уменьшение дозы может проходить быстрее (5 мг и даже в ряде случаев 10 мг в неделю) до уровня 40 мг, а далее как указывалось выше. В этих случаях темпы снижения дозы ГКС определяются длительностью их применения. Чем меньше продолжительность проводимого курса лечения, тем более быстрыми темпами возможна отмена ГКС. Однако чем ниже доза ГКС, тем продолжительнее должны быть периоды между очередными снижениями дозы препарата. Такая тактика позволяет создать условия для восстановления функциональных возможностей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы уже во время отмены препарата.
• В случае рецидива заболевания терапию гормонами возобновляют. Дозу ГКС увеличивают до той, на которой у больного отмечалась стабилизация процесса. В дальнейшем отмена должна проводиться более осторожно и постепенно. Определение продолжительности терапии и темпов снижения дозы следует проводить не эмпирически, а с учетом стандартизированных клинико-лабораторных показателей активности процесса и характера заболевания. Существуют несколько лабораторных критериев для определения эффективности ГКС терапии: стабилизация СОЭ в течение 7 дней снижение уровня С – реактивного белка, фибриногена и т.д.
• Отмена глюкокортикостероидов. Проблемы, связанные с отменой глюкокортикостероидов, возникают после проведения длительного курса терапии. В этом случае более резкая отмена препаратов грозит развитием осложнений двух типов. Во-первых, это проявления надпочечниковой недостаточности, связанные с супрессией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Во-вторых, это рецидив воспалительного процесса, лежащего в основе самого заболевания.
  • Подавление функции надпочечников зависит от дозы принимаемых гормонов и, в еще большей степени, от длительности глюкокортикоидной терапии, а также от свойств используемого препарата и основного заболевания.
  • Доза преднизолона в диапазоне 10-15 мг дает полный заместительный эффект и считается физиологической. В связи с этим отмена препарата до физиологической дозы может осуществляться достаточно быстро. Дальнейшее снижение дозы ГКС должно проходить значительно более медленными темпами.
  • В процессе лечения необходимо помнить о том, что угнетение гипоталамо-гипофизо-надпочечниковой оси сохраняется у пациентов, получавших даже небольшие дозы ГКС (свыше 10 мг/сутки в течение трех и более недель) длительное время (до 1 года) после отмены препарата.
  • Быстрая отмена препарата (в течение 1-2 дней) проводится крайне редко лишь в случае острого стероидного психоза, либо при генерализации герпесвирусной инфекции.
  • В тех случаях, когда не удается полностью уйти от глюкокортикостероидной терапии следует переводить больных на поддерживаюшие дозы гормонов, индивидуальные для каждого пациента и соответствующие, как правило, заместительным дозам из расчета 5-15 мг преднизолона в сутки. Прием гормонов должен проводиться в утренние часы (с 6 до 9 часов утра) с учетом естественного биоритма их выделения.
  • Имеются данные об отсутствии существенного угнетения гипоталамус-гипофиз-надпочечниковой оси, если доза преднизолона не превышает 10 мг в сутки. На фоне лечения ГКС, возникновение побочных реакций достоверно чаше встречается у пациентов, получавших более 10 мг преднизолона в сутки. Риск развития побочных эффектов меньше при снижении обшей дозы преднизолона и приеме препарата в определенное время. При этом лечение низкими дозами ГКС может снизить потенциальный риск остеопороза за счет ингибиции синтеза ИЛ-6.
  • С целью уменьшения дозы ГКС рекомендуется их комбинировать с НПВС, средствами базисной терапии. Однако при этом увеличивается вероятность развития язвенных поражений ЖКТ. Для стимуляции выработки собственных гормонов в ряде случаев возможно назначение АКТГ (кортикотропина) на фоне постепенной отмены ГКС.
  • При использовании ГКС в качестве заместительной терапии при первичной недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона) показано назначение одновременно глюкокортикостероида и минералокортикостероида. В качестве ГКС рекомендуются кортизона ацетат или гидрокортизон в комбинации с дезоксикортикостерона ацетатом или флудрокортизоном.

При вторичной недостаточности коры надпочечников, в силу сохранившейся базисной секреции альдостерона, в большинстве случаев возможно использование одного ГКС. При адреногенитальном синдроме больные в течение всей жизни должны получать поддерживающие дозы ГКС. Гормонозависимые больные при развитии тяжелых интеркуррентных заболеваний или необходимости хирургических вмешательств должны обязательно получать заместительную терапию ГКС в дозах на 5-10 мг выше тех, которые пациенты принимают постоянно.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

1. Ревматические заболевания:
   • ревматизм 2-3 ст. активности процесса при наличии ревмокардита, особенно в сочетании с полиартритом и полисерозитами – среднетерапевтические дозы ГКС;
   • системная красная волчанка в период обострения (пульс-тера¬пия) , при хронических формах – среднетерапевтические дозы ГКС или в качестве поддерживающей терапии;
   • системный дерматомиозит в период обострения - пульс-терапия ГКС или в качестве поддерживающей терапии;
   • узелковый периартериит в период обострения – пульс-терапия ГКС или в качестве поддерживающей терапии;
   • ревматоидный артрит при сочетании с висцеритами (лихорадочный синдром, кардит, нефрит, серозит); при быстропрогрессирующих суставных формах ревматоидного артрита и высоком титре ревматоидного фактора – пульс-терапия, затем, нередко, поддерживающая терапия; неэффективности предшествующей терапии НПВС и базисной терапии - среднетерапевтические дозы ГКС, при моноартритах – внутрисуставное введение ГКС;
   • ювенильный ревматоидный артрит.

Основные показания к назначению ГКС при ревматических заболеваниях отражены в таблице №5.

1. Системные васкулиты - системная терапия ГКС.
2. Кардиты (инфекционно-аллергические миокардиты, миокардит Абрамова-Фидлера, подострый септический эндокардит – иммунологическая фаза) - системная терапия ГКС.
3. Заболевания опорно-двигательного аппарата:
   • посттравматический остеоартроз – для кратковременного применения в острый период или для внутрисуставного введения ГКС;
   • анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);
   • подострый подагрический артрит – для кратковременного применения в острый период или для внутрисуставного введения ГКС;
   • острый и подострый бурсит;
   • острый неспецифический тендосиновиит;
   • псориатический артрит.
4. Заболевания почек (хронический нефрит с нефротическим синдромом – наиболее показано назначение ГКС при мембранозном и мембранозно – пролиферативном вариантах; при люпус-нефритах) – системная терапия ГКС.
5. Заболевания желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, СПРУ) – системная терапия ГКС.
6. Заболевания печени (аутоиммунный гепатит) – системная терапия ГКС.
7. Заболевания бронхолегочной системы (обструктивный бронхит, аллергическая бронхиальная астма, саркоидоз – системная терапия и ингаляционные ГКС).
8. Гематологические заболевания: приобретенная (аутоиммунная) гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура - системная терапия ГКС.
9. Аллергические состояния. Контроль аллергических состояний при неэффективности обычных средств: сезонного или хронического аллергического ринита, полипов носа, бронхиальной астмы (включая астматическое состояние), контактного дерматита, атопического дерматита (нейродермита), повышенной чувствительности к лекарственным препаратам и сывороточной болезни (анафилактический шок, отек Квинке, синдром Лайелла, Стивена-Джонсона, лекарственные или пищевые агранулоцитозы, тромбоцитопении, гигантская крапивница).
10. Глазные заболевания: тяжелые острые и хронические аллергические реакции и воспалительные процессы в глазах и прилежащих структурах, такие как аллергический конъюнктивит, кератит, аллергическая краевая язва роговицы, герпес роговицы, ирит и иридоциклит, хориоретинит, воспаление переднего сегмента, диффузный задний увеит и хориоидит, ретробульбарный неврит, симпатическая офтальмия.
11. Заболевания кожи: экземы (хронические дерматиты), при лечении келоидов и локализованных гипертрофических инфильтрирующих воспалений (введение ГКС в местоа поражения), красный плоский лишай, псориаз, кольцевидная гранулема, простой хронический лишай (нейродермит), дискоидная красная волчанка, липоидный некробиоз диабетиков, гнездная аллопеция, псориаз, узловатая эритема и другие – местная терапия ГКС.
12. Опухолевые заболевания: паллиативное лечение лейкозов и лимфом у взрослых, острого детского лейкоза.
13. Эндокринные расстройства: первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников, острая недостаточность надпочечников, двусторонняя адренэктомия, врожденная гиперплазия надпочечников, острый тиреоидит и тиреотоксический криз, гиперкальциемия, связанная с раком.
14. Шоковые состояния: гемодинамический, травматический, эндотоксический, кардиогенный (инфаркт).
15. Отек мозга (повышенное внутричерепное давление) – ГКС необходимы в качестве вспомогательного средства для снижения интенсивности или предотвращения отека мозга, связанного с хирургической или иной травмой мозга, инсультами, первичными или метастатическими злокачественными опухолями мозга. Применение глюкокортикостероидов не следует рассматривать как замену нейрохирургического лечения.
16. Профилактика отторжения почечного аллотрансплантата. Препарат применяют в комбинации с обычно используемыми иммунодепрессантами.